剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞癥43例臨床分析

1、    剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓栓塞癥43例臨床分析    王彩芳 杜舜蘭 季巧英【摘  要】目的：分析我院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的臨床資料，探討其危險因素及防治。方法：回顧性分析2015年1月至2019年12月我院43例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的病歷資料，包括病史、年齡、手術(shù)指證、各項危險因素、栓塞癥的發(fā)生部位及時間，妊娠結(jié)局等。結(jié)果：本組每例患者均存在1項及以上手術(shù)指證;危險因素中，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)占55.8%，急診剖宮產(chǎn)術(shù)占44.2%，高齡占30.2%，早產(chǎn)占20.9%;發(fā)生肺血栓栓塞癥 32例，占77.4%，肺血栓栓塞癥聯(lián)合深靜脈血栓

2、形成7例，占16.3%，深靜脈血栓形成4例，占9.3%;發(fā)生時間主要在剖宮產(chǎn)術(shù)后3天內(nèi)，占79.1%;妊娠結(jié)局良好。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、早產(chǎn)等是栓塞癥發(fā)生的主要危險因素，產(chǎn)前進行風(fēng)險評估，高危者予低分子肝素預(yù)防，剖宮產(chǎn)術(shù)后加強觀察，早期防治，有助于降低栓塞癥的發(fā)生率和病死率?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù); 靜脈血栓栓塞癥;臨床分析r364.1      a      1672-3783（2020）07-0067-01靜脈血栓栓塞癥（vte）包括深靜脈血栓形成（dvt）和肺血栓栓塞癥（pte），孕產(chǎn)婦與vte諸多危險因素密切相關(guān)，vte是產(chǎn)科常

3、見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，vte發(fā)生率有持續(xù)升高趨勢。本文回顧性分析43例剖宮產(chǎn)術(shù)后vte的臨床資料，旨在加強臨床工作中對vte的重視程度，提高vte的早期防治水平。1.資料和方法1.1一般資料選取2015年1月至2019年12月在東陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生vte的43例孕產(chǎn)婦為研究對象。孕產(chǎn)婦年齡19-44歲，平均32.3±2.7歲;其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦28例;剖宮產(chǎn)手術(shù)指證：妊娠合并子宮瘢痕16例，前置胎盤8例，子癇前期6例，胎兒宮內(nèi)窘迫、社會因素、妊娠合并高血壓糖尿病各2例，胎盤早剝、持續(xù)性枕后位、臍帶扭轉(zhuǎn)、巨大兒、

4、臍帶繞頸、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、臀先露、頭盆不稱、羊水過少各1例。1.2風(fēng)險評估及預(yù)防所有孕產(chǎn)婦入院當(dāng)天行產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估，采用2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的降低妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生風(fēng)險指南中的評分表1。評分3分為高?；颊撸杷幬镄灶A(yù)防，低分子肝素4100u，皮下注射，一天一次，有活動性出血者禁忌使用。同時聯(lián)合使用物理性預(yù)防如間斷充氣加壓裝置治療。剖宮產(chǎn)術(shù)前一天停藥，術(shù)后12-24h恢復(fù)用藥。1.3治療確診vte后，在常規(guī)治療同時，予低分子肝素4100u，皮下注射，每12h一次抗凝治療。本組患者經(jīng)病情評估后，未予溶栓治療及手術(shù)治療。2.結(jié)果2.1  v

5、te危險因素評估既往存在的危險因素中，高齡較為突出，占30.2%，其次是肥胖占9.3%;產(chǎn)科危險因素方面，最主要的危險因素是選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)和急診剖宮產(chǎn)術(shù)，分別占55.8%和44.2%，其次是早產(chǎn)占20.9%、子癇前期和輔助生育技術(shù)/體外受精各占16.3%、產(chǎn)后出血占9.3%;見表1。2.2  vte發(fā)生部位及發(fā)生時間43例孕產(chǎn)婦發(fā)生pte 32例，占77.4%，pte聯(lián)合dvt 7例，占16.3%，dvt 4例，占9.3%。vte發(fā)生時間：剖宮產(chǎn)術(shù)后1天發(fā)生vte 的有14例，術(shù)后2天12例，術(shù)后3天8例，術(shù)后4天5例，術(shù)后5-8天各1例。2.3妊娠結(jié)局所有孕產(chǎn)婦經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，療效滿

