上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控手冊(cè)

1、上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控手冊(cè)上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心二 00 五年六月前言近二十年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床 營(yíng)養(yǎng)學(xué)涉及疾病發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、康復(fù)、 預(yù)防和保健等方面，營(yíng)養(yǎng)在慢性非傳染性疾病 防治中的作用已提高到新的水平。營(yíng)養(yǎng)治療也 從單一的膳食，拓展致腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持、 膳食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等。營(yíng)養(yǎng)科或臨床營(yíng)養(yǎng)中心是 醫(yī)院中臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施部門，作為醫(yī)院醫(yī)技科 室之一，在各類疾病的住院和門診診療中發(fā)揮 了重要的作用。為逐步提高本市醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)工作的質(zhì) 量，本市于 1997 年成立了上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量 控制中心。質(zhì)控中心在充分調(diào)研本市醫(yī)院營(yíng)養(yǎng) 工作的基礎(chǔ)上，制定了上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量 控制內(nèi)容與要求

2、 （質(zhì)控手冊(cè)初稿） ，于 2003 年 8 月以質(zhì)控中心名義下發(fā)試行。 2004 年 9 月， 上海市衛(wèi)生局下發(fā)的滬衛(wèi)醫(yī)政 2004170 號(hào)文 件中也明確了本市臨床營(yíng)養(yǎng)工作質(zhì)控督查要求 的主要內(nèi)容。 2005 年，質(zhì)控中心對(duì)質(zhì)控手冊(cè)初 稿試行近兩年的情況進(jìn)行總結(jié)，修訂完成上 海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控手冊(cè) （以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控手 冊(cè)）。質(zhì)控手冊(cè)在編寫過程中，廣泛聽取了 有關(guān)部門和各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員的意見，得 到了上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心全體專家的大力 支持和幫助，在此表示衷心感謝。質(zhì)控手冊(cè)不僅是本市從事臨床營(yíng)養(yǎng)人 員的行為準(zhǔn)則，也是本市臨床營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)。上海市衛(wèi)生局醫(yī)政處二 0 0 五年六月目錄第一

3、章 總則 1第二章臨床營(yíng)養(yǎng)的工作范疇 4第三章膳食營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量控制 5第四章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量控制 8第五章營(yíng)養(yǎng)查房、會(huì)診和門診 11第六章 規(guī)章制度 12一膳食制度 12二文明服務(wù) 13三采購(gòu)、保管、加工、供應(yīng)和留檢制度 14四清潔消毒制度 18五個(gè)人衛(wèi)生制度 20附件一衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見 （節(jié)錄） 22二關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（室）工作的幾點(diǎn)意見（滬衛(wèi)醫(yī)政 86 第 46 號(hào)） 25三上海市醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控督查基本內(nèi)容和要求（試行） 30四上海市醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)治療記錄35五安全制備食品的十項(xiàng)原則（ WH）O 39六上海市醫(yī)院病人膳食食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)管理要求 40七上海市市飲食管理營(yíng)養(yǎng)師和臨床營(yíng)

4、養(yǎng)師工作職責(zé) 50八上海市營(yíng)養(yǎng)科自查表 53附表 中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量 DRIs附表 1：能量和蛋白質(zhì)的 RNIs及脂肪供能比 55附表 2 ：常量和微量元素的 RNIs 或 Ais 56附表 3：脂溶性和水溶性維生素的 RNIs或 Ais 57附表 4 ：某些微量元素的 Uls 58附表 5 ：蛋白質(zhì)及某些微量營(yíng)養(yǎng)素的 EARs 59第一章 總 則隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，營(yíng)養(yǎng)在臨床 醫(yī)療和預(yù)防保健中所發(fā)揮的作用正越來越為人 們重視。近代概念的臨床營(yíng)養(yǎng)包括膳食營(yíng)養(yǎng)、 腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。適時(shí)、合理、正確的營(yíng) 養(yǎng)不僅有助于臨床治療，也是促進(jìn)疾病康復(fù)、 改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑的

5、制訂與 執(zhí)行，食品的采購(gòu)、貯存、加工、配膳，營(yíng)養(yǎng) 配方的設(shè)計(jì)與配制，營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施等每一環(huán) 節(jié)的質(zhì)量都直接影響到臨床營(yíng)養(yǎng)治療的效果。 為了規(guī)范本市各級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)工作， 一步提高飲食營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的質(zhì) 量，以提供安全、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療，現(xiàn) 制訂本市醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制手冊(cè)，供各級(jí) 醫(yī)院參考。一營(yíng)養(yǎng)科（室）是醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)和膳食治療 的執(zhí)行實(shí)施部門，應(yīng)實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任 負(fù)責(zé)制，按醫(yī)技科室進(jìn)行管理?？浦魅斡删郀I(yíng) 養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的高 （中） 級(jí)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任附件一）。二本市二級(jí)以上的醫(yī)院均應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科 （室）和獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的營(yíng)養(yǎng)廚房，配備一定 數(shù)額的專職營(yíng)養(yǎng)人員、 配制技工和配膳人員等。

6、 100 張床位以上的醫(yī)院應(yīng)配備專職的營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 人員負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)與膳食。三各類工作人員的任職資格：1. 營(yíng)養(yǎng)科要逐步配備具有營(yíng)養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的 高級(jí)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任主任；營(yíng)養(yǎng)室應(yīng)逐步配 備有營(yíng)養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān) 任主任。其他具有相應(yīng)職稱的醫(yī)技人員，至少 應(yīng)有 1 年以上的營(yíng)養(yǎng)科工作經(jīng)驗(yàn)。2. 營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員，須持有衛(wèi)生行政部門頒 發(fā)的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，并應(yīng)定期參加質(zhì) 控中心的培訓(xùn)和考核。3. 配制技工，應(yīng)持有初級(jí)及初級(jí)以上的 “中 華人民共和國(guó)職業(yè)資格證書” 。負(fù)責(zé)病人治療膳 食烹飪的廚師，還須持有上海市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控 中心頒發(fā)的“營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療膳食配制技工上崗培訓(xùn) 證書”。4. 配膳

7、人員，應(yīng)由各院組織“營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及 食品衛(wèi)生知識(shí)” 的培訓(xùn)， 考核合格后方可上崗， 臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心不定期地抽查培訓(xùn)情況。5. 營(yíng)養(yǎng)科（室）和營(yíng)養(yǎng)廚房的從業(yè)人員， 均應(yīng)每年參加健康檢查，取得“預(yù)防性健康體 檢衛(wèi)生培訓(xùn)證” 。四各級(jí)醫(yī)院新建或改建營(yíng)養(yǎng)廚房，應(yīng)按 程序申報(bào)，經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督部門批準(zhǔn)后，方可 實(shí)施。已建營(yíng)養(yǎng)廚房應(yīng)每年參加“食品衛(wèi)生許 可證”的證審。五開展腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持須配備相應(yīng) 的符合配制要求的場(chǎng)所和設(shè)施，必須嚴(yán)格遵守 有關(guān)消毒隔離規(guī)定，確保安全。六上海市醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制內(nèi)容 與要求的編寫，參照了上海市醫(yī)療護(hù)理常 規(guī)的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我市臨床營(yíng)養(yǎng)工作開展 的實(shí)際情況，力求符合當(dāng)前臨床

