空分事故案例

1、安陽鋼鐵集團公司制氧廠，河南安陽梅東路,455004" g( u( s- N/ I6 c: v2 m3 X+ N) l3 G% M! x( 2 A【摘要】一起空分開車冰堵事故的判斷與處理 6 b: q% V1 i) L+ ?1 o6 w+ r& a% _5 - ?% _' c# s8 R5 f- g  # E* ( W+ W-& m6 g5 B1 6 m( 0 s安陽鋼鐵集團公司信陽鋼鐵公司KDON15001500型制氧機系90年代初產(chǎn)品，為切換板翅式換熱器流程，上、下塔分開，主冷在下塔頂部，靠液氧泵與上塔聯(lián)接。該制氧機配置一套加溫系統(tǒng)，大

2、加溫時由兩只干燥器產(chǎn)生的干凈空氣通過羅茨風(fēng)機加壓后送人空分系統(tǒng)進行加溫，在整個大加溫過程中，兩只干燥器需相繼投入使用。8 f8 P. L; J' # Q8 L& F/ |1 j1 事故經(jīng)過# E6 b( l: L* v4 ) h  |1 a2000年6月底以來，該制氧機運行很不正常，現(xiàn)象是冷損增大，經(jīng)?？績膳_膨脹機運行來維持冷量平衡，氧產(chǎn)量大幅度下降。根據(jù)有關(guān)現(xiàn)象懷疑液空吸附器泄漏，停車檢查，發(fā)現(xiàn)兩個硅膠排放口法蘭漏，處理好后，進行大加溫，然后重新啟動。* + B( a! F, y  M啟動后運行至第二階段時，發(fā)現(xiàn)氧液化器阻力增大，有凍堵

3、的現(xiàn)象，隨即板翅式換熱器氧通道也被凍堵。于是停車后對氧液化器和板翅式換熱器進行單體加溫。吹通后，繼續(xù)開車。下塔產(chǎn)生液空，液空節(jié)流進上塔，上塔底部液面至16米時，啟動液氧泵，主冷開始工作，空氣大量進塔，下塔阻力由4kPa增至lOkPa，但上塔底部阻力一直滿表(大于25kPa)，主冷氧側(cè)壓力達007MPa，居高不下，不久上塔底部液位急劇下降，只得開大旁通閥，加大回流量，以維持液氧泵運轉(zhuǎn)。此時，主冷氧側(cè)壓力降至003kPa，下塔阻力降至4kPa，進塔空氣量減少，主冷停止工作，上塔阻力仍滿表，再過不久，上塔底部液位又漲高，主冷恢復(fù)工作，但不久主冷又停止工作，約4分鐘波動一次，這是典型的上塔液懸現(xiàn)象，因

4、處于開車階段，主冷液位低，所以對下塔工況影響較大。1 z- b# W8 H# G2 v0 H2 事故原因分析、判斷% b. R) ) j" J: 5 開車至此，感覺問題嚴(yán)重，無法運行下去。首先，板翅式換熱器中部溫度紊亂，無法調(diào)整，說明氧通道仍堵塞；其次，上塔底部塔板堵塞，嚴(yán)重液懸。對于塔板堵塞物，要么是冰、干冰，要么是硅膠粉末等雜質(zhì)。聯(lián)想氧液化器、板翅式換熱器氧通道冰堵，認(rèn)為冰堵的可能性大。原因可能有三種：1 C" B: O3 w" C& Q: q4 I(1)開車第一階段操作不當(dāng)，造成含水空氣進入精餾系統(tǒng)，然后在第二階段凍堵。/ Z7 g- R- i+ B

