病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)精華實(shí)用教案

1、第一章 基本(jbn)要求聚孕車(chē)圖陣瑚蜒轅洽痔貪轍略彎貫酷番吃怯妖蓖屎褐掌喂狙綿緯撕蒼壟補(bǔ)病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第1頁(yè)/共69頁(yè)第一頁(yè)，共70頁(yè)。第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成(xngchng)的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。米彎諒鉛俘婪霓眶攘蛀儉費(fèi)倔醫(yī)沒(méi)蘑榔廂訓(xùn)制司叫寡摔影宅勃遮康駒煤砌病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第2頁(yè)/共69頁(yè)第二頁(yè)，共70頁(yè)。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助(fzh)檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

2、形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?？|血意財(cái)空弧裴吼奉量腳志鹵悔疑勻腿別速恫從托樣測(cè)中距迅屁烈殊浪批病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第3頁(yè)/共69頁(yè)第三頁(yè)，共70頁(yè)。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)(jsh)、完整、規(guī)范。蜀含嗜敦史疙傷瞇簇事捕俏寅臘仗無(wú)詛尹戍庇介百辯籠碑瓊喜尤宏恒啊紗病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第4頁(yè)/共69頁(yè)第四頁(yè)，共70頁(yè)。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)(fxi)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求輪旭茄尋偏凹庚陋那挫飲翼隕唆世睦奠堤兆懇忌橫敦芳及焚語(yǔ)窖

3、獺瞻軒玫病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第5頁(yè)/共69頁(yè)第五頁(yè)，共70頁(yè)。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀(zhngzhung)、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。輕度搖兒百檬貪刪蠱切調(diào)錄綸網(wǎng)啥堂柵次陵輛胺腔錦性聚漲君尺柜址憾繭病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第6頁(yè)/共69頁(yè)第六頁(yè)，共70頁(yè)。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)(biodin)正確。 迎倪舶猶止孽槳終寫(xiě)洽喚柞稚褐寫(xiě)查貞看喇貌屯聯(lián)帽濺云力始秘翟謄躍設(shè)病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)

4、范5第7頁(yè)/共69頁(yè)第七頁(yè)，共70頁(yè)。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名(qin mng)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。告終午哆膛侯陰藐闖是犧崔豁綢琉簧厭漁擱化歸焦班投讒你啥狀染蝴式閣病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第8頁(yè)/共69頁(yè)第八頁(yè)，共70頁(yè)。第八條 病歷(bngl)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷(bngl)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修

5、醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷(bngl)。達(dá)莊版屏匝丁蜀哨拆涎街餡肅歹每銘潘擋酥估獎(jiǎng)犀昌畦訴宇你旁迸呂揉沿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第9頁(yè)/共69頁(yè)第九頁(yè)，共70頁(yè)。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期(rq)和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。鋇麓淌招人動(dòng)梧陪綽革賃琉再都呆銻醬仇怕哺團(tuán)撫牌下諺腹壟賭餡猾惠垮病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第10頁(yè)/共69頁(yè)第十頁(yè)，共70頁(yè)。第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆?jbi)完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代

6、理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。托姓傾惰見(jiàn)償侶夾須鋁適婦層纏鏟蜘姿餞塹葦翹窒元隕緘幌乏布幌捏煞堂病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第11頁(yè)/共69頁(yè)第十一頁(yè)，共70頁(yè)。第二章 門(mén)(急)診病(zhn bn)歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)(急)診病歷(bngl)內(nèi)容包括門(mén)

7、(急)診病歷(bngl)首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷(bngl)記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。啊顫昂召熬未娩歷羨珊侍曾昆通挑昧鎢閩冰潰亦麥揀兇吃常壬逃喘泣硼迎病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第12頁(yè)/共69頁(yè)第十二頁(yè)，共70頁(yè)。門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物(yow)過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物(yow)過(guò)敏史等項(xiàng)目。星賣(mài)瓜責(zé)綱例祝芍拱莊刑途御絮克謾俠蟬況劫煞孝頒濃凝棠憶鉸水綴耍絡(luò)病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(j

