病例討論低血糖實用教案

1、內(nèi)容病例(bngl)討論2 思考問題 3病史(bn sh)資料14總結(jié)(zngji) 第1頁/共32頁第一頁，共33頁。Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19病史病史(bn sh)(bn sh)資料資料第2頁/共32頁第二頁，共33頁。病史病史(bn sh)(bn sh)資料資料第3頁/共32頁第三頁，共33頁。病史病史(bn sh)(bn sh)資料資料生命體征生命體征T T：36.36.7 7 P P： 8484次次/ /分分 R R： 20 20 次次/ /分分 BPBP：180/90 mmHg1

2、80/90 mmHg查體：查體：神志欠清神志欠清，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，體型偏瘦，平車推入病房，無明顯脫水貌，全身皮膚粘膜無黃染，無淤斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。明顯脫水貌，全身皮膚粘膜無黃染，無淤斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無畸形，雙眼不突，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙頭顱無畸形，雙眼不突，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。乳突無壓痛，無鼻翼扇動，口腔粘膜側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。乳突無壓痛，無鼻翼扇動，口腔粘膜無潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。無潰瘍，咽不紅，雙側(cè)

3、扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰啰音，心率音，心率8484次次/ /分，律齊，無分，律齊，無病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未脊柱四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。引出。雙足背動脈搏動減弱。雙足背動脈搏動減弱。第4頁/共32頁第四頁，共33頁。病史病史(bn sh)(bn sh)資料資料第5頁/共32頁第五頁，共33頁。討論(

4、toln)內(nèi)容 1. 該患者診斷最可能是什么？診斷依據(jù)？ 2. 應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 3. 輔助檢查還需完善哪些？ 4. 如何(rh)急診處理？第6頁/共32頁第六頁，共33頁。入院入院(r yun)(r yun)診斷診斷u低血糖昏迷性腦病u2型糖尿病u高血壓病(o xu y bn)3級（極高危組）u腦梗塞u糖尿病周圍血管病u如皋市中醫(yī)院 韓曉梅 第7頁/共32頁第七頁，共33頁。診斷(zhndun)依據(jù) 1、該患者為老年女性 2、有糖尿病病史，現(xiàn)服用格列美脲已兩年 3、發(fā)病當(dāng)天患者進(jìn)食量少，但未停藥 4、起病突然，癥狀逐漸加重 5、既往有高血壓、腦梗塞病史 6、查體：BP180/90mmHg，

5、雙側(cè)足背動脈搏動減弱，余無明顯(mngxin)陽性體征 7、輔助檢查：頭顱CT未見明顯(mngxin)出血及片狀梗死灶，肝功能、血常規(guī)、血氣、血TNI、心電圖正常 如皋市中醫(yī)院 韓曉梅 第8頁/共32頁第八頁，共33頁。鑒別診斷（海門市人民(rnmn)醫(yī)院急診科 王錦芳） 1、低氧血癥引起的昏迷，患者無肺部疾病病史，D-D二聚體正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常規(guī)未提示重癥貧血，血氣分析正常，予以除外。 2、腦低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者無失血等病史，BP180/90mmHg，無休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往( j wn)無心臟疾病病史，查體：心律齊，無雜音，心電圖正常

6、，血清TNI正常。胸片：心影未提示異常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依據(jù)不足，但因發(fā)病僅2小時，必要時復(fù)查心電圖及心梗指標(biāo)，以進(jìn)一步除外非ST段抬高心梗。第9頁/共32頁第九頁，共33頁。鑒別診斷（海門市人民(rnmn)醫(yī)院急診科 王錦芳） 3、電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)引起(ynq)的昏迷：患者輔助檢查提示電解質(zhì)、血氣分析基本正常，予以除外。 4、內(nèi)源性毒物引起(ynq)的昏迷:患者無慢性肝病等病史，必要時查血氨，進(jìn)一步除外，無尿毒癥病史，查腎功能僅提示肌酐略升高，予以除外 5、外源性毒物引起(ynq)的昏迷：患者無服用乙醇、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷等，接觸揮發(fā)性毒物等病史，暫不

7、考慮 6、環(huán)境異常及體溫調(diào)節(jié)障礙引起(ynq)的昏迷：患者體溫正常，暫不考慮。第10頁/共32頁第十頁，共33頁。鑒別診斷（海門市人民(rnmn)醫(yī)院急診科 王錦芳） 7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷：患者無四肢抽動，查體提示瞳孔正常(zhngchng)，無口角歪斜，頸軟，四肢肌力、肌張力正常(zhngchng)，生理反射存在，病理發(fā)射未引出，頭CT提示右側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)、腦橋多發(fā)缺血及梗死灶。（未提示明顯出血片狀及梗死灶、腫瘤）依據(jù)不足,但不能排除，因發(fā)病時間短,頭顱CT未顯示病灶，必要時復(fù)查或進(jìn)一步行頭顱MRI檢查。 8、內(nèi)分泌疾?。夯颊呒韧鶡o甲亢、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤等病史，依據(jù)不