5、9 E" p7 N$ c9 J$ 6 I(2)干燥器硅膠失效或有效工作時間縮短，加溫氣帶水。( D6 E; a" h. Z- F% N( a! m+ h(3)板翅式換熱器氧通道內(nèi)漏(投產(chǎn)以來板翅式換熱器多次出現(xiàn)問題)，致使開車第一階段大量帶水空氣漏進氧通道，進入氧液化器與上塔。而進入開車第二階段，再被冷卻、結(jié)冰，凍堵這些地方。加溫吹通后不再凍堵，說明氧通道內(nèi)漏處在冷端，渡過水分凍結(jié)區(qū)后，漏進的空氣不再含有水分。 3 q8 L  c" 6 F( k我們分析認(rèn)為第一種可能性不大，因為這套制氧機自投產(chǎn)以來，多次開車，操作工每次都嚴(yán)格按操作規(guī)程進行，順

6、利出氧達產(chǎn)。第二、三種可能性比較大，但無法確定是哪一種。另外，這次開車，冷損仍很嚴(yán)重，說明設(shè)備仍存在著外漏點。9 c; r9 V1 u% ' o2 o3 扒塔檢查及事故原因確定2 c* t# V0 X, $ y8 p( z) j綜合上述分析我們認(rèn)為有必要扒塔進行徹底檢查，找出原因，排除故障。于是停車、排液、扒塔，清掃干凈后，進行如下檢查工作：4 R: p- S3 N" ( S+ y(1)板翅式換熱器四個氧通道檢查結(jié)果不漏。$ t% _/ r9 f  N( x0 2 c(2)氧液化器氧通道檢查，內(nèi)有大量積水，檢查結(jié)果也不漏。 3 P9 k& |6 C

7、0 H% C# r6 : K* Y3 C2 d(3)上塔底部、中部開孔檢查，塔板上干凈無雜質(zhì)。3 ; 5 d' J1 r1 I4 4 f9 s4 d(4)主冷與上塔排放閥均有水分排出。) Z  z" 2 a3 D4 1 R3 h$ I(5)板翅式換熱器冷熱端聯(lián)接管道多處裂縫。" r- C6 z* 3 i  D% h根據(jù)以上檢查結(jié)果，我們確定了這次事故的原因是空分系統(tǒng)進水。, T, q( p+ i+ G$ c進水是加溫空氣帶水造成的。進入6月份以來信陽地區(qū)高溫多雨，氣溫高達36，空氣濕度很大。根據(jù)計算，36時空氣的含水量要比30

8、時多出30。而這次大加溫仍按常規(guī)加溫13小時，實際上已超過干燥器有效工作時間，這樣大量高溫含有水分的空氣進入空分系統(tǒng)，溫度降低后，水分不斷析出積聚在塔板上、換熱器和氧液化器通道翅片上。開車進入第二階段，預(yù)冷精餾系統(tǒng)時，積聚的水分結(jié)冰，凍堵翅片通道及塔板。而冷損偏大的主要原因是板翅式換熱器冷端外漏。 7 c/ B  q! H, P% D5 / h7 Z4 問題處理; ?' b, P4 R5 - G0 u7 S事故原因確定后，我們進行了如下處理工作：2 V* l+ q% p+ f" Q# M2 B/ Y& P(1)氧液化器為叉流式，氧側(cè)封頭有大量積水排

9、出，故在封頭底部開孔加一小排水閥。! r* b8 l4 i4 7 D, s/ H, O(2)因沒有配置氬凈化系統(tǒng)，塔內(nèi)制氬設(shè)備投產(chǎn)以來一直沒有運行，這些設(shè)備增加冷損及泄漏隱患，利用這次扒塔機會，把所有與主塔聯(lián)接部分切除、斷開、封死(注意不能留有易存死水的封頭)。$ # D# & - m(3)增加冷箱密封氣(原設(shè)計有但沒安裝)，以防止珠光砂結(jié)冰增加冷損(這次扒塔發(fā)現(xiàn)主塔內(nèi)結(jié)冰嚴(yán)重)。0 |. d' O: D- F* D(4)補焊所有漏點，保證不漏。+ X% h& Z9 M' e; (5)大加溫時間改為9小時，保證加溫空氣干燥無水。/ r+ m0 p7 N$ t6