8、營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨 勢(shì)和要求。第二章 臨床營(yíng)養(yǎng)的工作范疇 一負(fù)責(zé)住院病人的基本膳食、 治療膳食、 診斷膳食、代謝膳食、配方膳食、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的配制與供應(yīng)、有條件的醫(yī)院應(yīng)成立營(yíng)養(yǎng)支持 小組并參予腸外營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施。二 . 承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)查房、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，疑難、重 危及大手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診， 各類營(yíng)養(yǎng)不良 / 營(yíng) 養(yǎng)失衡病人的處理。三. 檢查、分析和總結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)治療的效果 和營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施。四 . 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)治療、膳食指導(dǎo) 及營(yíng)養(yǎng)教育等工作。五 . 負(fù)責(zé)本科室臨床營(yíng)養(yǎng)業(yè)務(wù)水平的提高 和醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、食品等專業(yè)學(xué)生的教學(xué)工作。六 . 有條件的營(yíng)養(yǎng)科（室） ，應(yīng)開設(shè)營(yíng)養(yǎng)門 診和開展臨床營(yíng)養(yǎng)的科學(xué)研究工作。第三

9、章 膳食營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量控制一. 醫(yī)院膳食 醫(yī)院膳食，根據(jù)人體的基本營(yíng)養(yǎng)需要和各 種疾病治療的需要而制訂，包括基本膳食、治 療膳食、特殊治療膳食、兒科膳食、診斷膳食、 配方膳食等，應(yīng)按膳食醫(yī)囑執(zhí)行。若膳食醫(yī)囑 不妥，營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師有權(quán)提出修改意見。對(duì)常規(guī)開展的膳食（如基本膳食、低蛋白 膳食、低脂膳食、低鹽膳食等）應(yīng)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)治 療要求計(jì)算、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食譜。普食按平衡膳食的原則和具體膳食的特殊 要求，制訂標(biāo)準(zhǔn)食譜，春秋兩季各 1 2 周。普食的膳食構(gòu)成要求：每天蔬菜不少于300 克（凈重），其中黃綠色葉菜應(yīng)占 1/2 以上； 肉類（畜、禽、水產(chǎn)等）不少于 200 克，其中 畜肉類不超過 1/2 ；豆類及其制

10、品平均每天 25 克以上；主食根據(jù)個(gè)體需要。注意各種主要膳 食營(yíng)養(yǎng)素供給量的充足和能量構(gòu)成的合理。軟飯、半流、流質(zhì)除符合其膳食特點(diǎn)以外， 應(yīng)依照診療常規(guī)要求配制，保證一定量的能量 和蛋白質(zhì)攝入，以及成酸成堿食物的平衡。連 續(xù)應(yīng)用超過三天的流質(zhì)，應(yīng)改用配方膳食。二. 重點(diǎn)治療膳食 包括管飼和各種稱重膳食，如糖尿病稱重 膳食、低蛋白膳食等，應(yīng)按個(gè)體營(yíng)養(yǎng)需要、病 情進(jìn)展及治療需要，制訂膳食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃， 根據(jù)治療需要稱重配制，并隨訪、修訂計(jì)劃和 觀察治療效果。三. 其他治療膳食和診斷、代謝膳食 包括低脂肪膳食、 低鹽/無鹽膳食、 低鈉膳 食、少渣膳食、高纖維膳食、高鉀 / 低鉀膳食等 治療膳食，以及

11、潛血試驗(yàn)膳食、膽囊造影檢查 膳食、內(nèi)生肌酐試驗(yàn)膳食等診斷膳食。應(yīng)根據(jù) 臨床診療需求，制訂食譜，輔助臨床診斷和治 療。代謝膳食，是一類嚴(yán)格稱重膳食，包括甲 狀旁腺功能亢進(jìn)代謝膳食、鉀鈉定量試驗(yàn)膳食 等，膳食計(jì)劃既要符合代謝試驗(yàn)要求，又要結(jié) 合患者飲食習(xí)慣和耐受能力。除準(zhǔn)確稱量，記錄實(shí)際攝入量外，還要備份留樣，以備食品分析，并避免可能影響代謝試驗(yàn)準(zhǔn)確性的其他因 素，如烹調(diào)和飲用的水等等。四 . 膳食供給量及攝入量的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 各醫(yī)院應(yīng)參照醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 實(shí)驗(yàn)室診斷與基礎(chǔ)治療的有關(guān)章節(jié)制訂各自醫(yī)院的 膳食常規(guī)及相應(yīng)食譜，定期計(jì)算和分析膳食營(yíng) 養(yǎng)成分，評(píng)估主要營(yíng)養(yǎng)素的供給量，調(diào)整膳食 配制。各種重點(diǎn)治療膳

12、食，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者主要 營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)際攝入量，以便調(diào)整和修訂膳食營(yíng) 養(yǎng)治療計(jì)劃。五. 就餐率和符合率除普食外，其他醫(yī)院膳食的就餐率應(yīng)達(dá)到100%；各種膳食配送的符合率均應(yīng)達(dá)到 100%。六 . 膳食質(zhì)量管理 營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)有專業(yè)人員負(fù)責(zé)從食物原料，膳 食配制到餐前檢查等整個(gè)過程的質(zhì)量監(jiān)控，并 有相應(yīng)記錄，以確保膳食質(zhì)量。第四章 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量控制一. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類和適應(yīng)癥： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及配方膳食包括嬰兒奶、配方 奶、勻漿膳、管飼膳食（要素膳和組件膳） ，其 特點(diǎn)、應(yīng)用及配制原則等詳見醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 實(shí)驗(yàn)室診斷與基礎(chǔ)治療的有關(guān)章節(jié)。腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適用于不能經(jīng)口正常進(jìn)食、有腸道 功能或部分腸道功能的各類疾病

13、患者， 如腫瘤、 進(jìn)食障礙、消化吸收障礙、腸道炎性疾病等。二. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制的操作規(guī)范1. 獨(dú)立的配制室（包括準(zhǔn)備室和配制室） ， 與污染源隔離，有降溫設(shè)備、保鮮柜，及相應(yīng) 的天平、攪拌器、量杯等用具。配制室內(nèi)不能 有明溝，要逐步作到人流、物流分開，有標(biāo)準(zhǔn) 的傳遞窗口、并有空氣消毒或凈化設(shè)施。2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)由具備初級(jí)及初級(jí)以上專業(yè) 技術(shù)資格的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員（或衛(wèi)生專業(yè)人員） 負(fù)責(zé)配制。3. 進(jìn)入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙手，其他人員一律不得 隨意進(jìn)出配制室。4. 配制室每日應(yīng)進(jìn)行定時(shí)的空氣消毒（紫 外線輻照等） ，各類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清 潔消毒措施（參見清潔消毒制

14、度） 。5. 配制人員應(yīng)按營(yíng)養(yǎng)處方要求正確配制， 并做好登記和核對(duì)，批量配制的產(chǎn)品應(yīng)注明配 制日期和時(shí)間后留樣備查（ 48 小時(shí)）。6. 配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)按所需劑量，分裝入 一次性容器或經(jīng)過清洗消毒的容器內(nèi)，標(biāo)明床 號(hào)、日期、處方編號(hào)等，分次分發(fā)至病區(qū)或放 入保鮮柜內(nèi)備用。7. 營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好備用 的營(yíng)養(yǎng)液冷卻后置于 4 C 左右冰箱，最多保藏 24 小時(shí)。三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑和方法 根據(jù)患者的病情，選擇口服、鼻胃管飼、 鼻腸管飼、胃空腸造口管飼等，從低濃度、低 容量開始，滴注速度與總用量應(yīng)逐日增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入方式主要有一次性投給、間 歇性重力輸注和連續(xù)經(jīng)泵輸注三種，具體可根