6、意，期間無并發(fā)癥發(fā)生，無一例患者死亡，出院后隨訪2月，未發(fā)現(xiàn)后遺癥?；顙?4例，死胎1例。3.討論目前認(rèn)為，vte 發(fā)病機制與 virchow 三聯(lián)征有關(guān)，即血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。而孕產(chǎn)婦同時存在上述三種因素，因此較易發(fā)生vte，產(chǎn)后的發(fā)生率更高2，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后。國內(nèi)有限的數(shù)據(jù)表明，我國婦女剖宮產(chǎn)術(shù)后vte發(fā)生率為0.219%0.275%3。顧蔚蓉等4比較了剖宮產(chǎn)和自然分娩婦女 vte 發(fā)生率，結(jié)果前者顯著高于后者（0.262% vs 0.040%）。隨著我國計劃生育政策調(diào)整及生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，高齡孕婦人數(shù)逐年增多，妊娠期合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病等發(fā)病率升

7、高，以及輔助生殖技術(shù)的廣泛運用等，這些都顯著增加了vte的發(fā)病率及病死率，導(dǎo)致pte的發(fā)病率增加了28倍。加之近年逐漸開始重視對孕產(chǎn)婦死亡原因進行分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)pte 的發(fā)生率顯著升高5。我國妊娠相關(guān)vte危險因素有以下特點：（1）隨著生活水平提高，孕婦肥胖現(xiàn)象增加;（2）高齡孕婦增加，尤其是在二胎政策開放后;（3）妊娠并發(fā)癥和合并癥增加，75%的vte患者有妊娠合并癥或并發(fā)癥存在;（4）剖宮產(chǎn)比例高。有報道產(chǎn)褥期vte中高達(dá)81%為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病，是妊娠相關(guān)vte發(fā)病的重要危險因素4。本組孕產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生vte，其中選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)最多，急診剖宮產(chǎn)術(shù)次之，提示剖宮產(chǎn)術(shù)是vte

8、發(fā)生的最主要危險因素。其次，高齡、早產(chǎn)也是vte發(fā)生的常見危險因素。另外，子癇前期、輔助生育技術(shù)/體外受精、肥胖、產(chǎn)后出血也是vte發(fā)生的危險因素之一，與上述報道較為符合。本組vte以pte為主，其次是pte聯(lián)合dvt。本組vte大多數(shù)發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3天內(nèi)，占79.1%，尤其以剖宮產(chǎn)術(shù)后1天最為多見，提示術(shù)后3天是vte的高發(fā)時段。近年來，我們加強了對vte的重視和早期防治，對評分3分的高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前給予低分子肝素預(yù)防治療。既往研究表明，對vte高風(fēng)險剖宮產(chǎn)婦女不采取預(yù)防措施，vte發(fā)生率可高達(dá)12.676%，預(yù)防性用藥可使vte發(fā)生率降至1.408%6。未用低分子肝素剖宮產(chǎn)婦女vte發(fā)生率

9、是用低分子肝素婦女的7倍（0.462% vs 0.063%）4。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分vte術(shù)后并無明顯臨床癥狀，有時候僅僅是血氧飽和度有所下降，予行肺ct血管造影檢查而確診，這也是本組vte大多數(shù)在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的原因之一。由于本組大多數(shù)vte發(fā)現(xiàn)早，確診及時，且在產(chǎn)前予低分子肝素預(yù)防，故而大面積栓塞以及病情非常危重的并不多見。本組孕產(chǎn)婦在病情評估后，主要予抗凝治療，并未行溶栓治療及手術(shù)治療，妊娠結(jié)局良好。總之，所有孕產(chǎn)婦產(chǎn)前均應(yīng)行vte危險因素評估，對剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、早產(chǎn)、子癇前期、輔助生育技術(shù)/體外受精、肥胖、產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦應(yīng)重點關(guān)注。高危患者產(chǎn)前予低分子肝素聯(lián)合間斷充氣加壓裝置預(yù)

10、防措施，產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，重視及警惕vte的發(fā)生，及時防治，對降低孕產(chǎn)婦的vte發(fā)生率和病死率，有著重要的意義。參考文獻1 royal college of obstetricians and gynaecologists.thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium：acute management.green green-top guideline no.37as/ol. （2015-04-13） 2017-07-15.https：/.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf.2 王燕，徐紅兵.孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的診治j.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（9）：1352-1355.3 車焱.我國婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率研究現(xiàn)狀j.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（7）：709-713.4 顧蔚蓉，李笑天.妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥防治策略及中國實踐