10、t(6)對易存死水的地方，開車時重點吹除。+ o- L" k3 J. u% y8 # n這樣處理后，再次開車，順利出氧，運行正常，各參數(shù)達設(shè)計值。5 p- K2 O0 B; V& M, K5 結(jié) 語/ a% D: r8 u/ b& i3 s4 _對這次事故，我們的判斷、分析比較準(zhǔn)確，處理得也比較*，僅用六天時間就恢復(fù)供氧。另外，天氣熱空氣含水量大，大加溫時干燥器負(fù)荷大，希望有同樣制氧機的單位對此予以重視，避免類似事故的發(fā)生。2005年4月14日上午10時左右, 安徽省某公司機動科組織有關(guān)人員（總調(diào)度、機動科長、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）共8人進入調(diào)壓站進行氣動調(diào)節(jié)閥更

11、換作業(yè)。作業(yè)人員首先關(guān)閉了管線兩端閥門隔斷氣源，然后松開氣動調(diào)節(jié)閥法蘭螺栓，在松螺栓過程中發(fā)現(xiàn)進氣閥門沒有關(guān)緊，仍有漏氣現(xiàn)象，又用F型扳手關(guān)閉進氣閥門。在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線和氣動調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線，并用萬用表測量。上述工作完畢，制氧工藝主管張某接到在場的調(diào)度長批準(zhǔn)令，到防爆墻后邊，開啟氣動調(diào)壓閥約23s后,就聽到一聲沉悶巨響,從防爆墻另一側(cè)的前后噴出大火。 張某想轉(zhuǎn)身關(guān)閥,受大火所阻,即快速跑向制氧車間,邊叫人滅火,邊關(guān)停氧壓機以切斷事故現(xiàn)場的氧氣,阻止火勢擴大。后張某又想起氧氣來源于氧氣罐,便爬上球罐關(guān)閥,這才切斷了事故

12、現(xiàn)場氧氣源。至此，火勢終于被控制住。    ( p( U, 0 H& d% U- s事后，通過爆炸現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，調(diào)壓站內(nèi)的氧氣管道被完全燒毀, 旁路管道的上內(nèi)部沒有燃燒痕跡，證明管道被炸開。事故現(xiàn)場作業(yè)人員共有8人，其中7人死亡（人當(dāng)場死亡，人經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡）。事故發(fā)生時另有1人在調(diào)壓站氮氣間，與氧氣間中間有防火墻阻隔，沒有受到傷害。  , Z. J8 X/ P9 S# O' |事后經(jīng)調(diào)查，該調(diào)壓管線的氣動調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，投產(chǎn)以來至少已更換過3次氣動調(diào)節(jié)閥。  * V& w

13、' o1 y+ D此外，該廠壓力管道未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗，對此，地方特種設(shè)備監(jiān)察部門已下達了安全監(jiān)察指令，責(zé)令禁止使用，恢復(fù)原狀，分管市長也多次進行協(xié)調(diào)，但因種種原因，隱患整改工作并沒有得到認(rèn)真落實。  & G; x) q3 s; D& J2 F6 J' j) C# K7 u6 b' D  事故原因  7 W) X2 * u: 3 q$ m& F) C7 M; L: B* r) q8 e2 f# Q“414”氧氣管道爆炸事故發(fā)生后，根據(jù)爆炸時出現(xiàn)的放熱性、快速性特點，事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起化

14、學(xué)性爆炸事故。另據(jù)“加壓的可燃物質(zhì)泄漏時形成噴射流，并在泄漏裂口處被點燃，瞬間產(chǎn)生了噴射火”等現(xiàn)象，調(diào)查人員認(rèn)為，燃燒、爆炸、噴射火是這次事故的主要特點，噴射火又是造成眾多人員傷亡和管道、閥門燒熔的重要因素。  7 D* 6 n0 I" Z2 z, F+ m+ u燃燒爆炸的3個基本要素是助燃劑、燃燒物質(zhì)、點燃能量。在3個基本要素中，缺少任何1個要素都不會引發(fā)燃燒爆炸。   1.助燃物質(zhì)  ' s0 I3 i  h" O6 I% F氧氣是一種化學(xué)性質(zhì)比較活潑的氣體，它在氧化反應(yīng)中提供氧，是