15、據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì)、喂養(yǎng)管類型和大小、管端位 置及營(yíng)養(yǎng)素的需要量而定?？漳c管飼應(yīng)采用滴 注方式，每小時(shí)輸入量應(yīng)按病情妥善處理 (20200ml/h )。持續(xù)滴注中， 應(yīng)每隔 4 小時(shí)用 2030ml 溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營(yíng)養(yǎng)液前后也 應(yīng)沖洗，避免導(dǎo)管堵塞。胃腸道是否有潴留是評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安 全性及有效性的重要指標(biāo)。通常，鼻胃管患者 胃底或胃體的允許潴留量應(yīng) 100ml ，胃腸造口 管的允許潴留量應(yīng) 100ml 。除普通嬰兒奶外，凡應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者， 營(yíng)養(yǎng)師要先對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估， 按評(píng)估結(jié) 果設(shè)計(jì)個(gè)體配方， 同時(shí)根據(jù)個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)和疾病 治療需要， 以及疾病的發(fā)展情況及時(shí)修正， 并 做好營(yíng)養(yǎng)治療

16、記錄和隨訪。第五章 營(yíng)養(yǎng)查房、 會(huì)診和門診一營(yíng)養(yǎng)查房1. 營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)積極配合臨床，參與分 管病區(qū)有關(guān)病人的營(yíng)養(yǎng)查房，為特殊和重危患 者制訂有效的營(yíng)養(yǎng)治療方案。有條件的醫(yī)院還 應(yīng)建立分級(jí)營(yíng)養(yǎng)查房制度。2. 對(duì)重點(diǎn)治療病人（管飼、稱重膳食、 或臨床疑為中度以上營(yíng)養(yǎng)不良等） ，應(yīng)在 48 小 時(shí)內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的初篩，再結(jié)合臨床檢查、 營(yíng)養(yǎng)攝入、身體測(cè)量等，給予綜合評(píng)價(jià)。3. 對(duì)重點(diǎn)治療病人應(yīng)根據(jù)病情，定期隨 訪、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和飲食方案，并書寫營(yíng)養(yǎng)治療記 錄及階段小結(jié)（隨訪記錄 1 次 / 周，階段小結(jié) 1 次/ 月），書寫規(guī)范參照質(zhì)控中心通知的有關(guān)格 式（見附件四） ，存檔保管（ 2 年）。二營(yíng)養(yǎng)會(huì)

17、診接到會(huì)診通知后， 應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)訪視患者， 按病情需要提出營(yíng)養(yǎng)治療方案，并作好營(yíng)養(yǎng)監(jiān) 測(cè)和治療記錄。三營(yíng)養(yǎng)門診有條件的醫(yī)院可開設(shè)營(yíng)養(yǎng)門診，由具有一 定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員，承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)咨 詢和診療工作，包括健康營(yíng)養(yǎng)咨詢、疾病營(yíng)養(yǎng) 防治和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等。第六章 規(guī)章制度和崗位職責(zé)一膳食制度 醫(yī)院應(yīng)提供符合患者基本營(yíng)養(yǎng)需要和所 患疾病治療需要的膳食，各類膳食的設(shè)計(jì)和配 制應(yīng)按膳食常規(guī)要求進(jìn)行（禁食患者除外） 。1. 護(hù)士依據(jù)患者入院后的膳食醫(yī)囑，或查 房會(huì)診后修改的醫(yī)囑，在供膳前 2 小時(shí)通知營(yíng) 養(yǎng)科。營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)建立病區(qū)患者膳食治療卡（或 電腦聯(lián)網(wǎng)）。2. 營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)飲食通知單供應(yīng)膳食，普食

18、 每日 3 餐，軟食每日 3 5 餐，半流質(zhì)每日 5 6 餐，流質(zhì) 6 7 餐，特殊飲食酌情處理。每餐飲 食發(fā)出前，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)核對(duì)簽字，確認(rèn)無誤后由配膳員送至床邊。3. 配膳人員負(fù)責(zé)配膳工作，由營(yíng)養(yǎng)科考查 其工作質(zhì)量，應(yīng)持有預(yù)防性健康體檢衛(wèi)生培 訓(xùn)證。除保證及時(shí)、 準(zhǔn)確地將熱菜熱飯分發(fā)到 患者床邊外，還要按規(guī)定做好餐具的清潔消毒 工作，并將患者的意見及時(shí)反饋。4. 患者因病情需禁食或出院，應(yīng)由病區(qū)通 知營(yíng)養(yǎng)科禁食或終止膳食供應(yīng)。5. 患者在不違背醫(yī)療的基礎(chǔ)上，可按需添 加特供食物，由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)把關(guān)。6. 各種膳食既要符合膳食常規(guī)要求，還應(yīng) 做好成本核算。7. 患者供膳時(shí)間正餐：早 6:00 7:

19、00 午 11:00 12:00 晚 17:00 18:00加餐：上午 9:00 9:30 下午 14:00 14:30 晚上 19:30 20:00二文明服務(wù)1. 訪視反饋：營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)至少每周 1 2 次巡視分管病區(qū)， 了解病人的膳食營(yíng)養(yǎng)和治療情況；配膳人員應(yīng) 及時(shí)反饋病人的意見和需求。營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)對(duì)重點(diǎn) 治療患者經(jīng)常隨訪和觀察（ 1 次 /周）。2. 滿意率住院病人對(duì)醫(yī)院膳食的滿意率應(yīng) 70%，同 時(shí)建立病區(qū)意見記錄本，并有相應(yīng)的改進(jìn)和便 民措施。3. 就餐文明 醫(yī)院應(yīng)提供統(tǒng)一、專用的餐盤、餐具，并 負(fù)責(zé)餐具的清潔消毒，做到就餐的文明、衛(wèi)生 和舒適。4. 儀態(tài)儀表 工作人員應(yīng)做到儀表、儀容整潔，

20、文明用 語(yǔ)，禮貌待人。5. 自我督查和反饋 根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理要求每月自查、自 評(píng)，每季度上報(bào)自查結(jié)果，組織各類工作人員 的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和三基考查，接受市臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控 中心的不定期考核。三食品采購(gòu)、保管、加工、供應(yīng)和采樣留檢制度（一）食品采購(gòu)1. 各類食品的供貨單位，須持有有效的食 品衛(wèi)生許可證。2. 批量采購(gòu)食品時(shí)，須向供貨方索取該批 食品的衛(wèi)生檢驗(yàn)合格證。3. 集市采購(gòu)少量食品時(shí)，要索取發(fā)票。4. 采購(gòu)食品時(shí)應(yīng)對(duì)食品進(jìn)行感官檢查。5. 按需、有計(jì)劃地采購(gòu)，以保證食品的新 鮮和衛(wèi)生質(zhì)量，避免不必要的損失。6. 食品運(yùn)輸過程中，應(yīng)防雨、防塵、防蠅、 防曬。冷藏、冷凍食品要注意保溫。（二）食品庫(kù)房

21、1. 由專人驗(yàn)收，確保食品質(zhì)量。2. 入庫(kù)食品須登記建卡（包括品名、供貨 單位、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、進(jìn)貨日 期等）。3. 食品應(yīng)分類、分架、隔墻、離地，選擇 適當(dāng)條件進(jìn)行保管（常溫、低溫、保鮮、隔離 等）。4. 常溫庫(kù)房要做到清潔、 通風(fēng)， 并有防鼠、 防蠅、防潮設(shè)施。冷庫(kù)內(nèi)要保持清潔，及時(shí)除 霜，食品間留有一定空隙，保證冷藏效果。5. 從原料到成品，應(yīng)做到生與熟、成品與 半成品、食品與雜物、生活用品等隔離。6. 憑收貨 /領(lǐng)用單做帳。 注意先進(jìn)先出， 盡 量縮短貯存時(shí)間。腐敗變質(zhì)、超過保質(zhì)期的食 品應(yīng)及時(shí)處理，不得使用。7. 食品庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放有毒有害物品和私 人用品。（三）烹調(diào)加工

