2020年醫(yī)改成功案例分享

1、2020年醫(yī)改成功案例分享“不講義利并舉的醫(yī)改，我認(rèn)為很難取得成功！ ”，原浙江省瑞安 市副市長（掛職）、杭州醫(yī)學(xué)院黨委宣傳部副部長在中國縣域健康大 會“高效推進醫(yī)共體構(gòu)建醫(yī)防融合新機制”論壇上的發(fā)言引發(fā)院長 們強烈共鳴。有院長甚至忍不住直接向他“表白”，希望他能到自己 所在地區(qū)任職主抓醫(yī)共體。浙江省衛(wèi)生健康委在2018年派出11名干部，掛職省域11個地 市的試點縣域，專項推進醫(yī)共體建設(shè)，平平是其中一個，他交出的改 革答卷受到業(yè)內(nèi)高度關(guān)注。資料顯示，2018年以來，瑞安市以縣域 醫(yī)共體省級試點為契機，大力開展公共治理創(chuàng)新，走出了“醫(yī)保驅(qū)動、 兩醫(yī)聯(lián)動”的新路子，快速撬動了縣域綜合醫(yī)改。2019

2、年，瑞安市 縣域就診率91.4%,基層就診率75. 2%,群眾滿意度95.2%。2019年，瑞安市醫(yī)共體改革入圍浙江省政府真抓實干激勵名單 （排第一），其經(jīng)驗做法受到國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處的書而肯定。 有醫(yī)改專家認(rèn)為，瑞安市以醫(yī)療服務(wù)價格改革為軸心，觸發(fā)“三醫(yī)” 聯(lián)動的創(chuàng)新路徑，有力地調(diào)動起醫(yī)療機構(gòu)參與改革的積極性和主動性。 瑞安縣域醫(yī)共體改革對于全國醫(yī)改而言，具有較好的樣本價值和可復(fù) 制性。那么，瑞安模式究竟是怎樣的呢？以醫(yī)療服務(wù)價格改革觸發(fā)“三 醫(yī)”聯(lián)動。新醫(yī)改11年來，以健康為中心的分級診療格局還沒有形成，“三 醫(yī)”聯(lián)動的經(jīng)驗做法尚未鋪開；省市大醫(yī)院趨利機制規(guī)模擴張依舊, 老百姓看病就

3、醫(yī)自負(fù)率、因病致貧返貧占比仍處高位。瑞安市以縣域 醫(yī)共體為平臺，重塑體系，重構(gòu)機制，創(chuàng)新地實現(xiàn)了供給側(cè)結(jié)構(gòu)性調(diào) 整，有力地促進了整合型醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。瑞安縣域醫(yī)改做法主 要集中于以下幾個方而。聚焦“醫(yī)保驅(qū)動”，上線縣域版DRG支付系統(tǒng)（病種分值法）。三 醫(yī)聯(lián)動被認(rèn)為是醫(yī)改的不二方略，其中，醫(yī)保支付方式改革在其中扮 演著很重要的角色。在考察研究全國經(jīng)驗后，瑞安實行醫(yī)?？傤~預(yù)付、 “結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全 域按人頭付費。需要指出的是基于縣域病種結(jié)構(gòu)簡單和數(shù)據(jù)較少的現(xiàn) 狀，瑞安并沒有選用需要運用分組器的DRG,而是上線簡易、廉價的 縣域版DRG支付系統(tǒng)（病種分

4、值法），按照醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的第一診斷、 主操作和主手術(shù)，813組1000個病種結(jié)合點數(shù)法協(xié)議支付，從經(jīng)濟 底層邏輯上變“醫(yī)療收入”為“成本支出”，改變了患者病越重醫(yī)方 越有利的價格制度矛盾。多元復(fù)合支付方式改革后，明顯緩解了按項目付費（數(shù)量購買） 導(dǎo)致的過度醫(yī)療問題，醫(yī)、保、患三方激勵相容（利益方向一致）， 醫(yī)療服務(wù)走向連續(xù)整合,走向醫(yī)防融合o2018年7月至2019年6月， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L2.75%,較上年下降14. 4個百分點， 降幅達84%；轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)保支出同比下降12.1%；職工醫(yī)?；鹜?增長10.79%,較上年下降7. 5個百分點，降幅41%,改革紅利大大超 出預(yù)期。

5、這在主張“義利并舉、經(jīng)世致用”的永嘉學(xué)派重要發(fā)祥地一 瑞安，顯得意義非凡。聚力“醫(yī)療聯(lián)動”，明確三張權(quán)責(zé)清單，重塑體系，重構(gòu)機制。體系的重建很簡單，治理體制的重組卻是艱難的，特別是權(quán)責(zé)清單, 因為其涉及到縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)干部的管理權(quán)限調(diào)整。為理順公 共治理體制，瑞安市黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭總抓，高位推進；每月召 開醫(yī)共體聯(lián)席會，分管副市長抓落實。制定醫(yī)共體管委會、衛(wèi)健部門 及醫(yī)共體三張權(quán)責(zé)清單，邊界清晰，分工明確。具體而言，醫(yī)共體管 理委員會，統(tǒng)籌履行醫(yī)共體規(guī)劃、投入和監(jiān)管等職責(zé)。衛(wèi)生健康、醫(yī) 保、財政、人社等相關(guān)部門下放人才招聘、職稱評聘、人事任免、財 務(wù)調(diào)配、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等權(quán)限，賦