15、一種常用的氧化劑。  & e; g& H% B) ?& o" |5 A( x在生產(chǎn)環(huán)境中，一般化工檢修規(guī)定，控制氧含量在1723%，既要防止缺氧，又要防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故。此次事故完全具備富氧狀態(tài)條件。拆卸氣動調(diào)節(jié)閥，管內(nèi)原存的余氣被釋放至大氣；在檢修過程中，發(fā)現(xiàn)閥門未關(guān)死，有氧氣逸出；在用氧氣試漏時，沒有證據(jù)表明氣動調(diào)節(jié)閥法蘭密封可靠，因此，有氧氣泄漏的可能性；爆炸時檢修管線內(nèi)部必然存在氧氣?？梢?，在檢修過程中，有發(fā)生富氧狀態(tài)的環(huán)境和條件。  & q+ a; 4 u, F! N& u&

16、 S+ p查證管道檢修試壓時的當(dāng)班記錄，事故發(fā)生前氧氣球罐和輸送管道內(nèi)存有2.5MPa，99.0%99.5%的氧氣，當(dāng)天試壓時通過氧氣管道壓力最低1.3MPa，最高可能達到1.8MPa；氣流速度大于15m/s。  / b* b. c1 e1 S8 d; d. z2.可燃物質(zhì)  9 x/ v4 U" f2 ?! E/ 5 N( e在濃度較高的氧氣環(huán)境中，人體、衣物、金屬都會成為還原劑，與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。也就是說，人體、衣物、金屬在富氧狀態(tài)下成為可燃物。  5 T/ X9 H( H6 h) _; L9 e" i;

17、 更換的氣動調(diào)節(jié)閥雖然經(jīng)過脫脂清洗，但沒有按照有關(guān)安全規(guī)定進行完全脫脂，比對同批進貨的氣動調(diào)節(jié)閥解體檢查發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)部存有大量油脂。作業(yè)人員除脂過程只是用棉紗蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位，沒有解體浸泡、清洗，領(lǐng)用的500ml清洗劑僅用了75ml，脫脂方法和脫脂劑消耗量不能達到完全脫脂的要求，具有存有油脂的可能性。另外，作業(yè)者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。因此，在作業(yè)環(huán)境中，有發(fā)生爆炸的可燃物質(zhì)條件。  0 C  E! ! R/ M" J1 L$ p8 C- P. y3.激發(fā)能量  ) d4 D! I4 u3 X&#

18、160; 從事故現(xiàn)場看，有多種造成爆炸燃燒的激發(fā)能量條件：作業(yè)人員衣著化纖衣物導(dǎo)致的靜電；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的壓力、溫度條件下，純氧能與油脂反應(yīng)，反應(yīng)后放出的熱量會引起油脂自燃；作業(yè)者打開進氣閥用氧氣試漏，氣體絕熱壓縮導(dǎo)致的溫度上升；操作閥門時開閥速度過快，高速氣流與管件、閥門摩擦產(chǎn)生靜電等都可能成為燃爆的激發(fā)能量。  6 H  b7 o2 Y3 r7 D5 Q+ r4.事故原因分析推斷  4 6 q: t' * + . c& r" i9 e燃燒爆炸的3個基本因素都已滿足，燃

19、燒爆炸很難避免。從事故后掌握的情況進行分析推斷，事故的發(fā)生過程是由于管道內(nèi)部純氧狀態(tài)下或在泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態(tài)，遇到激發(fā)能量后，引起激烈的化學(xué)反應(yīng)（燃燒、爆炸），爆炸后造成大量氧氣噴出，反應(yīng)釋放出大量熱能，噴射火噴射的高溫致使鋼管熔化和燃燒反應(yīng)更加激烈，導(dǎo)致整根管線被毀和人員傷亡。   由此可以認(rèn)定,新更換氣動調(diào)節(jié)閥脫脂不完全是事故的直接原因，違章使用氧氣試漏是導(dǎo)致發(fā)生爆炸的另一重要原因。  ) j  G+ Z% A/ / h$ q2 y" 1 D8 M/ D3 k預(yù)防措施  * C) M7 S