22、1. 加工前，由專人驗(yàn)收原料，確保質(zhì)量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹底解凍，已解凍 食品不得再冷凍。2. 各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉 類、水產(chǎn)品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋 應(yīng)沖洗外殼，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。3. 生熟要分開。用于食品原料、半成品、 成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、 筐、抹布等）應(yīng)標(biāo)識(shí)明顯，嚴(yán)防交叉使用，并定位存放，用后洗凈，保持清潔。4. 食品加熱要徹底， 中心溫度應(yīng)達(dá)到 75 C 以上，防止外熟內(nèi)生。5. 應(yīng)嚴(yán)格按照各類膳食常規(guī)及營(yíng)養(yǎng)師的膳 食配方進(jìn)行加工烹調(diào)，不得隨意更改。6. 盡量縮短加工至食用的間隔時(shí)間。熱菜 貯存盡量避免使用過大容器。 若加工好的食物

23、 2 小時(shí)內(nèi)暫不食用，應(yīng)在高于 60 C 或低于 10 C 的條件下存放。7. 加工好的熟食，一般應(yīng)當(dāng)日用完，做到 盡量不?；蛏偈?。 不再食用已燒熟的隔日蔬菜； 剩余食物若要繼續(xù)食用 （蔬菜除外） ，須涼透后 放入熟食專用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在 室溫下。再次食用前，須徹底加熱，不可摻入 新的熟食品中。（四）膳食供應(yīng) 加工后的食品應(yīng)妥善盛裝在統(tǒng)一、清潔消 毒的餐具內(nèi)， 采取一定的保溫、 保潔運(yùn)輸方式， 保證患者吃到熱菜熱飯。（五）采樣留檢按食品衛(wèi)生法要求，菜肴烹調(diào)完畢后，凡 批量供應(yīng)的菜肴， 須采留樣品一份 （不少于 100 克），置清潔用具內(nèi)，存放入冰箱，保留 48 小 時(shí)，并作好留檢的

24、有關(guān)記錄。（六）備餐間 應(yīng)專用、封閉，并配有紫外線消毒燈和專 用的冷藏設(shè)施、洗手設(shè)施、熟食加工專用工具 等。室內(nèi)應(yīng)有降溫措施，室溫不高于25 C，工作人員進(jìn)出須兩次更衣。四清潔消毒制度1. 廚房、食品庫(kù)房、 配膳室等應(yīng)設(shè)計(jì)合理， 不得存放有毒有害物品，消除老鼠、蒼蠅、蟑 螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐 飲具和手的洗滌消毒設(shè)施，為保證洗滌消毒效 果，供應(yīng)流動(dòng)水。2. 定期（ 1次/月）對(duì)熟菜間的空氣、專用 工具（刀、砧板、操作臺(tái)、冰箱等） 、已消毒的 餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測(cè)定致病 菌、細(xì)菌菌落總數(shù)和大腸菌群，并有記錄。3. 備菜間每次使用前應(yīng)進(jìn)行全面消毒，包括空氣、刀、砧板

25、、抹布、容器、手、操作臺(tái) 等，嚴(yán)防污染。室內(nèi)（包括專用冰箱）不得存 放未加工食品、半成品及其他物品。4. 餐具清潔消毒流程：回收餐具刮去殘物 清洗（洗滌劑、冷熱水洗刷） 消毒 保 潔備用。隔離患者（肝炎等傳染性疾?。┧?的餐具連同剩余食物應(yīng)收入專用容器內(nèi)先消毒 后，再按前述步驟進(jìn)行二次消毒。5. 常用消毒方法： 煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將 餐具 / 食物放入鍋內(nèi)浸沒，水沸后煮 15 20 分 鐘。蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等， 置于蒸氣箱 / 蒸鍋內(nèi)蒸煮， 100 C 以上蒸 1520 分鐘。藥物消毒：適用于水果、操作臺(tái)、操作 人員的手等，消毒劑的濃度及浸泡時(shí)間參照有 關(guān)使用說明

26、書。電熱消毒：適用于餐具等，按設(shè)備說明書要求操作。臭氧消毒：適用于空氣、餐具等，按設(shè) 備說明書具體操作。紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺(tái) 等，無人工作時(shí)， 用高壓 / 低壓汞燈發(fā)射的波長(zhǎng) 253.7nm 的紫外光輻照，至少 30 分鐘。容器、工具、餐具應(yīng)首選熱力消毒（煮、 蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。 熟菜切配刀、 砧板等每天使用多次，每次使用前均應(yīng)隨時(shí)進(jìn) 行消毒。6. 洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，須 瀝干或烘干，不可帶有水濕。已消毒和未消毒 的餐具等用具要分開放置，并有明顯標(biāo)識(shí)，避 免交叉感染。五. 個(gè)人衛(wèi)生制度1. 食品衛(wèi)生法規(guī)定，凡患有痢疾、傷 寒、病毒性肝炎等消化道傳染性疾病

27、（包括病 原攜帶者），活動(dòng)性肺結(jié)核， 化膿性或滲出性皮 膚病及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病時(shí)，不得參加 接觸直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患 者也應(yīng)先調(diào)離接觸直接入口食品的崗位。2. 凡有 腹瀉； 手外傷、 燙傷； 皮膚濕 癥、疥子； 咽喉疼痛； 耳、眼、鼻溢液； 發(fā)熱； 嘔吐癥狀的，應(yīng)暫停接觸直接入口食 品的工作或采取特殊的保護(hù)措施， 并及時(shí)治療， 排除有礙食品衛(wèi)生的疾病后，方可恢復(fù)工作。3. 清洗消毒手的方法：水龍頭下濕潤(rùn)雙手 后擦洗手液， 雙手反復(fù)搓洗， 用流水沖凈泡沫， 用 75%酒精擦試雙手， 或干手器吹干或自然風(fēng)干4. 下列情況須洗手：加工直接入口食品前； 加工時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，中間應(yīng)隨時(shí)

28、洗手； 處理食品原料后； 接觸與食品加工無關(guān)的物 品后；如廁后。5. 廚師不得留長(zhǎng)指甲，不得涂指甲油。加 工食品時(shí)不得帶戒指。6. 加工食品時(shí)不面對(duì)食品打噴嚏或咳嗽。7. 不在食品加工場(chǎng)所吸煙。8. 工作時(shí)穿戴潔凈的工作服、帽，把頭發(fā) 全部置于帽內(nèi)， 以免頭發(fā)和頭皮屑混入食品中。9. 建立晨檢制度，報(bào)告、登記上崗員工的 健康狀況。附件一關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見（節(jié)錄） 衛(wèi)醫(yī)（ 85）第 30 號(hào)臨床營(yíng)養(yǎng)工作是醫(yī)療工作的重要組成部 分。利用食物中的營(yíng)養(yǎng)成分治療疾病，在我國(guó) 已有悠久歷史，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床營(yíng) 養(yǎng)學(xué)已成為一門獨(dú)立學(xué)科，在臨床醫(yī)療中的作 用，早已受到醫(yī)學(xué)界的重視，在醫(yī)院工作中

