零售藥店籌建申報(bào)材料

1、零售藥店籌建申報(bào)材料擬開辦約店名稱：申報(bào)人：（法肚代表人口企業(yè)負(fù)責(zé)人口受委托代理人口）聯(lián)系電話：上報(bào)時(shí)間：年 月 日材料目錄1、材料封面2、材料目錄3、開辦藥店中請(qǐng)書4、開辦藥店申請(qǐng)表5、工商局名稱核準(zhǔn)證明文件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照6、人員花名冊(cè)7、法人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、畢業(yè)證復(fù) 印件、簡(jiǎn)歷、離職證明或者未就業(yè)證明（是執(zhí)業(yè)藥師的提供 執(zhí)業(yè)藥師資格證復(fù)印件）8、其他人員身份證復(fù)印件、畢業(yè)證復(fù)印件9、無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的證明 及布局合理意見10、房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件及租賃協(xié)議書（或租房意向書）11、地理位置平面圖12、藥品營(yíng)業(yè)廳、藥品庫、中藥飲片庫平面圖13、材料真實(shí)性書面承諾

2、關(guān)于開辦藥品零售企業(yè)的申請(qǐng)漢沽管理區(qū)食品藥品監(jiān)督管理分局：為方便廣大群眾購藥，特巾請(qǐng)開辦零售藥房，基本情況如下:企業(yè)名稱：經(jīng)營(yíng)地址：藥品倉庫地址：（可根據(jù)需要選擇是否設(shè)置）中藥飲片倉庫地址：（選擇是否設(shè)置經(jīng)營(yíng)中藥飲片的必須設(shè)置）經(jīng)營(yíng)方式：零售法定代表人：（是否執(zhí)業(yè)（中）藥師）企業(yè)負(fù)責(zé)人：（是否執(zhí)業(yè)（中）藥師）質(zhì)量負(fù)責(zé)人：其他從業(yè)人員：經(jīng)營(yíng)范圍：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗牛素制劑、?；幤贰?生物制品、中藥飲片（可根據(jù)需要選擇經(jīng)營(yíng)是否口）設(shè)施設(shè)備：溫控設(shè)備、空調(diào)、除濕設(shè)備、自動(dòng)溫濕度計(jì)、排 風(fēng)扇、冷藏柜、貨架、柜臺(tái)、滅鼠及蚊蠅設(shè)備、電腦及符合新版 gsp規(guī)定的質(zhì)量管理系統(tǒng)（軟件）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積：平

3、方米藥品經(jīng)營(yíng)區(qū)域?qū)嶋H使用面積 平方米，庫房面積 平方米申請(qǐng)人:開辦零售藥店申請(qǐng)審批表年月日企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式法定代表人崗位執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人崗位執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量 負(fù)責(zé)人崗位執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱中藥飲片/西藥 質(zhì)量負(fù)責(zé)人崗位執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱中藥飲片 高級(jí)鑒別師崗位執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工 總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師 人數(shù)質(zhì)量管理部門人員資質(zhì)情況藥師職稱以上人數(shù)藥學(xué)相關(guān)專業(yè)人數(shù)其它需說明的情況業(yè)儲(chǔ)況 營(yíng)倉情營(yíng)業(yè)廳西藥 倉庫中藥飲 片倉庫陰涼柜 總升數(shù)計(jì)算機(jī)臺(tái)數(shù)區(qū)監(jiān)門批見 管藥部審意經(jīng)辦人：年 月曰面積復(fù)核人：年 月曰要施備 主設(shè)設(shè)計(jì)算機(jī)

4、管 理系統(tǒng)軟 件名稱局長(zhǎng)：年 月 日企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱擬任崗位企業(yè)從業(yè)人員需提交的材料1 法定代表人需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證書、 執(zhí)業(yè)（中）藥師資格證書（法定代表人不具備的企業(yè)負(fù)責(zé)人必須 具備）、簡(jiǎn)歷，在職在崗無兼職證明。2企業(yè)負(fù)責(zé)人需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證書、 執(zhí)業(yè)藥（中）師資格證書（法定代表人具備的企業(yè)負(fù)責(zé)人可不具 備）、簡(jiǎn)歷、在職在崗無兼職證明。3質(zhì)量負(fù)責(zé)人需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證書、 執(zhí)業(yè)藥（中）師資格證書、簡(jiǎn)歷、在職在崗無兼職證明。4中藥質(zhì)量負(fù)責(zé)人（選擇配備，是否口，經(jīng)營(yíng)中藥飲片的必須 配備）需提交身份證明（

5、身份證、軍官證）、畢業(yè)證書（耍求中藥學(xué)及 相關(guān)專業(yè)）、執(zhí)業(yè)中師資格證書或其他中藥專業(yè)職稱、簡(jiǎn)歷、在 職在崗無兼職證明。5中藥飲片高級(jí)鑒別師（選擇配備，是否口，經(jīng)營(yíng)中夯飲片的 必須配備）需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證書（耍求中藥學(xué)及 相關(guān)專業(yè)）或執(zhí)業(yè)中師資格證書或其他中藥專業(yè)職稱、簡(jiǎn)歷、在 職在崗無兼職證明。6驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證 書（要求藥學(xué)、醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專業(yè)）。7營(yíng)業(yè)員需提交身份證明（身份證、軍官證）、畢業(yè)證書（高中 以上）。法定代表人簡(jiǎn)歷姓名性別民族出生年月學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)（中）藥師資格是口否口常住地址聯(lián)系電話何年何刀至何年何刀在何單位從事何種工作

6、企業(yè)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別民族出生年月學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)（中）藥師資格是口否口常住地址聯(lián)系電話何年何刀至何年何刀在何單位從事何種工作質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別民族出生年月學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)（中）藥師資格是口否口常住地址聯(lián)系電話何年何刀至何年何刀在何單位從事何種工作姓名性別民族出生年月學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)（中）藥師資格是口否口常住地址聯(lián)系電話何年何刀至何年何刀在何單位從事何種工作中藥飲片高級(jí)鑒別師簡(jiǎn)歷姓名性別民族出生年月學(xué)歷及專業(yè)執(zhí)業(yè)（中）藥師資格是口否口常住地址聯(lián)系電話何年何刀至何年何刀在何單位從事何種工作離職證明漢沽管理區(qū)食品藥品監(jiān)督:管理分局:原有我單位同志，身份證號(hào)碼（），因原因，已于年 月由我單位崗位離職。特此證明。我已知曉此證明的真實(shí)性關(guān)系到保障藥品安全之責(zé)任，如有 虛假愿承擔(dān)由此造成的一切法律責(zé)任。唐山市某某單位公章年 月 日房屋租賃協(xié)議甲方：乙方：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就房屋租賃一事達(dá)成協(xié)議如下：1、時(shí)間年月日至年月日，租期為年。2、租金每年大寫元（小寫元）。3、甲方負(fù)責(zé)周邊關(guān)系協(xié)調(diào)。4、甲方允許乙方在不破壞主體結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行裝修，如 違約造成的后果乙方負(fù)全責(zé)并賠償一切經(jīng)濟(jì)損失。5、甲方負(fù)責(zé)供水、供電。電費(fèi)、取暖費(fèi)由乙方自負(fù)。6、租賃期滿后，甲乙雙方協(xié)商解決。7、租賃期內(nèi)甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金， 否則損失由對(duì)方承擔(dān)。8、未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。甲方:9、