20、/ x# w# U/ C#   x( Z2 ( U1.氧氣生產(chǎn)、輸送管道應(yīng)按照國務(wù)院特種設(shè)備監(jiān)察條例進行安全性能檢驗，檢驗合格方可投入使用。檢驗的目的是檢查特種設(shè)備的制造質(zhì)量和安裝質(zhì)量，避免不符合安全使用要求的設(shè)備投入使用。對不符合安全技術(shù)規(guī)范的特種設(shè)備，必須停止使用。在特種設(shè)備安全監(jiān)察過程中，要嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范的要求實施檢查，對達不到安全使用要求的設(shè)備，應(yīng)立即停止使用，并督促企業(yè)整改。  $ x( Q: v+ L2 T9 s2 K- D2.對化工生產(chǎn)、氧氣制造、輸送企業(yè)，應(yīng)督促企業(yè)切實落實特種設(shè)備安全管理的主體責(zé)任。對一些企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任意識

21、淡薄、思想麻痹的現(xiàn)象要及時糾正，通過完善企業(yè)特種設(shè)備各項管理制度，落實企業(yè)安全責(zé)任，層層負(fù)責(zé)，嚴(yán)加管理，減少事故的發(fā)生，杜絕違章作業(yè)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，切實消除事故隱患，對隱患不能及時消除和缺乏安全保障的設(shè)備，在未整改之前必須堅決停用。  $ P. * x& P: 4 q& P3.對列為重點監(jiān)控的化工、制氧設(shè)備，必須要求生產(chǎn)、使用單位落實具體負(fù)責(zé)人和具體監(jiān)控措施；加強重點部位的巡查，并制訂相應(yīng)的預(yù)警和應(yīng)急救援方案，適時進行演練，提高應(yīng)對緊急事件的能力。特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)與行業(yè)主管部門應(yīng)當(dāng)加強督促檢查。  8 p! 7 R' w,

22、 R4.特種設(shè)備安全監(jiān)察部門要與安監(jiān)部門、行業(yè)監(jiān)管部門主動聯(lián)系、交流、溝通，提高聯(lián)合執(zhí)法能力，對交叉管理的化工、制氧生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)消除特種設(shè)備安全監(jiān)察盲區(qū)，避免重大事故的發(fā)生。  5 N/ U, H( Y- |+ j' T- V/ M5.對特種設(shè)備事故的處理既要注重事后追究，也不可缺少事前預(yù)防。大多數(shù)生產(chǎn)安全事故是在發(fā)生事故或造成嚴(yán)重后果后才追究有關(guān)責(zé)任人的刑事、行政責(zé)任的，而對不依法履行安全管理職責(zé)、落實安全工作責(zé)任、違反特種設(shè)備安全管理規(guī)定造成隱患或危害公共安全的行為，懲罰力度不夠。這就助長了一些企業(yè)、單位和個人冒險作業(yè)、違章指揮的僥幸心理，導(dǎo)致重大特種設(shè)備事故的

23、頻頻發(fā)生，因此，事后追究是必不可少的，其效果就是要達到“小懲大戒”的目的?！靶梯p利重”導(dǎo)致一些領(lǐng)導(dǎo)重經(jīng)濟，輕安全。應(yīng)對的措施是勤檢查、多督促、抓落實、狠整治、嚴(yán)執(zhí)法，只有這樣，才能有效地實現(xiàn)特種設(shè)備事故的事前預(yù)防，減少事故的發(fā)生。一起1萬m3空分主冷爆炸事故的分析 6 p: h& * T0 V5 o3 D2 Z& n! t+ |1 I0 A& o, x! l: Z, 3 j1 * u5 Q8 ?$ M3 X2 s 一、事故經(jīng)過    - o4 Q2 o- B, W0 q    1996年7月18日，哈爾濱xx廠空分分廠當(dāng)班人員聽到

