病歷與診斷方法實(shí)用教案

1、編寫(xiě)病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實(shí)2.格式要規(guī)范3.描述要精煉(jnglin),用詞要恰當(dāng)4.填寫(xiě)要全面,字跡要清晰第1頁(yè)/共45頁(yè)第一頁(yè)，共46頁(yè)。病歷的種類(lèi),格式與內(nèi)容(nirng)1.門(mén)診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷第2頁(yè)/共45頁(yè)第二頁(yè)，共46頁(yè)。 住院(zh yun)病歷.住院(zh yun)病歷.入院記錄.病程記錄第3頁(yè)/共45頁(yè)第三頁(yè)，共46頁(yè)。第4頁(yè)/共45頁(yè)第四頁(yè)，共46頁(yè)。病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求： (1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)（指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁(l dn)詞縮寫(xiě)等除外）。 （2）各項(xiàng)記錄

2、必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 第5頁(yè)/共45頁(yè)第五頁(yè)，共46頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。 （4）疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)編碼依照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD9）書(shū)寫(xiě)。譯名(ymng)應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱(chēng)等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名(ymng)者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 第6頁(yè)/共45頁(yè)第六頁(yè)，共46頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下(yxi)基本要求： （5）各項(xiàng)記錄必須有完整日

3、期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午(zhngw)12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。 （6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。 第7頁(yè)/共45頁(yè)第七頁(yè)，共46頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本(jbn)要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。 （8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名(qin mng)。修改和簽名(qin mng)一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。 第8頁(yè)/共45頁(yè)第八頁(yè)，共46頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循(zn

4、 xn)以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（12年）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄，待情況許可(xk)時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。 第9頁(yè)/共45頁(yè)第九頁(yè)，共46頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院(r yun)記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院(r yun)記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院(r yun)記錄最遲在病人入后7

5、2小時(shí)內(nèi)完成。 第10頁(yè)/共45頁(yè)第十頁(yè)，共46頁(yè)。診斷(zhndun)步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯(lu j)的結(jié)論。第11頁(yè)/共45頁(yè)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。診斷步驟(bzhu)和臨床思維 沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效 要求(yoqi)豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。第12頁(yè)/共45頁(yè)第十二頁(yè)，共46頁(yè)。診斷(zhndun)步驟和臨床思維真 實(shí) 性

6、系 統(tǒng) 性完 整 性調(diào) 查 研 究 , 收 集 材 料職職歸歸 納納 分分 析析 , ,形形 成成 印印 象象 稱(chēng)稱(chēng)臨臨床床 實(shí)實(shí) 踐踐 , ,明明 確確 方方 向向診 斷 步 驟第13頁(yè)/共45頁(yè)第十三頁(yè)，共46頁(yè)。診斷步驟和臨床(ln chun)思維 1.收集資料（data collection） 病史(bn sh)采集 體格檢查 化驗(yàn)及輔助檢查第14頁(yè)/共45頁(yè)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。診斷(zhndun)步驟和臨床思維2.分析綜合資料（data processing） 假設(shè)（hypothesis） 印象（impression）-初步(chb)診斷 （primary diagnosis）第15

7、頁(yè)/共45頁(yè)第十五頁(yè)，共46頁(yè)。診斷步驟(bzhu)和臨床思維3.驗(yàn)證或修正(xizhng)診斷（diagnosis correcting）第16頁(yè)/共45頁(yè)第十六頁(yè)，共46頁(yè)。診斷步驟(bzhu)和臨床思維部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問(wèn)題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種( zhn)疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。第17頁(yè)/共45頁(yè)第十七頁(yè)，共46頁(yè)。TEST PREPARATION Patient Preparation a fast

8、ing state（禁食(jn sh)）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements; posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels; 第18頁(yè)/共45頁(yè)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。 strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, sin

9、ce vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results. 第19頁(yè)/共45頁(yè)第十九頁(yè)，共46頁(yè)。Specimen Collection patient identification and specimen labeling. Knowing when the specimen was collected may be important. 第20頁(yè)/共45頁(yè)第二十頁(yè)，共46頁(yè)。For instance, eg, digoxin levels drawn during the first 6 hours after an