29、處 于不容忽視的地位。為加快臨床營(yíng)養(yǎng)工作建設(shè)的步伐，加強(qiáng)領(lǐng) 導(dǎo)，改善管理，提高營(yíng)養(yǎng)膳食質(zhì)量，保證醫(yī)療 工作的需要，使臨床營(yíng)養(yǎng)工作與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè) 同步發(fā)展，與醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化相適應(yīng)，提出以 下意見。一 . 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科（室）建設(shè)1. 營(yíng)養(yǎng)科（室）是醫(yī)技科（室）之一，其 主要任務(wù)是負(fù)責(zé)全院病人基本膳食與治療膳 食、診斷膳食、代謝膳食及要素膳食的調(diào)配、 制備與供應(yīng)；承擔(dān)疑難、危重及手術(shù)病人的營(yíng) 養(yǎng)會(huì)診；制定病人的營(yíng)養(yǎng)治療方案及進(jìn)行膳食指導(dǎo)；檢查營(yíng)養(yǎng)治療的臨床效果及營(yíng)養(yǎng)管理實(shí) 施情況；開展?fàn)I養(yǎng)宣教、咨詢、教學(xué)和科研工 作。2. 營(yíng)養(yǎng)科（室）的機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理體制。 營(yíng)養(yǎng)科（室）的設(shè)置，應(yīng)按綜合醫(yī)院編制原則

30、落實(shí)， 凡機(jī)構(gòu)不健全， 領(lǐng)導(dǎo)體制不明確的地區(qū)， 要分期分批健全、完善機(jī)構(gòu)。營(yíng)養(yǎng)科（室）實(shí) 行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，按醫(yī)技科室進(jìn) 行管理。營(yíng)養(yǎng)科要逐步配備有營(yíng)養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的 營(yíng)養(yǎng)師以上高級(jí)營(yíng)養(yǎng)人員擔(dān)任主任；營(yíng)養(yǎng)室應(yīng) 逐步配備有營(yíng)養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 人員擔(dān)任主任。規(guī)模較小的醫(yī)院可安排專、兼 職營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)工作。3. 營(yíng)養(yǎng)科（室）應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 及明確各級(jí)各類人員職責(zé)。 制訂技術(shù)操作規(guī)程。 使?fàn)I養(yǎng)科（室）內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員、行政人員、 營(yíng)養(yǎng)廚師及公勤人員合理分工，密切配合，共 同完成臨床營(yíng)養(yǎng)任務(wù)。4. 臨床營(yíng)養(yǎng)業(yè)務(wù)建設(shè)要納入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 規(guī)劃，其機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、人才培養(yǎng)

31、、基本建設(shè)、設(shè)備更新、維修、擴(kuò)建等要與本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行。醫(yī)院改建擴(kuò)建要同時(shí) 考慮營(yíng)養(yǎng)科室的擴(kuò)建改建，大修大購(gòu)?fù)瑫r(shí)要考 慮營(yíng)養(yǎng)科室的維修與設(shè)備更新。二. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)（略）三. 要重視臨床營(yíng)養(yǎng)的科研工作（略）四. 落實(shí)有關(guān)政策， 鞏固營(yíng)養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍 （略）五. 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，搞好改革（略）衛(wèi)生部一九八五年十月四號(hào)附件二關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（室）工作的幾點(diǎn)意見 滬衛(wèi)醫(yī)政（ 86）第 46 號(hào) 各有關(guān)醫(yī)院： 臨床營(yíng)養(yǎng)工作是醫(yī)療工作的重要組成部 分。利用食物中的營(yíng)養(yǎng)成分治療疾病，在我國(guó) 已有悠久歷史，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床營(yíng) 養(yǎng)學(xué)已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，在臨床醫(yī)療中的 作用，早已受到醫(yī)學(xué)界的

32、重視，在醫(yī)院工作中 處于不可忽視的地位。根據(jù)衛(wèi)生部（ 85）衛(wèi)醫(yī)第 30 號(hào)關(guān)于加強(qiáng) 臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見的通知精神，為加快臨 床營(yíng)養(yǎng)工作的步伐，加快領(lǐng)導(dǎo)，改善管理，提 高營(yíng)養(yǎng)膳食質(zhì)量，保證醫(yī)療工作的需要，使臨 床營(yíng)養(yǎng)工作與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展，與醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化相適應(yīng)，結(jié)合本市區(qū)、縣中心醫(yī)院 以上醫(yī)療單位的現(xiàn)狀，特提出如下意見：一、營(yíng)養(yǎng)科（室）的任務(wù)，營(yíng)養(yǎng)科（室） 是醫(yī)技科（室）之一，其主要任務(wù)是負(fù)責(zé)住院 病人基本膳食與治療膳食、診斷膳食、代謝膳 食及要素膳食的調(diào)配、 制備與供應(yīng)； 承擔(dān)疑難、 重危及手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診；制訂病人的營(yíng)養(yǎng) 治療方案及進(jìn)行膳食指導(dǎo)；檢查營(yíng)養(yǎng)治療的臨 床效果及營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)

33、施情況；開展?fàn)I養(yǎng)宣教、 咨詢、教學(xué)和科研工作。各醫(yī)院要圍繞上述任 務(wù)，制訂計(jì)劃逐步實(shí)行包伙點(diǎn)菜制： 營(yíng)養(yǎng)科（室） 要積極配合臨床治療，開展工作年內(nèi)應(yīng)達(dá)到： 糖尿病、腎病、潰瘍病等病種及術(shù)后病人有治 療飲食，至少能供應(yīng)二十五種治療飲食。暫沒 實(shí)行包伙制的醫(yī)院要達(dá)到住院病人有 80以上 在營(yíng)養(yǎng)科（室）就餐。二、營(yíng)養(yǎng)科（室）的機(jī)構(gòu)設(shè)置的和管理體 制。營(yíng)養(yǎng)科（室）的設(shè)置，應(yīng)按衛(wèi)生部全國(guó) 醫(yī)院工作條例 、綜合醫(yī)院編制原則認(rèn)真落 實(shí)。凡目前隸屬總務(wù)科或膳食科的，年內(nèi)要健 全機(jī)構(gòu)，逐步過渡，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任 負(fù)責(zé)制， 按醫(yī)技科室進(jìn)行管理， 編制為每 100 130 床配備一名營(yíng)養(yǎng)人員， 25 床配備一

34、名炊事 員。?？苹蚱渌麊挝豢蓞⒖紙?zhí)行，有特殊任務(wù) 的單位可適當(dāng)增加人數(shù)，結(jié)合改革工作，有條 件的醫(yī)院可實(shí)行聘任制，要落實(shí)政策切實(shí)把熱 愛營(yíng)養(yǎng)工作的專業(yè)人員留住，召回經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)專 業(yè)培訓(xùn)而又改行的人員。三、健全營(yíng)養(yǎng)科（室）的規(guī)章制度，加強(qiáng) 質(zhì)量管理。健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī) 章制度，做到有崗有責(zé)，建立考核制度，獎(jiǎng)優(yōu) 罰差。制訂營(yíng)養(yǎng)食品的篩選、制作、輸送的質(zhì) 量管理指標(biāo)，定期抽查。營(yíng)養(yǎng)科（室）要指導(dǎo) 護(hù)理人員掌握病人治療飲食，護(hù)理人員配合檢 查飲食質(zhì)量，加強(qiáng)監(jiān)督。四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科（室）工作人員的培訓(xùn)工 作。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（室）要制定出在職人員培訓(xùn) 教育計(jì)劃，要?jiǎng)?chuàng)造條件，組織管理人員、炊事 人員學(xué)習(xí)營(yíng)