24、一聲悶響，接著主冷凝器（以下簡稱“主冷”）液位全無、下塔液位上升，氧、氮不合格，現(xiàn)場有少量珠光砂從冷箱里泄了出來。斷定為主冷爆炸。后經(jīng)主冷生產(chǎn)廠家切開主冷發(fā)現(xiàn)上塔塔板全部變形，主冷四個單元中有一個單元局部燒熔，爆炸切口有碳黑，另一個單元發(fā)生輕微爆炸，下塔有一塊塔板變形。    ( i% h- q9 M5 R( H    二、有關(guān)情況    * 8 m6 b! m/ g. Q* I0 r    該套空分設(shè)備1993年投入生產(chǎn)，產(chǎn)量和純度都達到要求。該套設(shè)備是采用全低壓板式換熱器凈化流程，沒液空、液氧吸附器。爆炸前工藝

25、指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)異常，主冷液位控制在25002900mm，主冷處于全浸操作，當(dāng)時氣相色譜分析儀帶病運行，每周分析1次。造氣、凈化、甲醇三個分廠距離空分較近，化驗分析碳?xì)浠衔锍瑯?biāo)3倍多，有乙炔出現(xiàn)。    / s1 H+ u; b# Q, U; c    三、事故分析    + X( o/ H: _# 4 a    1空氣污染      X6 Q, X7 A( 1 & S  Z3 d    空氣分廠與造氣、甲醇、凈化分廠較近，這三個分

26、廠不正常排放對空分生產(chǎn)造成了威脅。主冷液氧中碳?xì)浠衔锍瑯?biāo)時有發(fā)生。在爆炸前幾天風(fēng)向和氣壓都對空分生產(chǎn)不利，造成原料空氣碳?xì)浠衔锖可仙?#160;   ( D* b2 |9 z$ r) u3 v    2碳?xì)浠衔镌谥骼渲蟹e累    $ % _; j& k. p: 2 F- 2 J    碳?xì)浠衔锝?jīng)過液空吸附器和液氧吸附器吸附后，部分被排除，另一部分在液氧中積聚，使其在液氧中濃度升高。乙炔在液氧中局部濃縮而析出危險的固體乙炔，吸附器倒換周期長，液氧泵時開時停，導(dǎo)致碳?xì)浠衔锊荒鼙患皶r排出，又未采取大量排液手段

27、，導(dǎo)致超標(biāo)。    # P- j5 9 d, W9 N6 S- O$ g! X/ K    3操作不當(dāng)    : I; ' r5 b3 Q    在吸附器操作過程中，不按規(guī)程精心操作導(dǎo)致硅膠破碎，致使硅膠粉末進入主冷。    ; H5 R2 ?2 u( O" S2 j4 g7 h& T    4液氧中硅膠和二氧化碳顆粒隨液體運動產(chǎn)生靜電，是乙炔起爆的點火源。    : U6 P7 t. 5 $ G1 T   

28、四、教訓(xùn)和建議    + Q0 g! ' s' N2 F5 a; F- V    1空分設(shè)備吸風(fēng)口應(yīng)該遠離碳?xì)浠衔镫s質(zhì)散發(fā)源，加強對空氣監(jiān)測。     3 T0 r- f0 c- |8 H    2防止硅膠和二氧化碳進入分餾塔，加強操作管理，縮短吸附器倒換周期，液氧泵24小時運行，增大膨脹量集中排放大量液氧。    4 * l/ & L: / 3 P5 0 q1     3空分設(shè)備運行12個月，停車全面加溫，徹底清除碳?xì)浠衔锖陀?/p>

