醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)

1、1 附表 13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)申請(qǐng)單位(人）昭陽(yáng)萬(wàn)康診所（章) 法定代表人 陳懷德（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)p d y 0 0 0 8 1 7 5 3 0 6 0 2 1 7 d 2 1 1 2 填表日期2017 年 11 月 3 日批準(zhǔn)文號(hào)字 （）第號(hào)昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制2 附表13-1 填 表 說(shuō) 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用. 2、附表13-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě). 3、附表 13-2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。4、附表 1

2、3 2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè). 5、附表 13 2服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同 4。6、 附表13-2 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法人地位者，填寫(xiě)共法定代表人姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表 13 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)診療科目為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記科目. 8、附表13 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的(專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明 “ 門(mén)診”字樣 . 9、附表 13-2 只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的

3、科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng) ,如頸椎病診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”,并注明“頸椎病專(zhuān)科. 10 、附表13-3 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11 、附表 133 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12 、附表13 3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。13 、附表13 4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。14 、附表13 5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15 、附表13 5 平均每一門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式: 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元) 上一年全年門(mén)診疹療人次總數(shù)門(mén)

4、診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入. 16 、附表13 5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括:住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。17 、附表13-5 出院平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日18 、登 記 書(shū) 用 黑 色 或 藍(lán)色 鋼 筆 填 寫(xiě) 或 打印 ， 內(nèi) 容 應(yīng) 該 完整 、 準(zhǔn) 確 ， 字 跡 工整 清 楚 .申請(qǐng) 單 位 自 行 下 載后 打 印 的 ,申 請(qǐng) 表 格式 應(yīng) 與網(wǎng) 上 的 申 請(qǐng) 格 式 完 全 相 同 ， 使 用a4

5、紙 打 印 ,不 得自 行 更 改 .所 提 供 申 請(qǐng) 材 料 復(fù) 印 件 一 律 使 用a4紙 復(fù) 印 。19 、 登記 書(shū) 一 式1 份 。 其 所提 交 材 料 一 式 一 份 且 加 蓋 單 位 公 章 ， 若其 所 提 交 材 料 為 復(fù) 印 件 應(yīng) 寫(xiě) “ 與 原 件 相 符 3 且 加 蓋 公 章 。- 4 - 附表132醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民（ 2)集體（ 3）私人 (4）中外合資合作（ 5）其它（ ) 錄屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣

6、（旗 )屬（6）街道辦事處屬（ 7)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬 (9)其它( ) 主管單位名稱(chēng)昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局服務(wù)對(duì)象（ 1）社會(huì)（ 2）內(nèi)部（ 3)境外人員（ 4）社會(huì) +境外人員( ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別女出生年月專(zhuān)業(yè)臨床出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式門(mén)診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)20 牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)診療科目診療科目：- 5 - 附表13-3人員情況職工總數(shù)：衛(wèi)生技術(shù)其他技術(shù)人員數(shù): 行政后勤人員數(shù) : 中醫(yī)醫(yī)

7、生主任中醫(yī)師副主中任醫(yī)主 治 中醫(yī) 師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師見(jiàn)習(xí)醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師助理醫(yī)師見(jiàn)習(xí)醫(yī)士中藥人員主會(huì)藥劑師副主任藥劑主管藥劑藥劑師藥劑士西藥人員主會(huì)藥劑師副主任藥劑主管藥劑藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)主管檢驗(yàn)檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員1 放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)

8、村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員- 6 - 表 134 儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡 (手術(shù)用）(2 ） 核 磁 共 振 成 像 儀（mri）（13）碎石機(jī)（3)全身 ct （14）彩色多普勒成像儀（4）頭部 ct （15）自動(dòng)生化分析儀（ 10 萬(wàn)元以上）（5)鈷 60 治療機(jī)(16）血液透析機(jī)（6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7)500ma x 光機(jī)(18) pet （8）800ma x 光機(jī)（19) x 刀（9)1000ma 以上 x 光機(jī)（20)超高速 ct（ufct) （10)r照相機(jī)(21） 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī)- 7 - 普通設(shè)備

9、注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表135上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次出院人數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率 （% ）家庭病床( 張）出診人次收入來(lái)源(萬(wàn)元) 國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén)診收入分類(lèi)(萬(wàn)元) 藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他- 8 - 住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)( 元）平均每一出院者住

10、院醫(yī)療費(fèi)(元) 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元) 計(jì)算機(jī)應(yīng)用門(mén)診病人管理住院病人管理病案首面管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他附表13-6 提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件證件1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表3、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件4、年終總結(jié)5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審查情況- 9 - 保證書(shū)本機(jī)構(gòu)所填寫(xiě)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法 .如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果 . 申請(qǐng)單位 (公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日附表137 受理、初審、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意

11、見(jiàn)許 可審 核科 受理 人員 意簽字：- 10 - 見(jiàn)年月日許 可審 核科 負(fù)責(zé) 人意 見(jiàn)簽字：年月日醫(yī) 療衛(wèi) 生監(jiān) 督科 意見(jiàn)簽字：年月日衛(wèi) 生監(jiān) 督機(jī) 構(gòu)意 見(jiàn)簽字：（公章) 年月日- 11 - 昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局審查人意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批意見(jiàn)簽字：（公章) 年月日- 12 - 附表138 校驗(yàn)校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)20 20 年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期 : 年月日有 校 期: 年月日至 年月日校驗(yàn)結(jié)果 ( 劃): 合格（) 暫緩( ）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)7、限期改正期間8、違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則其他條款。經(jīng)辦人：執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) : 名稱(chēng)：醫(yī)療機(jī)