版四川省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本要求課件實(shí)用教案

1、目目 錄錄病案首頁基本病案首頁基本(jbn)要求要求01入院記錄基本入院記錄基本(jbn)要求要求02病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求03出院（死亡）記出院（死亡）記錄基本要求錄基本要求05知情同意書基知情同意書基本要求本要求06輔助檢查基輔助檢查基本要求本要求0704手術(shù)相關(guān)記手術(shù)相關(guān)記錄基本要求錄基本要求08醫(yī)囑及病歷書寫醫(yī)囑及病歷書寫基本要求基本要求第1頁/共36頁第一頁，共37頁。病案病案(bng n)首頁基本要求首頁基本要求 1、首頁項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范、首頁項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 2、患者基本信息完整、正確、規(guī)范、患者基本信息完整、正確、規(guī)范 3、門（急）診診斷、出

2、院診斷、病理診斷、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照需寫全稱，英文診斷要有中英文對照 4、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序序 5、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序 6、入院、入院(r yun)時(shí)情況、出院情況按要求時(shí)情況、出院情況按要求填寫填寫第2頁/共36頁第二頁，共37頁。病案首頁基本病案首頁基本(jbn)要求要求 7、藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)、藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫認(rèn)真

3、填寫 8、麻醉方式、切口愈合等級按實(shí)際情況填寫、麻醉方式、切口愈合等級按實(shí)際情況填寫 9、有病理診斷報(bào)告首頁應(yīng)填寫、有病理診斷報(bào)告首頁應(yīng)填寫 10、醫(yī)師簽名體現(xiàn)、醫(yī)師簽名體現(xiàn)(txin)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名 11、首頁其他項(xiàng)目填寫完整規(guī)范，如：診斷符、首頁其他項(xiàng)目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。限。 12、首頁費(fèi)用信息準(zhǔn)確、完整、首頁費(fèi)用信息準(zhǔn)確、完整第3頁/共36頁第三頁，共37頁。入院入院(r yun)記錄基本要求記錄基本要求 1 1、主訴要突出病人主要癥狀、主訴

4、要突出病人主要癥狀+ +體征體征+ +持續(xù)時(shí)間，簡明扼要，能導(dǎo)出第一持續(xù)時(shí)間，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷診斷 2 2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符； 能反應(yīng)本次疾病能反應(yīng)本次疾病 1 1）發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因）發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因 2 2）主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)）主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)(xngzh)(xngzh)、持續(xù)時(shí)間、程度及、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變化的發(fā)展情況。病情變化的發(fā)展情況。第4頁/共36頁第四頁，共37頁。入院記錄基本入院記錄基本(jbn)要求要求 3 3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥

5、狀的關(guān)系，以及有鑒）伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。 4 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。療以及療效。 5 5）一般情況：如精神、飲食）一般情況：如精神、飲食(ynsh)(ynsh)睡眠、大小便等。睡眠、大小便等。 6 6）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。第5頁/共36頁第五頁，共37頁。入院入院(r yun)記錄基本要求記錄基本要求 3 3、既往史：是指患者過去的

6、健康和疾病情、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況況(qngkung)(qngkung)。內(nèi)容包括既往一般健康狀。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 4 4、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。質(zhì)接觸史，有無冶游史。第6頁/共36頁第六頁，共37頁。入院記

7、錄入院記錄(jl)基本要求基本要求 5 5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。情況。 6 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似無與患者類似(li s)(li s)疾病，有無家族遺傳疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。傾向的疾病。第7頁/共36頁第七頁，共37頁。入院記錄

8、基本入院記錄基本(jbn)要求要求 7 7、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別(tbi)(tbi)對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。征要有記錄。 8 8、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。第8頁/共36頁第八頁，共37頁。入院入院

9、(r yun)記錄基本要求記錄基本要求 9 9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)(yngdng)(yngdng)主次分明。對待查病例主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)列出可能性較大的診斷。 1010、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀( (或或體征體征)

10、 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）記錄評分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）第9頁/共36頁第九頁，共37頁。入院入院(r yun)記錄基本要求記錄基本要求 1111、入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診、入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診斷。斷。 1212、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時(shí)修正診斷。主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨

11、時(shí)修正診斷。 1313、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者患者(hunzh)(hunzh)入院后入院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成第10頁/共36頁第十頁，共37頁。病程記錄病程記錄(jl)基本要求基本要求 1 1、首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診、首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論討論(toln)(toln)（診斷依據(jù)及鑒別診（診斷依據(jù)及鑒別診斷斷) )、診療計(jì)劃、診療計(jì)劃, ,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后班醫(yī)師在患者入院后8 8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。

12、第11頁/共36頁第十一頁，共37頁。病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求 2 2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體(jt)(jt)內(nèi)容。對病?；颊邇?nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，