29、脂。    $ f! a3 & i' I  U    4對設(shè)備進行及時維護修理，防止帶病運行。    % i* U% r/ , K- - a    5加強分析管理，嚴(yán)格控制碳?xì)浠衔锊怀瑯?biāo)。% l9 N2 M  C  z/ e6 w2000年8月21日0時10分，某鋼鐵有限責(zé)任公司制氧廠1號1500立方米制氧機發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設(shè)備受損，直接財產(chǎn)損失320多萬元。這是由于有關(guān)人員違反國家有關(guān)法規(guī)

30、、規(guī)章釀成的重大責(zé)任事故。 ' X* B, Q) d% n$ O9 k2 y4 7 O6 k, I" Y* d% k8 l' k6 B2 m- A% R    一、事故經(jīng)過 5 f& A2 u9 j" X) ! U3 I  x7 q% w- h7 0 1 M: A1 " H, u! g    該公司計劃從8月21日0時起，進行為期45天的以煉鋼轉(zhuǎn)爐除塵設(shè)備改造、連鑄機高效化改造為中心的全面檢修，安排制氧廠3臺制氧機同步分別檢修。8月10日下達了設(shè)備檢修計劃表，安排1號1 500 m

31、3制氧機于21日0時至21日16時檢修，由制氧廠的二車間和維修車間負(fù)責(zé)；2號l 500 m3制氧機于21日16時至23日8時檢修；3 200 m3制氧機于23日3時至24日8時檢修。檢修前，對參與檢修的人員進行了一般的安全教育，要求在現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙和動火，要穿戴勞保用品。 , R4 - R7 e* m3 " m+ K1 3 g1 t' ; j- c- - X% |' L    這次制氧機停機檢修，由制氧廠分管設(shè)備的副廠長負(fù)責(zé)。檢修前的準(zhǔn)備工作，由制氧廠分管生產(chǎn)及安全的副廠長（在事故中受傷）負(fù)責(zé)并現(xiàn)場組織，生產(chǎn)安?？崎L（在事故中受傷）、安全員（在事故中

32、死亡）、運行二車間主任（在事故中死亡）、運行二車間主任副主任（在事故中受傷）、維修車間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時40分，指揮人員安排停1號1 500 m3機組并排放液氧。21日零時，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續(xù)進入檢修現(xiàn)場，加上已在現(xiàn)場當(dāng)班的17人（因檢修需要，空壓機運行），現(xiàn)場共有53人。當(dāng)時，制氧廠2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲（還剩6只沒拆完），公司項目經(jīng)理（在事故中受傷）指揮勞務(wù)人員對空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號制氧機操作室指揮的副廠長，打電話通知3 200 m3制氧機停止使用外購液氧。21日零時10分，當(dāng)維修人員拆人孔螺絲還剩2只時，

33、突然火光一閃，隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場的53人中，死22人，傷24人，廠房不同程度倒塌，設(shè)備嚴(yán)重受損。 $ 5 u7 M) I1 7 n' S8 S& G# f, b8 d& s6 * Z1 E3 Z$ M    二、事故原因 ! n" 9 " b% r0 F. u! s8 j' f, 1 L* L   （1）直接原因 1 K5 R% E: A, e6 z. n, R9 Q; i' R, t) m" g' d! q; c& Z; Y! R 

34、60; 經(jīng)專家組調(diào)查分析，公司1號1 500 m3室內(nèi)制氧機燃爆事故現(xiàn)場，因同時具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機、空壓機油箱的油霧及油；著火源為1號空壓機電機油浸紙動力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產(chǎn)生火花，引燃油浸紙。   i  e. ' ?  V7 z! c# E3 i$ ' R0 l; 4 B    液氧排放操作不當(dāng)?？辗止ぃň谑鹿手兴劳觯┡欧乓貉鯐r操作不當(dāng)，排放速度過快，造成檢修現(xiàn)場氧氣濃度過大又來不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)。直