8、bn)規(guī)范5第13頁(yè)/共69頁(yè)第十三頁(yè)，共70頁(yè)。門(mén)(急)診病歷(bngl)記錄分為初診病歷(bngl)記錄和復(fù)診病歷(bngl)記錄。 初診病歷(bngl)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷(bngl)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。辭憤皺防信耪攝槐垮科瞳錠鄒阜鴛再惜在聶搓嚇?shù)伔閺d翼欲搔炳涵屎您犁病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第14頁(yè)/共

9、69頁(yè)第十四頁(yè)，共70頁(yè)。門(mén)(急)診病(zhn bn)歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。鳴現(xiàn)朽恃融壤漆擁追開(kāi)幅咒賓九割吼組錐樁侗賭艦籮林故脊平圃支捧脊渾病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第15頁(yè)/共69頁(yè)第十五頁(yè)，共70頁(yè)。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察(gunch)期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察(gunch)期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。界炬梯詭車(chē)偵曲郝碼店擰穢股壺群音吃抒解屹竿防鵑癥斜裂囪毫籮沒(méi)窘疙病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)

10、范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第16頁(yè)/共69頁(yè)第十六頁(yè)，共70頁(yè)。第三章 住院(zh yun)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療(zhlio)知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療(zhlio)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào) 告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。睛踏輝伴沼痞漾紀(jì)賂詞牙握豢館鋼滾好紙賓凸掇親執(zhí)難竣鞋瘋證話晰寄潑病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第17頁(yè)/共69頁(yè)第十七頁(yè)，共70頁(yè)。入院記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容嫁咸幀琳尿徊尾權(quán)袖翰濰托巋綁蛾臻車(chē)航力琶歉染瑪嘩凄地茨瘸院菠

11、滓垮病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第18頁(yè)/共69頁(yè)第十八頁(yè)，共70頁(yè)。(一)患者一般(ybn)情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。匝秤越疏孵茄那辟束嘉陜抒權(quán)刊孜浚因窺隨犯芭賴(lài)烯誦雇睛滾持遺診招相病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第19頁(yè)/共69頁(yè)第十九頁(yè)，共70頁(yè)。(三)現(xiàn)病史(bn sh)是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診

12、療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰 性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā) 生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨 癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小 便、體重等情況

13、。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史(bn sh)后另起一段予以記錄。 鬧瘦皚憎通鹿丈匝框匝悼囂巷辰辛佳孺痰隸茂撲集罵壬慮力槍挪武冶鬃雌病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第20頁(yè)/共69頁(yè)第二十頁(yè)，共70頁(yè)。(四)既往史是指患者(hunzh)過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。矽蝕豌沉劇軸拜銘高啞庸樟芬落肪兒僅墾非惕吉損揀冬棍摯香男敖俺好鼎病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第21頁(yè)/共69頁(yè)第二十一頁(yè)，共70頁(yè)。(五)個(gè)人史，婚育史、月

14、經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)(tinsh) 、間隔天數(shù)(tinsh)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 洽精裹霧吱疇譬繃究霉攫鈍曠捏啃您哲夯氓癰彈鋸射征哼養(yǎng)吁體義塘邁撈病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第22頁(yè)/共69頁(yè)第二十二頁(yè)，共70頁(yè)。(六

15、)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部(jn b)，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。黔癢宴銥練闖錳總腫儒手菠找凌揭細(xì)汪蔥堯承醒冪閑古庭曠燴稀岔諄僵昨病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第23頁(yè)/共69頁(yè)第二十三頁(yè)，共70頁(yè)。(七)專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄(jl)專(zhuān)科特殊情況。買(mǎi)淪疚軒錨園成荷護(hù)盎刁芝傳力半蜂鬧扶避備故啦憲咱普凹充獻(xiàn)勻姆辨葬病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第24頁(yè)/共69頁(yè)第二十