13、每天至少1 1次，記錄時(shí)間次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體應(yīng)當(dāng)具體(jt)(jt)到分鐘。對病重患者，至少到分鐘。對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。第12頁/共36頁第十二頁，共37頁。病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求 3、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析(fnx

14、)思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析(fnx)討論。第13頁/共36頁第十三頁，共37頁。病程病程(bngchng)記錄基本要求記錄基本要求 4、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。 5、重要診療的名稱、方法(fngf)、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄第14頁/共36頁第十四頁，共37頁。病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求 6 6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行程中進(jìn)行(jnxng)(jnxng)的各種診斷、治療性操作的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔

15、穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第15頁/共36頁第十五頁，共37頁。病程記錄病程記錄(jl)基本要求基本要求 7、上級醫(yī)師首次查房(ch fn)記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級醫(yī)師查房(ch fn)對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反映上級醫(yī)師查房(

16、ch fn)和會(huì)診醫(yī)師的意見，對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房(ch fn)意見。 8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié) 9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理第16頁/共36頁第十六頁，共37頁。病程記錄病程記錄(jl)基本要求基本要求 1010、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果 1111、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄記錄, ,交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替(dit)(dit)階段小結(jié)。會(huì)診記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間階段小結(jié)。會(huì)診記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完整并有會(huì)診標(biāo)識(shí)

17、，住院時(shí)間超過內(nèi)填寫完整并有會(huì)診標(biāo)識(shí)，住院時(shí)間超過3030天應(yīng)有階段小結(jié)。天應(yīng)有階段小結(jié)。 1212、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄由并記錄第17頁/共36頁第十七頁，共37頁。病程病程(bngchng)記錄基本要求記錄基本要求 1313、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄查、麻醉等）均有病人同意書記錄 1414、有搶救醫(yī)囑、有搶救醫(yī)囑(yzh)(yzh)時(shí)應(yīng)有搶救記錄時(shí)應(yīng)有搶救記錄 1515、自動(dòng)

18、出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名委托人或家屬的簽名第18頁/共36頁第十八頁，共37頁。病程記錄病程記錄(jl)基本要求基本要求 16、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論(toln)綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。第19頁/共36頁第十九頁，共37頁。病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求 17、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡(ninlng)、科

19、別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評估記錄”、“輸血中記錄”、“輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)，輸注后效果評價(jià)等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和出血量是否一致。第20頁/共36頁第二十頁，共37頁。病程記錄基本病程記錄基本(jbn)要求要求 18、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別

20、、年齡、科別，目前(mqin)診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動(dòng)出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認(rèn)。 19、產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄。第21頁/共36頁第二十一頁，共37頁。手術(shù)相關(guān)手術(shù)相關(guān)(xinggun)記錄基本要求記錄基本要求 1、術(shù)前要有第一(dy)手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄; 術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一(dy)手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。第22頁/共36頁第二十二頁

21、，共37頁。手術(shù)手術(shù)(shush)相關(guān)記錄基本要求相關(guān)記錄基本要求 2、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第23頁/共36頁第二十三頁，共37頁。手術(shù)相關(guān)手術(shù)相關(guān)(xinggun)記錄基本要求記錄基本要求 3、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對

22、病人身份、手術(shù)部位(bwi)、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。第24頁/共36頁第二十四頁，共37頁。出院出院(ch yun)（死亡）記錄基本要求（死亡）記錄基本要求 1 1、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡2424小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡院醫(yī)囑。

23、死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論時(shí)間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論(toln)(toln)內(nèi)容符合內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時(shí)應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時(shí)應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。檢告知書。第25頁/共36頁第二十五頁，共37頁。出院（死亡）記錄基本出院（死亡）記錄基本(jbn)要求要求 2、出院醫(yī)囑要具體( jt)，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。第26頁/共36頁第二十六頁，共37頁。知情同意書基本知情同意書基本(jbn)要求要求 1、使

24、用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名(qin mng)的知情同意書（應(yīng)有是否進(jìn)口、國產(chǎn)和價(jià)格范圍的選擇） 2、患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”。 3、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名(qin mng)的醫(yī)療文書。第27頁/共36頁第二十七頁，共37頁。知情知情(zh qng)同意書基本要求同意書基本要求 4、每位患者必須簽署離院責(zé)任書 5、患者外出(wi ch)檢查應(yīng)簽署患者外出(wi ch)檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書。 6、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書第28頁/共36頁第二十八頁，共37頁。輔助輔助(fzh)檢查基本要求檢查基本要求 1、住院48小時(shí)以上(yshng)要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 2、腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單 3、手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）第29頁/共36頁第二十九頁，共37頁。輔助輔助(fzh)檢查基本要求檢查基本要求 4、所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)一致。 5、住院期間檢查報(bào)告單完整(wnzhng)無遺漏第30頁/共36頁第三十頁，共37頁。醫(yī)囑及病歷醫(yī)囑及病