35、接為燃爆造成了一個要素（助燃物）。公司制氧廠工藝監(jiān)督管理辦法規(guī)定，排液氧時，“應(yīng)做到液體均衡蒸發(fā)”，因為排氧過快，沒有達到要求，而使氧氣積聚，來不及蒸發(fā)和散發(fā)。 .   D# m5 C3 M/ a1 F3 Y9 t) O! h6 , y- d- o. N. Y    （2）間接原因 - J. J2 n! t2 e. % M* f  A; |; i* R6 Z/       檢修前，制氧廠沒有按規(guī)定制定和報審檢修安全報告書，致使安全措施不落實，是釀成事故的重要原因。 7 N/ f, X5 b% &

36、amp; W4 g) h; 7 |, Q( V. s    檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了設(shè)備檢修計劃表，對檢修項目及時間作了安排，安全要求僅在表后的說明中寫了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專人負(fù)責(zé)施工安全”。而檢修安全報告書至8月21日上午事故發(fā)生后才由車間擬寫，制氧廠副廠長簽字，但沒報公司審批。而按照要求，檢修安全報告書應(yīng)提前一天報公司安環(huán)部、生產(chǎn)部。由于檢修安全報告書沒有及時制定，人員安排等就沒有具體的技術(shù)和安全要求。 2 w6 H$ Q, w: I9 & P. e! S4 p3 ?( e/ R* & x: K    檢修

37、現(xiàn)場組織指揮不嚴(yán)密，扒珠光砂人員進入現(xiàn)場過早，是傷亡擴大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應(yīng)在液氧排凈，人孔螺絲拆完后才進入現(xiàn)場操作。如果扒珠光砂人員在人孔螺絲全部拆完后進入現(xiàn)場，事故發(fā)生時他們就在廠外，就不會造成這么大的傷亡。 9 L3 U: m7 ?9 " d: a: R& B/ p6 X- B    設(shè)備老化、超期服役，工藝裝備落后是事故發(fā)生的客觀原因。KDON 15001500型制氧機空分設(shè)備是1971年制造的，1973年安裝。1977年11月投產(chǎn)至今，同類設(shè)備的使用壽命在1520年。該制氧機已使用23年，明顯是超期服役。而室內(nèi)空分的油箱設(shè)在膨脹機

38、、空壓機旁，油浸絕緣紙電纜和液氧排入方式，都是落后的裝備和工藝，留下了事故隱患。這次事故，由于室內(nèi)空分，明溝排液氧和油箱設(shè)在空壓機旁，為形成富氧（助燃物）和潤滑油蒸氣（可燃物）提供了條件，而油浸絕緣紙電纜則為爬電現(xiàn)象的產(chǎn)生、爬電引起小火花，以致引燃電纜中的油浸絕緣紙形成明火提供了條件。 & K+ 4 I+ + |# U. e7 X  , T, U4 z- " f5 H, n7     安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠完善，安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠落實，安全教育內(nèi)容有欠缺，勞動力管理不夠嚴(yán)格，是造成事故的深層次原因。 8 3 Y% n7 C3 e9 i&#

39、39; d2 r6 c, 4 D) h( 6 b" K" u    公司安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度雖然比較全，但到了車間班組就不夠完善，例如，沒有形成富氧區(qū)的防范和治理措施等。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不夠，如制氧廠設(shè)備管理和檢修安全責(zé)任就沒有落實到人。安全培訓(xùn)針對性較差。勞務(wù)人員與公司簽訂勞務(wù)合同過于籠統(tǒng)。對勞務(wù)公司提供的勞動力沒有明確的體能、技能要求，這次參加檢修就有6人沒有簽訂勞務(wù)協(xié)議，屬“臨時抓夫”。安全管理、培訓(xùn)和勞動力管理上存在漏洞。 * V2 |9 t* F0 A7 X; / ?3 Q0 _" D. T6 F( n* x: n    三、事故教訓(xùn)和整改措施 & g3 V0 h! # a$ W9 h6 |. q, _) t+ 2 e* g. q' q2 k    （1）事故教訓(xùn) ! Z* + O% _( H; n* j& j% R: P4 D; m3 a: s    1）搶修準(zhǔn)備工作搶時間、趕進度，現(xiàn)