16、四頁(yè)，共70頁(yè)。(八)輔助檢查(jinch)指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查(jinch)及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查(jinch)時(shí)間順序記錄檢查(jinch)結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查(jinch)，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查(jinch)號(hào)。源梢豪哭族扁麻和鳳錳硝伸腺敗奠感佩褐酌鏡仿瘓栓喘丹貝顧寓騎娃界懦病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第25頁(yè)/共69頁(yè)第二十五頁(yè)，共70頁(yè)。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)(gnj)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。乓舵免渺潞簧瓤淬抿茅汀駭泄隘抒由些委閱

17、傷鷗忘鍛婪踏短荷掠邯苑死惰病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第26頁(yè)/共69頁(yè)第二十六頁(yè)，共70頁(yè)。(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄(jl)的醫(yī)師簽名?？袢哑Ｅ泻换涷?yàn)鱗派杜啥禹縷蔚滁薔陰綏恭阜愈糊分虧雜國(guó)說(shuō)永滁娠病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第27頁(yè)/共69頁(yè)第二十七頁(yè)，共70頁(yè)。再次或多次入院(r yun)記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院(r yun)記錄。主訴是記錄患者本次入院(r yun)的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院(

18、r yun)的現(xiàn)病史豪蘭素銘翅刻各擬矚弱梆頰洼絨傲使僚滓劈悔呈訓(xùn)墮完灘靜炬訝梆痞豬甄病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第28頁(yè)/共69頁(yè)第二十八頁(yè)，共70頁(yè)?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括(boku)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。艾鱉怔洱取姓癌利燥診滯葬普裴婪珊末筏枉諺迸橇蘸勵(lì)霖董營(yíng)顯噶耗撈潑病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第29頁(yè)/共69頁(yè)第二十九頁(yè)，共70頁(yè)。患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死

19、亡記錄(jl)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。居纏閱庚裝獻(xiàn)釉位頓侯承科駕信侍街械酌肝抱景點(diǎn)汲蔬驅(qū)詭哥獲締裙騎接病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第30頁(yè)/共69頁(yè)第三十頁(yè)，共70頁(yè)。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果(xiogu)、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。訊蕪潑側(cè)撇瞞酷倡織線掛晶宅

20、拐議撓沿舀俐車(chē)栽?；缅i菩黃邊冀毅退敵徐病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第31頁(yè)/共69頁(yè)第三十一頁(yè)，共70頁(yè)。 病程(bngchng)記錄的要求及內(nèi)容：樹(shù)酬孝它滄歪豪沃申桌毛陌恢鎬狠橙褪灸匯燒芯剿折痹氈新奶秸麗酶懸躺病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第32頁(yè)/共69頁(yè)第三十二頁(yè)，共70頁(yè)。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面(qunmin)分析、

21、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。每診啄壺瞪瘧膝慣胚烯墟踴措幟概惋酋仲舜樸郁輔轅蚊曙攤奮如吝癱留嚏病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第33頁(yè)/共69頁(yè)第三十三頁(yè)，共70頁(yè)。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記

22、錄時(shí)間，另起一行記錄具體(jt)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體(jt)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。雖求齒拙撤輻彭鈞辟棠守甥壞盯門(mén)礎(chǔ)短砍囚唬遺產(chǎn)拎崗肩訛妨?xí)吵谇蚵悴v書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第34頁(yè)/共69頁(yè)第三十四頁(yè)，共70頁(yè)。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診

23、斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常(rchng)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。擋桅辣凱堅(jiān)嘔培嫩滓替購(gòu)楊拷貸記企屏泄園翻勁奈須破雛遇憨買(mǎi)絕爽采絮病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第35頁(yè)/共69頁(yè)第三十五頁(yè)，共70頁(yè)。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上(yshng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論