35、養(yǎng)治療學(xué)的基本知識(shí)， 1 2 年內(nèi)要 做到科（室）內(nèi) 50以上的人員經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練。市衛(wèi)生局年內(nèi)舉辦一期營(yíng)養(yǎng)專業(yè)進(jìn) 修班，提高營(yíng)養(yǎng)工作人員專業(yè)水平。五、認(rèn)真抓好監(jiān)督檢查。各醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì) 營(yíng)養(yǎng)科（室）的領(lǐng)導(dǎo)，監(jiān)督檢查營(yíng)養(yǎng)科（室） 的工作任務(wù)完成情況，抓好服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)科 （室）工作情況應(yīng)作為考核醫(yī)院文明單位建設(shè) 的條件之一，今年年底市衛(wèi)生局要重點(diǎn)對(duì)區(qū)中 心以上的綜合醫(yī)院，按照上述要求，進(jìn)行一次 檢查。上海市衛(wèi)生局一九八六年七月十五日附件三上海市醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控督查基本內(nèi)容和要求試行） 摘自滬衛(wèi)醫(yī)政 2004170 號(hào)文件臨床營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的規(guī)范性文件或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)： 臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量考核要求（每年初由質(zhì)

36、控中心修訂下發(fā)） 。評(píng)分方式備注： 婦產(chǎn)類?？漆t(yī)院腸內(nèi)配制及營(yíng)養(yǎng)治療記錄 視具體情況調(diào)正評(píng)分?；?礎(chǔ) 管 理25 分按醫(yī)技科室管 理，履行醫(yī)療 營(yíng)養(yǎng)膳食治療 職責(zé)；建立健 全各項(xiàng)工作制 度和各類人員 崗位職責(zé)；配 備符合醫(yī)療 （有條件的還 應(yīng)有教學(xué)、科 研）需要的相 應(yīng)設(shè)施；各類 工作人員需有 相應(yīng)的上崗資 質(zhì)。1、查各級(jí) 醫(yī)院對(duì)營(yíng) 養(yǎng)科的管 理及考核 制度。2、定期 （每年 1 次）統(tǒng)計(jì) 營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 人員、廚 師、配膳 人員等的 組成、培 訓(xùn)情況。1、不按醫(yī) 技科室管 理 ，扣 5 分。2、常規(guī)工 作制度（崗 位職責(zé)、食 品采購(gòu)、保 管、存放、 加工、送 餐、洗消衛(wèi) 生等共 10 項(xiàng)）不健全

37、的，每項(xiàng)扣 2 分?；?礎(chǔ) 管 理25 分3、不定期 考核結(jié)合 每季度科 室自查反 饋表，查 各項(xiàng)常規(guī) 制度的落 實(shí)情況。3、設(shè)備設(shè) 施：腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)配制室、 治療飲食 配制設(shè)施、 電腦、備菜 間、病區(qū)配 餐室不符 合要求的， 每 項(xiàng)扣 2 分。醫(yī) 療 膳 食 常 規(guī) 和 膳 食 質(zhì) 量15 分能常規(guī)開展、 正確配制至少 25 種及以上的 已開展或具備 條件開展的各 類醫(yī)院膳食 （含基本膳 食、治療膳食、 診斷膳食、配 方膳食等）。1、每季度 科室自查 反饋本季 度各月開 展的膳食 種類。2、定期督 查時(shí)，抽 查管飼等 4 種治療 或診斷膳 食的質(zhì) 量。1、膳食常 規(guī)不齊全， 扣 1 分。2、抽

38、查的 膳食質(zhì)量 不符合要 求，每種扣1 分。醫(yī) 療 膳 食 常 規(guī) 和 膳 食 質(zhì) 量15 分對(duì)常規(guī)開展 的膳食（2004 年要求對(duì)基 本膳食和常 規(guī)低脂、 低鹽 飲食）應(yīng)預(yù)先 按營(yíng)養(yǎng)需要 和膳食模式， 設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食 譜。3、各院在 9 月底前上 報(bào)符合質(zhì) 控要求的 標(biāo)準(zhǔn)食譜 （普食、低 脂普食、低 鹽普食、軟 食各 2 周， 半 流 質(zhì) 1 周，流質(zhì) 2 天）。注：各類 膳食常規(guī) 參照上 海市醫(yī)療 護(hù)理常 規(guī)中的 具體要 求。不 按時(shí)上報(bào) 標(biāo)準(zhǔn)食譜 的，扣 5 分。標(biāo) 準(zhǔn)食譜不 符合要求 的，扣 5 分。營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 價(jià) 與 營(yíng) 養(yǎng) 治 療 記 錄20 分腸內(nèi)（管飼） 和營(yíng)養(yǎng)科參 與診治的腸 外

39、營(yíng)養(yǎng)支持 病例、膳食控 制的重點(diǎn)病 例（包括各類 稱重膳食）1、每季度 科室自查 反饋本季 度各月開 展重點(diǎn)治 療病例數(shù)。重點(diǎn)治療 病例應(yīng)有 相應(yīng)的患 者機(jī)體營(yíng) 養(yǎng)狀況評(píng) 價(jià)、營(yíng)養(yǎng) 供給及攝 取評(píng)價(jià)和 營(yíng)養(yǎng)治療 的觀察記 錄。營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 價(jià) 與 營(yíng) 養(yǎng) 治 療 記 錄20 分應(yīng)進(jìn)行機(jī)體 營(yíng)養(yǎng)狀況的 測(cè)評(píng)（ BCA、 SGA等方法）， 并對(duì)患者攝 取的相應(yīng)膳 食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 評(píng)價(jià)，以便及 時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng) 治療方案； 同 時(shí)應(yīng)書寫營(yíng) 養(yǎng)治療記錄， 首次記錄應(yīng) 在營(yíng)養(yǎng)治療 開始后 72 小 時(shí)內(nèi)完成。2、質(zhì)控督 查時(shí)隨機(jī) 抽查重點(diǎn) 治療病例 的營(yíng)養(yǎng)評(píng) 價(jià)及營(yíng)養(yǎng) 治療記錄。缺少份額 按比例扣 分，缺少 1/2

40、 及以 上的，全 扣。營(yíng) 養(yǎng) 教 育 指 導(dǎo)10 分開展臨床常 見疾病的營(yíng) 養(yǎng)指導(dǎo)（如糖 尿病、高血 壓、高脂血 癥、痛風(fēng)、肥 胖等）。質(zhì)控督查 時(shí)在病區(qū) 隨機(jī)抽查 各種治療 膳食供應(yīng) 患者接受 營(yíng)養(yǎng)教育 指導(dǎo)的情 況。隨機(jī)抽查 510 例 2 種以上病 例的的患 者，按指 導(dǎo)程度相 應(yīng)評(píng)分。就 餐 率 及 符 合 率10 分就餐率： 除普 食以外，治 療、診斷等其 它膳食應(yīng)為 100%。符合率： 各類 醫(yī)院膳食的 設(shè)計(jì)、配制及 就餐均應(yīng)符 合規(guī)范。1、每季度 科室自查 反饋本季 度各月普 食及各種 治療、診斷 膳食的就 餐率和符 合率。2、質(zhì)控督 查時(shí)，隨機(jī) 抽查 2 4 個(gè)病區(qū)的 各種膳食