10、 oral dose). cortisol have a circadian variation. 第21頁(yè)/共45頁(yè)第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。 ETC：contaminate、Lysis of cells（ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood glucose). 第22頁(yè)/共45頁(yè)第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。Accuracy Precision Interfering Factors 第23頁(yè)/共45頁(yè)第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。Sensitivity &

11、; Specificity For instanc， to exclude infection with the AIDS virus, for instance, a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test. 第24頁(yè)/共45頁(yè)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。診斷步驟(bzhu)和臨床思維screening, ie, to identify risk factors for disease and to detect occult disease in asymptomatic perso

12、ns.第25頁(yè)/共45頁(yè)第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。Criteria for use of screening procedures Characteristics of population1. Sufficiently high prevalence of disease. 2. Likely to be compliant with subsequent tests and treatments.第26頁(yè)/共45頁(yè)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。Characteristics of disease1. Significant morbidity and mortality.2. Effective an

13、d acceptable treatment available.3. Presymptomatic period detectable. 4. Improved outcome from early treatment.第27頁(yè)/共45頁(yè)第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。Characteristics of test1. Good sensitivity and specificity.2. Low cost and risk.3. Confirmatory test available and practical.第28頁(yè)/共45頁(yè)第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。 發(fā) 熱頭痛關(guān)節(jié)痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便腹

14、痛熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識(shí)病毒感染發(fā)疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關(guān)節(jié)痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎第29頁(yè)/共45頁(yè)第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。腹 痛類(lèi)似發(fā)作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發(fā)熱腹痛腹塊胃腸炎IBS發(fā)熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過(guò)敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎盂腎炎尿石癥G ER DP UF DIB D膽囊炎第30頁(yè)/共45頁(yè)第三十頁(yè)，共46頁(yè)。Scheme of Diagnosis ProcedureHistoryPESynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperie

15、ncePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTests第31頁(yè)/共45頁(yè)第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。臨床思維的原則:1.實(shí)事求是原則 努力尋找主要診斷(zhndun)根據(jù) 怎樣否定某一疾病 怎樣肯定某一疾病2.簡(jiǎn)化思維程序原則3.“一元化”原則4.用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷(zhndun)的原則5.按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷(zhndun)的原則第32頁(yè)/共45頁(yè)第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。臨床上常見(jiàn)誤診的原因(yunyn).病史資料不完整,不確切.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)警惕見(jiàn)病不見(jiàn)

16、人的弊端第33頁(yè)/共45頁(yè)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。臨床(ln chun)診斷的種類(lèi)、內(nèi)容和格式第34頁(yè)/共45頁(yè)第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。臨床診斷（clinical diagnosis）是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)(jch)上推斷出來(lái)的，診斷結(jié)論的名稱(chēng)可以說(shuō)是解剖學(xué)與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。第35頁(yè)/共45頁(yè)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。臨床診斷(zhndun)的種類(lèi)由于診斷(zhndun)依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷 內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等 外因(wiyn)：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷 二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理

17、診斷 心功能不全 第36頁(yè)/共45頁(yè)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。病因診斷(zhndun)能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱(chēng)第37頁(yè)/共45頁(yè)第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說(shuō)明疾病( jbng)的本質(zhì)，對(duì)疾病( jbng)的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。第38頁(yè)/共45頁(yè)第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。2病理解剖診斷 對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3病理生理診斷 表明疾病引起的機(jī)體功能(gngnng)改變，如心功能(gngnng)不全，

18、肝，腎功能(gngnng)障礙等。第39頁(yè)/共45頁(yè)第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。根據(jù)診斷方式和步驟(bzhu)的不同又可區(qū)分為：1直接診斷2鑒別診斷3確定診斷第40頁(yè)/共45頁(yè)第四十頁(yè)，共46頁(yè)。 患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細(xì)菌性痢疾”收住院，入院當(dāng)天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐(zh chng)后麻木感，休息可以緩解。無(wú)發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺(jué)障礙，雙下肢短襪型感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無(wú)壓痛，肌力正常。第41頁(yè)/共45頁(yè)第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。腦脊液生化及常規(guī)(chnggu)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)(chnggu)：白細(xì)胞15個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞35個(gè)/高倍視野。血常規(guī)(chnggu)：白細(xì)胞