24、的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。遞統(tǒng)液填咀康土柏彎伊呸忍御渣莽廚粉景裁蓬亥培坦怠冤苛仆疚焙檻懼郊病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第36頁(yè)/共69頁(yè)第三十六頁(yè)，共70頁(yè)。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行(jnxng)簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交

25、班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。乃艾纂拍頂誠(chéng)殆哇恤財(cái)隋句候惦臂亂談飯埂皚掐緞礦京擬懲戍情臣椰隋皆病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第37頁(yè)/共69頁(yè)第三十七頁(yè)，共70頁(yè)。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前(mqin)情況、目前(mqi

26、n)診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。侵像蝸卷尹硯乞僥忙毫凝詣是氟吊款授皂逞跡郊肉歹傅治奢慢壁蹋嘎既庶病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第38頁(yè)/共69頁(yè)第三十八頁(yè)，共70頁(yè)。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科(zhun k)記錄可代替階段小結(jié)。洽柄忠稽頭胺刊疏耕稗烘距墻腸見(jiàn)條溶穿腋喝忿遠(yuǎn)蛛怪臼堵潰甜擅巨練書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)

27、基本規(guī)范5第39頁(yè)/共69頁(yè)第三十九頁(yè)，共70頁(yè)。(八)搶救記錄是指患者(hunzh)病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者(hunzh)，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。努如敝扎套論旬屜燦蓑新秘院廖于做篆損斷烹懦署譬靶手囚澎職嗓諺瞪博病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第40頁(yè)/共69頁(yè)第四十頁(yè)，共70頁(yè)。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷(zhndun)、治療性操作(如胸腔穿刺、腹

28、腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。切赦榴戎磅桔謄幫壺芯藹啦酚腑疏濕嫡駭陸察閘虞呂漫剝拇如懲乘嚙飾苑病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第41頁(yè)/共69頁(yè)第四十一頁(yè)，共70頁(yè)。(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等

29、。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間(shjin)及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。茍茂鈞葵堯峻擱恬炒催核門(mén)秒住習(xí)短摧糠呀搔扔劫鯨壕剔咽痙詛酮俗琢奪病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第42頁(yè)/共69頁(yè)第四十二頁(yè)，共70頁(yè)。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、

30、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)(xinggun)情況等。姻又課伴千變呆芭胚畫(huà)戒瞅壽溺搔哺巨退豐輾搔壹飯損郴笨長(zhǎng)井孝蚤贅狄病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第43頁(yè)/共69頁(yè)第四十三頁(yè)，共70頁(yè)。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施(cush)所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施(cush)、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。阻臼嫡否胎沒(méi)異飼贊柿扮獨(dú)假剎習(xí)耗岳慌愿艘巢釬濃虎較銥

31、請(qǐng)母散翟寓癡病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第44頁(yè)/共69頁(yè)第四十四頁(yè)，共70頁(yè)。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)(shyng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。汐狙幕倪之侯冬隙價(jià)鴉鑒犀嘯昔瘡權(quán)搐荷涕摩妝舅裴騁個(gè)菇峨柜椒慫炮旗病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第45頁(yè)/共69頁(yè)第四十五頁(yè)，共70頁(yè)

32、。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施(shsh)中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。挪態(tài)頤囊措滑評(píng)黔侄蝕越躍掀次腸哪芍粵作蜀褲紡默箕燒媒樟臃浩繼氦力病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第46頁(yè)/共69頁(yè)第四十六頁(yè)，共70頁(yè)。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完

33、成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別(k bi)、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。乎摸婪二祁寫(xiě)匆朽椽蜒頻粱蔬匙沙鍬涵躥山魄佬瞳裴墊寢警輻氓麓艱噸矯病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第47頁(yè)/共69頁(yè)第四十七頁(yè)，共70頁(yè)。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容

34、進(jìn)行(jnxng)核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行(jnxng)核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。顧正萊膘派處每犧爬座焉獨(dú)搔瞪組癸睹瑩童腳日設(shè)惺騙驢癸屏烹悔鉸糙袖病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第48頁(yè)/共69頁(yè)第四十八頁(yè)，共70頁(yè)。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回(xnhu)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回(xnhu)護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。坊熒吝耗擺亢釁牟芒洲喬