41、 的就餐率 和符合率。除普食外 的各種治 療、診斷 膳食的就 餐率和符 合率若達(dá) 不到 100% 按比例扣 分。就 餐 服 務(wù)5 分醫(yī)院應(yīng)提供 病人統(tǒng)一專 用消毒餐具； 按規(guī)定時(shí)間 供膳，對(duì)常規(guī) 普食（含低 脂、低鹽） 營(yíng) 養(yǎng)科應(yīng)提供 符合要求的 菜譜，供患者 選擇。質(zhì)控督查 時(shí)隨機(jī)抽 查，并在住 院患者中 隨機(jī)調(diào)查。1、不提供 或部分提 供專用消 毒餐具 的，扣 13 分。2、不按規(guī) 定時(shí)間供 膳的，扣 2 分。訪 視 反 饋5 分營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師 應(yīng)經(jīng)常巡視 分管病區(qū)， 應(yīng) 建立分級(jí)訪 視查房制度； 配膳員（或其 他配膳人員） 應(yīng)及時(shí)反饋 患者的意見 和需求。抽查巡視、 查房記錄 和意見反 饋

42、登記。1、缺少訪 視、查房 記錄，扣 2.5 分。2、不及時(shí) 反饋患者 意見及需 求，扣 2.5 分。膳 食 滿 意 率了 解 內(nèi) 容不 計(jì) 分滿意率 70%，建立病 區(qū)意見記錄 本，有相應(yīng)的 改進(jìn)和便民 措施。1、由區(qū)和 院級(jí)的精 神文明辦 公室進(jìn)行 測(cè)評(píng)。2、每季度 科室自查 反饋本季 度各月的 測(cè)評(píng)結(jié)果。理 論 考 核10 分每年不定期 對(duì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 人員進(jìn)行理 論知識(shí)考核。書面考核。按卷面得 分折算。附件四醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)治療記錄起始日期年 月 日住 院 號(hào)結(jié)束日期年 月 日營(yíng)養(yǎng)記錄編號(hào)姓名 性別 年齡 病區(qū) 病床 主要診斷 :既往 史:一般情況 :身高 理想體重 目前體重 體質(zhì)指數(shù)意識(shí) （ 清

43、楚 嗜睡 昏迷 ） 呼吸 （ 自主呼吸機(jī)械通氣 ）體溫 （ 正常 發(fā)熱)口唇 （ 紅潤(rùn) 蒼白)皮膚彈性 （ 好 差)水腫 （ 有 無 ）初始營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)良好 ； 一般 ；不良過剩 （輕中 重 ）評(píng)價(jià)方法 : SGABCA 其它（詳見附表 ）食物禁忌 : 與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的藥物治療 營(yíng)養(yǎng)治療指征 監(jiān)測(cè)重點(diǎn) : 營(yíng)養(yǎng)治療小結(jié)：主觀癥狀的變化主觀全面評(píng)價(jià)方法（SGA）1. 體重變化A 無變化或增加B < 5%C >5%2. 膳食變化A 無變化或增加B 輕微變化 C 顯著變化3. 胃腸道癥狀A(yù) 無B 較輕 C 較重4. 應(yīng)激反應(yīng)A 無B 輕度 C 重度5. 活動(dòng)能力A 減退B 能起床走動(dòng) C 臥

44、床休息人體測(cè)量結(jié)果6.肌肉消耗A無B輕度C重度7.皮褶厚度（ mm ）A>8B<8C<6.58.踝水腫A無B輕度C重度注： 體重變化：考慮過去 6個(gè)月或近2周的，若過去 5個(gè)月變化顯著， 但近1個(gè)月無丟失或增加，或近 2周經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不 予考慮。胃腸道癥狀：至少持續(xù) 2 周，偶爾一兩次不予考慮。 應(yīng)激參照： 大面積燒傷、高燒、或大量出血屬高應(yīng)激；長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激； 長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬低應(yīng)激。評(píng)價(jià)結(jié)果中，有五項(xiàng)以上屬于 C組或 B 組，可定為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良。測(cè)定人體組成的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法（ BCA ）人體測(cè)量結(jié)果 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 中度營(yíng)養(yǎng)不良 重度

45、營(yíng)養(yǎng)不良1.占理想體重A8090 %B6080%C < 60%2.肱三頭肌皮褶厚度占人群標(biāo)準(zhǔn)（男性12.5mm ，女性 16.5mmA8090%B6080%C < 60%3.上臂肌圍占人群標(biāo)準(zhǔn)值（男性 25.3cm ，女性 23.2 cm）A8090%B6080%C < 60%4.體質(zhì)指數(shù) （kg/m2) A1718.5B1617C < 16生化數(shù)據(jù)5.總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L) A 1.22.0B0.81.2C < 0.86.肌酐身高指數(shù)A8090%B6080%C < 60%7.血白蛋白 （g/L）A3035B2530C < 258.運(yùn)鐵蛋白 （g

46、/L）A1.51.8B1.01.5C < 1.09.前白蛋白 （mg/L）A160180B120160C < 120評(píng)價(jià)結(jié)果： 簽名： 日期： 年 月日臨床監(jiān)測(cè)記錄日期血 常 規(guī)WBC (× 109/L)L%HB (g/L)血 生 化AST (U)ALT (U)TP (g/L)Alb ( g/L)PreAlb (mg/L)TFN ( g/L)Glu (mmol/L)Bun (mmol/L)Cr (umol/L)尿 常 規(guī)24hBun(mmol/L)24hCr (umol/L)其他蛋白營(yíng)養(yǎng)治療方案日 期類 別能量（ Kcal ）氮:熱蛋白質(zhì)（g）脂肪（g）碳水化物（g）注：

47、類別包含膳食營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)配方日期配方備注隨訪記錄和階段小結(jié)床位營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師日期上級(jí)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師日期附件五WHO 提出的安全制備食品的十項(xiàng)原則1. 選擇經(jīng)過安全處理的食品。2. 徹底加熱食品。3. 立即食用做熟的食品。4. 妥善貯存熟食品。5. 徹底再加熱熟食品。6. 避免生食品與熟食品接觸。7. 反復(fù)洗手。8. 必須精心保持廚房所有表面的清潔9. 避免昆蟲、鼠類和其它動(dòng)物接觸食品。10. 使用凈水附件六 上海市醫(yī)院病人膳食食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)管理要求 第一條 目的為保障醫(yī)院病人膳食的安全、衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng) 和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防食物中毒、保證醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)的 實(shí)施和保護(hù)病人的合法利益，根據(jù)中華人民 共和國(guó)食品

48、衛(wèi)生法 、上海市醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 上海市食品衛(wèi)生許可分類要求和上海市 臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制手冊(cè)等有關(guān)要求，制訂本 規(guī)定。第二條 適用范圍本規(guī)定適用于本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中供應(yīng)病 人膳食單位。第三條 供膳單位的資格要求必須取得食品衛(wèi)生許可證； 所有食品從業(yè)人員須持有有效的預(yù)防性 健康體檢衛(wèi)生培訓(xùn)證明； 必須有取得衛(wèi)生部門頒發(fā)的營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng) 養(yǎng)醫(yī)師資格證書的專職營(yíng)養(yǎng)師來負(fù)責(zé)病 員膳食的管理、指導(dǎo)和監(jiān)督；烹制治療膳食的廚師必須持有市營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心的醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)膳食配制技工上崗培 訓(xùn)證書； 第四條 基本條件病員膳食配制廚房應(yīng)保持內(nèi)外干凈整潔， 周圍不得有粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其 他擴(kuò)散性污染源。廚房應(yīng)距垃圾箱、公共

