放射性藥品使用許可證申請表_第1頁
放射性藥品使用許可證申請表_第2頁
放射性藥品使用許可證申請表_第3頁
放射性藥品使用許可證申請表_第4頁
放射性藥品使用許可證申請表_第5頁
已閱讀5頁，還剩3頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、放射性藥品使用許可證申請表申請單位（蓋章）申請許可證類別申請日期 年月日河南省食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知1、 請用正楷書寫或打字填寫本表，一式兩份。字跡不清，填寫項目不全恕不受理。2、 申請表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機構的使用放射性藥品科（室）超過兩個時，可復印此頁使用。3、 申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。4、 申請單位對本表內(nèi)所填寫的相關內(nèi)容的真實性負責。醫(yī)療機構名稱：法人代表：地址：電話：使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機構自查情況法定代表人或院長簽字： 年 月 日（公章）使用放射性藥品科（室）主要情況(一)使用

2、科（室）名稱使用放藥類別負責人姓 名年 齡職 務技術職稱學歷學位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育姓 名年 齡職 務技術職稱學歷學位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設備儀器質(zhì)檢儀器使用放射性藥品科（室）主要情況(二)使用科（室）名稱使用放藥類別負責人姓 名年 齡職 務技術職稱學歷學位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育姓 名年 齡職 務技術職稱學歷學位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設備儀器質(zhì)檢儀器省轄市或省直管縣（市）環(huán)境保護部門意見：省轄市或省直管縣（市）衛(wèi)生行政部門意見：省

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論