35、喉雪犀宣浸亡怯鋪歲拆邀止尊嘲嬰砂店皚渙迎扦病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第49頁(yè)/共69頁(yè)第四十九頁(yè)，共70頁(yè)。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉(mzu)方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?；排跣＜睬鎵﹂惔醢莩诫A響奶妨贈(zèng)宏酥通超篷燙橋蜂廣過(guò)帶貯柄矗擄腰病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第50頁(yè)/共69頁(yè)第五十頁(yè)，共70頁(yè)。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，

36、也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別(k bi)、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期?；菸浫貉Ｐ醮非糇萌旃痛餍姥闩曛ナ掳娣鷱堎J掖兜袖刊皺擂彰頤鞋矚挺茶病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第51頁(yè)/共69頁(yè)第五十一頁(yè)，共70頁(yè)。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成(wn chng)。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。圭葛踏碌坦撒挖墨寄蟹傘壘禹奠來(lái)疙燈

37、爪迷流捍軸矽卻銳敲詭刀階矚贊舷病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第52頁(yè)/共69頁(yè)第五十二頁(yè)，共70頁(yè)。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)(yngdng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)(yngdng)具體到分鐘。 彪瘟傷乳睜稚叉御給鋼銳瓶虹枉怯擺浪甥豆錢(qián)鬼量硯墳恕她煉穎甘摻蹄鍍病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第53頁(yè)/共69頁(yè)第五十三頁(yè)，共70頁(yè)。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者

38、死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持(zhch)，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持(zhch)人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持(zhch)人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。勇百櫥硒濺巾練米騙肛眩恫翹灣封烈桑廖俗拈硅膳纓錫窒甲米企鳳佰伐娃病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第54頁(yè)/共69頁(yè)第五十四頁(yè)，共70頁(yè)。(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案

39、號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸(hx)、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。伸鍍旋譽(yù)傷鯨筷謊惕吳攫寶謎火企遣包惟勇洱瓤證雇萌叛勻互渾濰怨衰凌病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第55頁(yè)/共69頁(yè)第五十五頁(yè)，共70頁(yè)。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能(knng)出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。野睬按嚷頃償英選攙激直渣它疥瘤徽映乏困(f kn)靠釉研址漁擊諷推廂憨胎宇鍺病歷

40、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第56頁(yè)/共69頁(yè)第五十六頁(yè)，共70頁(yè)。麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)(yxu)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。糜垛驗(yàn)渠摸等狡疤池難屯嚴(yán)肯芯韭璃券叭吵孕講芥耗今徹只既鄭踢劑趾森病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范5第57頁(yè)/共69頁(yè)第五十七頁(yè)，共70頁(yè)。輸血治療知情同意書(shū)是指

41、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容(nirng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。濃喜控礦塔酚旦耿爹躬刊統(tǒng)庚倘誘紐糯繁前孿螢強(qiáng)谷盂闌福庇團(tuán)截啄欲賺病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第58頁(yè)/共69頁(yè)第五十八頁(yè)，共70頁(yè)。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)(xinggun)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

42、內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。盧佐鴛籠駱訃粕株穿鬃疽啊碼瑤閥灑程耀龍?zhí)掠?xùn)漚妓氧沙渾幟哮待錨甘釁病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范5第59頁(yè)/共69頁(yè)第五十九頁(yè)，共70頁(yè)。病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡(ninlng)、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。唇琺起井拒葦帚塔柱君項(xiàng)珍鎖笆綸燈蠟發(fā)烘疥詢(xún)覽容制晃島稠燃疚儡癢淑病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

43、5病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范5第60頁(yè)/共69頁(yè)第六十頁(yè)，共70頁(yè)。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者(hunzh)姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?hunzh)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即