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1、1附件一醫(yī)師定期考核表(一般程序)考核年度:姓名性另U出生年月年 月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況2完成政府指令性工作情況工作成執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:績?cè)u(píng)疋合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰完成工作數(shù)量合格口不合格口完成工作質(zhì)量合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意口不同意考核意見合格口不合格口3職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:合格
2、口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意口不同意業(yè) 務(wù) 水 平 測(cè)評(píng)有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格口不合格口4考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核結(jié)論考核結(jié)果合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰備注注:1在選定的內(nèi)打“V”2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的 記入備注欄。附件二醫(yī)師定期考核表(簡易程序)考核年度:姓名性別出生年月年 月相學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校片5工作單位參加工作時(shí)間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷
3、年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī) 師 行 為 記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況6記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請(qǐng)簡易程序考核理由本人簽名:年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:同意口不同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:7完成工作數(shù)量工完成工作質(zhì)量作績完成政府指令性工作情況同意口不同意合格口不合格口疋執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:合格口不合格口合格口不合格口8考核.、八 意見合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意口不同意職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:9同意口不同意個(gè)人述
4、職本人簽名:年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見:同意口不同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意口不同意考核結(jié)果考核結(jié)論10合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰備注注:1.在選定的內(nèi)打“V”。2.考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提岀復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件三巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核人員總申報(bào)表聯(lián)系電話:序姓名性注冊(cè)年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)類專業(yè)考核結(jié)果號(hào)別別工作成績職業(yè)道德醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)(蓋章):填表人:傳真:11注:本表填寫一式二份,考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份12附件四巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核一般程序考核結(jié)論匯總表考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu):考核周期:姓名醫(yī)師資格證書號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼考核情況(合格填2、不合格填0)考核結(jié)論完成政府指令任務(wù)推廣應(yīng)用成熟技術(shù)工作數(shù)量各種質(zhì)量職業(yè)道德業(yè)務(wù)水平醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)(公章):制表日期:年 月曰注:此表一式2份,一份發(fā)考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu),一份報(bào)衛(wèi)生主管行政部門。請(qǐng)將電子表格一并上報(bào)13附件五巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核簡易程序考核結(jié)論匯總表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)(蓋章):填表人:聯(lián)系電話:傳真:年
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