11、頸椎病康復(fù)臨床路徑

1、頸椎病康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、頸椎?。ǚ鞘中g(shù)治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸椎病。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出 版社）、臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、外 科學(xué)（第6版）（人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床表現(xiàn)1）頸背上肢疼痛2）運動功能障礙3）神經(jīng)功能障礙4）日常生活活動能力障礙2. 影像學(xué)檢查：頸椎X線平片，CT掃描或MRI檢查。（三）康復(fù)評定。分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后78天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出 院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如

2、下：1. 臨床一般情況評定2. 康復(fù)?？圃u定1）疼痛評定2）頸椎及上肢活動度評定3）肌力評定4）神經(jīng)功能評定5）日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出 版社）、臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、外 科學(xué)（第6版）（人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療2. 康復(fù)治療1）物理因子治療2）頸椎牽引3）手法4）運動治療5）矯形器等輔助器具裝配6）注射治療7）中醫(yī)治療8）日常生活活動能力訓(xùn)練9）健康教育（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合

3、頸椎病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院輔助檢查項目。1. 必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3） 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）頸椎正側(cè)位X片；（5）胸片、心電圖；2. 根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項目：（1）頸椎動力位片、左右斜位片；（2）頸椎MRI或CT（3）肌電圖檢查。3. 有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀、體征明顯緩解或消失2. 功能進(jìn)入平臺期（九）變異及原因分析。1. 頸椎病病情加重，康

4、復(fù)治療無效，需轉(zhuǎn)入其他專科治療。2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和 住院費用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院 時間延長和住院費用增加。二、頸椎病康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 第一診斷為頸椎病（頸型、椎動脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓 型、混合型）?；颊咝彰?性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史、體格檢查、輔助 檢查，確定診斷

5、，排除康復(fù) 治療禁忌癥行初期康復(fù)評定，確定康復(fù) 計劃及康復(fù)目標(biāo)向患者及家屬告知病情及 注意事項，簽署知情冋意書完成病歷書寫上級醫(yī)師查房完善輔助檢查必要時請相關(guān)科室會診完成病歷書寫上級醫(yī)師查房詢問病史、體格檢查等， 進(jìn)行病情分析及鑒別診斷根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)目標(biāo) 及康復(fù)計劃完成病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體類藥物患者既往基礎(chǔ)用藥康復(fù)治療（頸椎牽引、物理 因子、手法治療、運動療法、 傳統(tǒng)中醫(yī)治療、注射療法、 藥物治療、健康教育）臨時醫(yī)囑：初期康復(fù)評定血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、 凝血功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎正側(cè)位片、M

6、RI或CT頸椎動力位片（根據(jù)情況）請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體類抗炎藥患者既往基礎(chǔ)用藥康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：臨時用藥（根據(jù)情況）輔助檢查（根據(jù)情況）請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)二級護理飲食調(diào)整用藥調(diào)整康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作入院宣教 ?入院護理評定頸椎病護理知識宣教觀察病情變化心理和生活護理執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化心理和生活護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名治療師 簽名時間住院第4-8天住院第9-13天住院第10-14天（出院前日）（出院日）主要診療工作

7、上級醫(yī)師查房與中期康復(fù) 評定觀察康復(fù)治療后病情 變化，調(diào)整治療方案完成病歷書寫上級醫(yī)師查房，行末期康復(fù)評 定，明確是否出院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院 記錄、出院指導(dǎo)、診斷證明、 病案首頁等 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，向 患者交代出院后的注意事項， 女如:日常生活中注意保護頸 椎，避免引發(fā)頸椎病復(fù)發(fā)的因 素，返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等如果患者不能出院，在 病程 記錄”中說明原因和繼續(xù)治療 的方案向患者及家屬交代出院 注意事項，出院康復(fù)指 導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護 理常規(guī)二級護理飲食調(diào)整康復(fù)治療調(diào)整用藥（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理 常規(guī)二級護理飲食基礎(chǔ)疾病用藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消 炎止痛藥明日出院 2周后門診復(fù)查如有不適，隨時來診出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護理