8、足，必要時完善甲功等輔助檢查進(jìn)一步除外。第11頁/共32頁第十一頁，共33頁。鑒別(jinbi)診斷（海門市人民醫(yī)院急診科 王錦芳） 9、血糖異常引起的昏迷：結(jié)合患者糖尿病病史，長期服藥，平時血糖控制可，病前進(jìn)食明顯減少，而格列美脲為第三代黃酰脲類長效降糖藥，首先要考慮低血糖昏迷，完善血糖檢查可明確。糖尿病酮癥、高滲昏迷，完善血糖檢查可以除外(chwi)。 10、無外傷史，頭顱CT未見出血，血壓無休克提示，予以除外(chwi)外傷引起的昏迷。 11、癔癥：老年患者，既往無類似病史，查體所示，不予以考慮。第12頁/共32頁第十二頁，共33頁。進(jìn)一步輔助(fzh)檢查 血糖測定 尿液常規(guī) 頭顱(t

9、ul)MRI 心臟+雙下肢動靜脈彩超第13頁/共32頁第十三頁，共33頁。急診(jzhn)處理 低血糖昏迷的處理： 1、50%高糖40-60ml靜脈注射，同時輸注10%葡萄糖注射液，10克/小時(xiosh)。 2、嚴(yán)重頑固的低血糖可以給予地塞米松10毫克肌注；腎上腺素毫克肌注；胰高血糖素肌注。 3、低血糖昏迷6小時(xiosh)腦細(xì)胞壞死開始。 4、應(yīng)用胰島素前給鉀可導(dǎo)致高鉀危險；應(yīng)用胰島素后不給鉀會出現(xiàn)低鉀危險。 5、檢測血糖q1/2小時(xiosh)。 6、清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察12-48小時(xiosh)。第14頁/共32頁第十四頁，共33頁。思考問題 1、昏迷的診斷

10、(zhndun)思維 2、糖尿病昏迷的常見原因及鑒別 3、低血糖昏迷診治流程第15頁/共32頁第十五頁，共33頁?；杳?hnm)的診斷思維 病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢(tngchng)，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病 史體 檢實驗室檢查第16頁/共32頁第十六頁，共33頁。昏迷的診斷(zhndun)思維病史： 是診斷(zhndun)的重要步驟、是癥狀及病因診斷(zhndun)的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排

11、除功能性疾病第17頁/共32頁第十七頁，共33頁。昏迷(hnm)的診斷思維現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心(yuxn)前區(qū)疼痛第18頁/共32頁第十八頁，共33頁?；杳?hnm)的診斷思維過去(guq)史： 外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者第19頁/共32頁第十九頁，共

12、33頁?；杳缘脑\斷(zhndun)思維體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴(yán)重(ynzhng)高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病

13、時血壓降低第20頁/共32頁第二十頁，共33頁?；杳缘脑\斷(zhndun)思維體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔(tngkng)：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側(cè)瞳孔(tngkng)擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔(tngkng)縮小。橋腦出血時雙側(cè)瞳孔(tngkng)縮小如針尖但對光反射保存第21頁/共32頁第二十一頁，共33頁。

14、昏迷(hnm)的診斷思維體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害(snhi)、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎第22頁/共32頁第二十二頁，共33頁。昏迷的診斷(zhndun)思維 實驗室檢查實驗室檢查 1 1、藥毒物篩查、藥毒物篩查 2 2、

15、動脈血氣（懷疑缺氧）、動脈血氣（懷疑缺氧） 3 3、一氧化碳定性檢查、一氧化碳定性檢查 4 4、快速血糖、快速血糖 5 5、血生化檢查、血生化檢查 6 6、腰穿、腰穿( (壓力壓力(yl)(yl)、常規(guī)、生化、常規(guī)、生化) ) 7 7、EEGEEG 8 8、血、尿、便常規(guī)、血、尿、便常規(guī)第23頁/共32頁第二十三頁，共33頁?；杳?hnm)的診斷思維神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(y sh)障礙原因較難確定，需行：頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高第24頁/共32

16、頁第二十四頁，共33頁。糖尿病急癥所致(su zh)的昏迷1、 糖尿病酮癥酸中毒。 2、 糖尿病高滲性昏迷(hnm)。 3、 糖尿病性低血糖癥。 4、 乳酸性酸中毒第25頁/共32頁第二十五頁，共33頁。糖尿病昏迷相關(guān)(xinggun)急癥的鑒別診斷 第26頁/共32頁第二十六頁，共33頁。懷疑低血糖，立即(lj)測血糖，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識(y sh)清楚者意識(y sh)障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注低血糖診治流程低血糖診治流程第27頁/共32頁第二十七頁，共33頁。每15分鐘監(jiān)測(j

17、in c)血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予(jy)15g葡萄糖口服血糖(xutng)在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復(fù): 了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。 建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生 對患者糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未恢復(fù):靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時第28頁/共32頁第二十八頁，共33頁。F老年患者，有“糖尿病”史，有“高血壓?。荒X梗死”病史，屬于心腦血管病極高發(fā)人群，如突發(fā)昏迷急診就診，急診醫(yī)師除考慮急性心腦血管意外，需考慮糖尿病相關(guān)昏迷。F懷疑低血糖，立即測血糖，以明確診斷；無法測定(cdng)血糖時暫按低血糖處理。F急診按低血糖診治流程處理，患者意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時F需要內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)患者后續(xù)治療?？偪?結(jié)結(jié)第29頁/共32頁第二十九頁，共33頁。治治 療療五駕馬車五駕馬車(mch)(mch)第30頁/共32頁第三十頁，共33頁。第31頁/共32頁第三十一頁，共3