49、廁所和其他有礙食 品衛(wèi)生的擴(kuò)散性污染源 10 米以上。 第五條 布局和建筑設(shè)置廚房應(yīng)按照生進(jìn)熟出的原則合理布局，防 止生熟食品交叉污染。營(yíng)養(yǎng)廚房應(yīng)設(shè)有原料儲(chǔ) 存、原料初加工、烹飪加工、備餐（分裝、輸 送）、餐具、 加工用具清洗消毒等相對(duì)獨(dú)立的專 用場(chǎng)地，其中備餐間應(yīng)單獨(dú)設(shè)立 。第六條 設(shè)施和設(shè)備廚房應(yīng)配備足夠的照明、通風(fēng)、排煙裝置 和有效的防蠅、防塵、防鼠以及污水排放和符 合衛(wèi)生要求的存放廢棄物設(shè)施；配備分別存放 生熟食品的專用冰箱或冷庫(kù)； 配備足夠的工具、 容器。營(yíng)養(yǎng)廚房各專用場(chǎng)地應(yīng)配備以下設(shè)施：1. 食品原料儲(chǔ)存場(chǎng)地應(yīng)當(dāng)安裝機(jī)械通風(fēng)設(shè) 備，建有有效的防鼠、防蠅設(shè)施。應(yīng)分別設(shè)有 主食、副食品

50、和調(diào)味品置放區(qū)域，各區(qū)域應(yīng)相 對(duì)獨(dú)立。2. 原料初加工場(chǎng)地應(yīng)分別設(shè)有蔬菜、水產(chǎn) 品、禽肉類等食品清洗池、切配加工操作臺(tái)， 并有明顯標(biāo)識(shí)；設(shè)有存放廢棄物的容器。3. 烹調(diào)場(chǎng)地凈高度應(yīng)符合有關(guān)要求， 并應(yīng)有 良好的機(jī)械通風(fēng)；應(yīng)當(dāng)設(shè)有烹飪時(shí)放置生食品 （包括配料） 、熟食品的操作臺(tái)或貨架。4. 備餐間應(yīng)設(shè)有二次更衣設(shè)施、 空調(diào)、冰箱、 備餐臺(tái)、專用的食品工用具、能開合的食品傳 遞窗及清洗消毒設(shè)施，并配備紫外線燈等空氣 消毒設(shè)施。紫外線燈安裝應(yīng)距地面 2.5 米左右， 安裝數(shù)量 1w/m3 計(jì)算。備餐間操作時(shí)的室溫應(yīng) 控制在 25 C 以下。5. 用于原料、 半成品、 成品的盛器、 加工用 具應(yīng)能明顯

51、區(qū)分，宜能從形狀或材質(zhì)或顏色上 予以區(qū)分。6. 餐具、加工用具清洗消毒場(chǎng)地應(yīng)配備專用 清洗池，不得與清洗蔬菜、肉類等食品的清洗 池混用；病人餐具須單獨(dú)設(shè)置清洗間；配備餐 具、加工用具專用保潔柜。第七條 建筑設(shè)施衛(wèi)生要求 廚房墻壁（含天花板）應(yīng)用淺色、耐腐蝕、 耐酸堿、耐熱、防潮、無毒的材料涂覆，表面 平整無裂縫，并鋪設(shè) 1.5 米以上的淺色瓷磚或其 他相當(dāng)材質(zhì)的墻裙，其中粗加工間、熟食鹵味 專間、點(diǎn)心間、洗消間、備餐間等場(chǎng)地墻裙宜 鋪設(shè)到頂；天花板應(yīng)選用防霉材料涂覆。原料粗加工、清洗消毒和切配烹調(diào)等場(chǎng)地 的地面應(yīng)由防水、防潮、防滑、無毒、易清洗 的材料建造，具有 1%2% 的坡度。設(shè)有通暢的

52、明溝（熟食鹵味專間、備餐間除外）并有可拆 卸清洗的明溝蓋。食品清洗池、餐具、加工用具清洗和消毒 池應(yīng)使用耐腐蝕、耐磨損、易清洗的無毒材料制成。存放廢棄物的容器應(yīng)加蓋， 并具有防滲漏、 防破裂、易清洗的特性。第八條 食品采購(gòu)營(yíng)養(yǎng)廚房必須向持有食品衛(wèi)生許可證的生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采購(gòu)食品，禁止采購(gòu)不符合食品衛(wèi) 生標(biāo)準(zhǔn)和要求的食品。采購(gòu)食品時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定索證驗(yàn)證， 嚴(yán)格查驗(yàn)食品質(zhì)量和定型包裝食品標(biāo)簽，并建 立臺(tái)帳制度。采購(gòu)豆制品和肉類食品時(shí)，必須 分別核查“上海市豆制品送貨單”和檢驗(yàn)檢疫 證明。采購(gòu)油、醋、醬油、米、面等食品時(shí)， 按國(guó)家規(guī)定應(yīng)索取驗(yàn)證 “QS”標(biāo)志和有關(guān)證書。 第九條 儲(chǔ)存食品原料儲(chǔ)存

53、地應(yīng)有專人管理，禁止存放 有毒、有害物品、個(gè)人生活用品；建立食品入 庫(kù)、出庫(kù)和日常性查驗(yàn)制度。食品入庫(kù)前必須嚴(yán)格驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)不符合衛(wèi) 生要求的食品不得入庫(kù)，驗(yàn)收之后，認(rèn)真做好 登記。登記內(nèi)容應(yīng)包括品名、供貨單位、數(shù)量、 進(jìn)貨日期、感官性狀和標(biāo)簽檢查情況；食品出 庫(kù)時(shí)必須查驗(yàn)其感官性狀和保質(zhì)期；日常性查 驗(yàn)應(yīng)重點(diǎn)檢查食品變質(zhì)（包括霉變、腐敗） 、包 裝損壞及保質(zhì)期到期等情況，不得使用不符合 衛(wèi)生要求的食品。食品儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)分類分架、隔墻離地（至少15 厘米）存放，儲(chǔ)存的食品應(yīng)標(biāo)明進(jìn)貨日期， 出庫(kù)食品應(yīng)遵循先進(jìn)先出原則。冰箱（冷庫(kù)） 內(nèi)溫度應(yīng)符合食品儲(chǔ)存衛(wèi)生要求。第十條 初加工 食品原料初加工應(yīng)當(dāng)符合下

54、列衛(wèi)生要求：1. 保持場(chǎng)地整潔， 加工前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查待加 工食品的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)腐敗變質(zhì)、感官性狀異常 等有礙食品衛(wèi)生的，不得加工；2. 蔬菜切配前應(yīng)先整理沖洗、 浸泡，再經(jīng)充 分沖洗。 禽蛋類在使用前應(yīng)當(dāng)對(duì)外殼進(jìn)行清洗， 必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。肉類、水產(chǎn)品類與蔬菜 類食品原料的清洗必須分別在專用清洗池內(nèi)進(jìn) 行；3. 切配加工必須在專用操作臺(tái)上進(jìn)行。 切配 加工后的食品原料應(yīng)當(dāng)保持整潔，放在清潔的 容器內(nèi)，并置放于貨架或?qū)Ｓ密嚿?。?dāng)天切配 的蔬菜應(yīng)當(dāng)天烹調(diào)加工；4. 葷、素食品原料的存放容器和加工用具應(yīng) 嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)分， 并有明顯標(biāo)識(shí)。 使用后應(yīng)洗凈， 定位存放；5. 及時(shí)清理加工后的廢棄物， 并做好臺(tái)面和 地面的清洗。第十一條 烹飪加工 烹飪加工應(yīng)符合下列衛(wèi)生要求：1. 燒煮或配料前應(yīng)嚴(yán)格檢查待燒煮食品的 衛(wèi)生質(zhì)量；食品應(yīng)當(dāng)燒煮煮透，中心溫度不得 低于 75 C；2. 烹飪后熟制品必須盛放于專用容器內(nèi)， 并 送至備餐室分