小兒新型冠狀病毒確診與疑似病例的臨床分析

1、    小兒新型冠狀病毒確診與疑似病例的臨床分析    王蔚盈 何麗雅 侯俏珍 練麗琴 廖海菊【摘  要】目的：對新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）確診病例及疑似病例進行臨床分析以協(xié)助鑒別診斷。方法：對2020年1月至3 月我院診治的13例確診病例及27例疑似病例的一般資料、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影像學、治療方法進行分析比較。結(jié)果：13例確診患兒中明確接觸新冠患者占61.5%，聚集性發(fā)病占69.2%，53.8%有發(fā)熱，平均持續(xù)時間1.5天，抗生素使用率15%;27例疑似病例中無接觸史占66.5%，無聚集性發(fā)病，臨床癥狀均有發(fā)熱，平均持續(xù)時

2、間5.8天，抗生素使用率59%。結(jié)論：新冠患兒一般有密切接觸史，呈聚集性發(fā)病，臨床癥狀輕微，癥狀持續(xù)時間短，對癥支持治療為主，預后良好?！娟P(guān)鍵詞】新型冠狀病毒;疑似病例;流行病學史;臨床特點;兒童r563      a      1672-3783（2020）07-0053-02新型冠狀病毒感染是2019年12月武漢出現(xiàn)的一種以呼吸道感染癥狀為主1，引起多器官衰竭的急性傳染病，危重患者可因嚴重的呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥而死亡，病理解剖發(fā)現(xiàn)死者肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成2。兒科門診就診患兒數(shù)量多，亦有不少患兒因有病例報告

3、社區(qū)的居住史而被我院收治排查新冠病毒，而有個別沒有明顯流行病學史的確診病例會被忽略，因此兒科門診對診斷的把控至關(guān)重要。本文旨在對本院13例新冠患兒與27例疑似患兒的臨床資料進行比較分析，從初診環(huán)節(jié)降低誤診率，在其防控和診治方面提供一些參考和借鑒。1 資料與方法1.1 診斷標準 依據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案3中的診斷標準：（一）疑似病例。1.流行病學史（1）發(fā)病前14天內(nèi)有高風險地區(qū)的居住史;（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新冠患者有接觸史;（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自高風險地區(qū)的可疑患者;（4）聚集性發(fā)病。2.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;（2）具有新冠肺炎影像學特征;（3）發(fā)病早期白細

4、胞總數(shù)正?；蚪档汀Ｓ辛餍胁W史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的符合3條。（二）確診病例。疑似病例同時實時rt-pcr檢測新冠病毒核酸陽性。1.2 研究對象 收集 2020年1月至 2020年3月我院收治的13例新冠患兒及27例疑似患兒的臨床資料。根據(jù)分型標準，13例患兒屬于輕型（7例）及普通型（6例）。1.3 方法 對兩組患兒的一般資料、流行病學史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影響學檢查及治療情況進行分析。1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均以xs表示，spss 21.0分析。兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗（independent-samples t test）。p&l

5、t;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果2.1 一般資料 確診組年齡 2月15 歲，中位年齡為 6歲。男 9例，女性4 例。疑似組年齡 2月14 歲，中位年齡為 3歲。男 18 例，女性9 例。2組患兒在年齡、性別上均無統(tǒng)計學差異。2.2 流行病學資料分析 確診病例中，發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市的發(fā)熱患者5例（38.5%）;與新冠患者有接觸史的8例（61.5%）;無明確流行病學史0例。疑似組有家庭聚集史者0例;確診組9 例（69.2%）。疑似病例中，在發(fā)病前14天內(nèi)有高風險地區(qū)的居住史的18 例（66.5%）;無明確流行病學史8 例（30.0%）;曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱患者的

6、患兒 1例（3.5%），明確接觸過新冠患者的0例。新冠患兒平均潛伏期6.4天，發(fā)熱持續(xù)時間平均1.5天;非新冠患兒從疑似接觸至發(fā)病時間平均13天，發(fā)熱持續(xù)時間平均5.8天。兩者對比均有統(tǒng)計學差異。2.3 臨床表現(xiàn) 確診患兒中發(fā)熱7 例（53.8%），咳嗽、咳痰 4例，喘息0例，腹瀉23.1%，肺部聞及干濕性啰音0例。疑似組27 例患兒中發(fā)熱 27 例（100%），咳嗽、咳痰 11例，喘息 7.4%，腹瀉11.1%，肺部聞及干濕性啰音3.7%。除了發(fā)熱以外，其他癥狀體征均不具有統(tǒng)計學差異。 2.4實驗室檢查 確診病例crp均值4.57mg/l，2例crp>20 mg/l，血氣分析ph均值是

7、7.33，二氧化碳分壓均值4.78kpa，病原學核酸檢測均檢出新冠病毒，1例在咽拭子初篩第3次方檢測陽性;疑似組crp均值是16.14mg/l，4例crp>30 mg/l，血氣分析ph均值是7.37，二氧化碳分壓均值5.86kpa，病原學核酸檢測腺病毒2例，呼吸道合胞病毒2例，肺炎支原體3例，人博卡病毒1例，人偏肺病毒1例。上述指標均具有統(tǒng)計學差異，血常規(guī)、臟器功能、降鈣素、免疫6項、動脈血氧分壓、乳酸無明顯變化趨勢。2.5 影像學檢查資料 新冠組的胸片或肺部ct提示肺炎的共6例（50%），炎癥表現(xiàn)輕微，在雙肺外側(cè)段多見;非新冠患兒16例（59%），腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒肺炎

8、的影像學一般表現(xiàn)為較明顯的多發(fā)斑片影或者雙肺充氣不均，肺炎支原體肺炎甚至可見實變影。2.6 治療與預后 新冠組抗生素使用率2例（15%），免疫球蛋白1例，以止咳、化痰、保護胃腸粘膜、中成藥等對癥支持治療為主;疑似病例抗生素的使用率16例（59%），免疫球蛋白1例。兩組均未使用糖皮質(zhì)激素。確診病例癥狀消失快，預后良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，但其中一個患兒臨床治愈后肛拭子持續(xù)陽性達7周。3討論兩組患兒在年齡、性別上均無統(tǒng)計學差異。確診組潛伏期短，有明確接觸史，幾乎都有聚集性發(fā)病;多數(shù)疑似患兒沒有密切接觸史，家中無聚集性發(fā)病。新冠病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的人數(shù)比疑似病例少，癥狀一般較輕，退熱快，30%患兒因

9、家人出現(xiàn)癥狀至醫(yī)院確診后再行篩查時被發(fā)現(xiàn)，兒童癥狀較成人輕，有研究表明主要有兩種原因4：一是兒童肺部細胞或其他細胞中的新冠病毒結(jié)合的受體可能與成年人不同，二是兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因而對病毒入侵的反應不大。2組患兒肺部影像學表現(xiàn)陽性率雖然沒有統(tǒng)計學差異，但表現(xiàn)的輕重程度不一樣，新冠患兒影像學表現(xiàn)較輕。新冠患兒雖然癥狀輕微，肺部體征缺失，但是存在呼吸性酸中毒及二氧化碳潴留，胸部ct也出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，可見即使沒有明顯臨床癥狀，新冠病毒還是對患兒肺部造成一定程度的損傷。兩組的血常規(guī)、pct、臟器功能、免疫6項沒有鑒別意義。疑似病例在排除新冠病毒感染后實則其他病原體感染，常見的有腺病毒、肺炎支原體

10、感染、呼吸道合胞病毒、流行性感冒病毒以及細菌感染5。對應的疑似病例crp均值高于確診病例，提示細菌感染或者合并細菌感染的人數(shù)較多，因此抗生素使用率也較高，按照抗生素使用指征6使用抗生素后患兒也相應退熱，而確診組85%的患兒在未使用抗生素可以自行退熱。值得注意的是，在確診病例中發(fā)現(xiàn)有個別患兒在連續(xù)兩次行咽拭子為陰性，第三次行咽拭子時才陽性，其中一個確診患兒臨床治愈后肛拭子持續(xù)陽性達7周，臨床表現(xiàn)與檢測結(jié)果不一致證明了新冠病毒傳染力持久7，8，也有研究表明9病毒感染病人痊愈后由消化道排出病毒rna碎片引起檢測結(jié)果陽性，而患者不一定具有傳染性，但是持續(xù)居家隔離2周是必要的3，而且便后需要勤洗手。4結(jié)

11、論經(jīng)過對2組患兒臨床資料的分析比較得出，確診病例與疑似病例之間的初診鑒別重點在流行病學史，重點問診有無密切接觸過新冠病人，同時退熱時間、潛伏期、外周血crp、動脈血ph、pco2、胸片或者肺部ct可以輔助鑒別診斷，尤其是與多次咽拭子初篩陰性的新冠患兒以及30%無癥狀患兒，鑒別時意義重大，從一定程度上幫助降低誤診率。參考文獻1 zhu， n.， et al.， a novel coronavirus from patients with pneumonia in china， 2019. n engl j med， 2020. 382（8）： p. 727-733.2 xu， z.， et al

12、.， pathological findings of covid-19 associated with acute respiratory distress syndrome. lancet respir med， 2020.3 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）. 傳染病信息， 2020. 33（01）： 第1-6+26頁.4 dong， y.， et al.， epidemiology of covid-19 among children in china. pediatrics， 2020.5 liao， x.， et al.， new epidemiological and cl

13、inical signatures of 18 pathogens from respiratory tract infections based on a 5-year study. plos one， 2015. 10（9）： p. e0138684.6 parcina， m.， et al.， multicenter evaluation of the qiastat respiratory panel-a new rapid highly multiplexed pcr based assay for diagnosis of acute respiratory tract infec

14、tions. plos one， 2020. 15（3）： p. e0230183.7 xu， y.， et al.， characteristics of pediatric sars-cov-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. nature medicine， 2020.8 holshue， m.l.， et al.， first case of 2019 novel coronavirus in the united states. n engl j med， 2020. 382（10）： p. 929-936