6、予醫(yī)共體充分的管理自主權(quán)。為重組公共資源，全市縱向整合公立醫(yī)療機構(gòu)，組建兩個醫(yī)共體, 統(tǒng)一機構(gòu)設(shè)置、人員聘用、資源調(diào)配。對標(biāo)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行 唯一法定代表人治理結(jié)構(gòu)，賦予總院對分院的人事、資源調(diào)配和經(jīng)營 管理權(quán)。實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度，促 進城鄉(xiāng)同質(zhì)化管理。建立10大管理中心和5大共享中心，實現(xiàn)基層 檢查、中心診斷、區(qū)域互認(rèn)。重構(gòu)運行機制，醫(yī)共體內(nèi)部實行全員崗位管理，科學(xué)配置和有效 激活人才要素。落實“兩個允許”，突破工資總量限制。實施院長年 薪制，與縣域就診率、醫(yī)?？刭M掛鉤，最高可達職工平均工資5倍。 完善雙向轉(zhuǎn)診信息平臺系統(tǒng)建設(shè)，制定分級診療病種目錄、上下轉(zhuǎn)

7、診 標(biāo)準(zhǔn)和程序。實施醫(yī)保差異化報銷，引導(dǎo)就診秩序。建立專項補助與 付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤的基層補償新機制，年 補助1.7億元。重建基層能力，總院安排醫(yī)務(wù)人員到分院排班坐診，開設(shè)聯(lián)合病 房，穩(wěn)固熟人醫(yī)患模式。開展統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)分院開展新技術(shù)，參與 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。2019年，瑞安兩個醫(yī)共體在分院開設(shè)固定專 家門診111個、聯(lián)合病房6個，專家排班10239個工作日。建成實訓(xùn) 中心，開展管理團隊和全科醫(yī)生的模塊化培訓(xùn)40多期。建立“三師 共管”簽約服務(wù)團隊293支，公共衛(wèi)生機構(gòu)融入醫(yī)共體，強化醫(yī)防融 合。重塑就醫(yī)體驗。建設(shè)瑞安市醫(yī)共體信息化協(xié)同平臺，患者踩點就 醫(yī)、移動支付、實

8、時報銷。2019年門診檢查智慧預(yù)約率94.98%,分 時段預(yù)約檢查率99. 53%0開啟瑞安歷史上力度最大的基層醫(yī)療衛(wèi)生 業(yè)務(wù)用房大建設(shè)，三年改造提升21個項目，新建面積14. 5萬平米, 總投資8. 6億。爭取各方資源協(xié)同投入4億元，啟動康復(fù)醫(yī)院和健康 管理中心建設(shè)。聚智“醫(yī)藥聯(lián)動”，推進價格體系改革。從“降價格”到“降用 量”，采取以騰定調(diào)、先騰后調(diào)等綜合舉措，在傳統(tǒng)的向藥品采購環(huán) 節(jié)要空間之外，瑞安創(chuàng)新性地實施“向使用環(huán)節(jié)要空間”的醫(yī)療服務(wù) 項目價格改革策略。即，醫(yī)共體每降低醫(yī)療成本100元，可換68元 技術(shù)服務(wù)項目上調(diào)空間，惠民32元，合理用藥的激勵力度超常。同 時，瑞安還引入“支付寶

9、”機制，創(chuàng)新性地設(shè)置“調(diào)價資金池”，將 各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格上調(diào)新增收入，按季劃撥到市衛(wèi)健局指定帳 戶，經(jīng)考核評估后，再做分配，解決醫(yī)院、醫(yī)保相互信任和醫(yī)共體分 院間利益平衡問題。醫(yī)保支付方式改革將“醫(yī)療收入”變成了 “成本支出”，直接影 響了藥械采購的成效。醫(yī)療聯(lián)動從“被動聯(lián)”到“主動聯(lián)”。瑞安市 以總院賬戶為唯一采購賬戶，實行藥品耗材統(tǒng)一采購、配送、預(yù)結(jié)算。 在溫州市藥品采購聯(lián)合體帶量采購的基礎(chǔ)上，建立常態(tài)監(jiān)控機制，出 臺重點監(jiān)控藥品跟蹤管理工作方案優(yōu)先使用一致性評價仿制藥 的通知合理用藥處方點評制度等，嚴(yán)格控制自費藥品耗材使用 比例。依托“醫(yī)生工作站”軟件系統(tǒng)，加強對藥品處方的管理和監(jiān)控， 促進合理用藥。從“做增量”到“改存量”。自2018年10月實施至2019年9月, 一年來醫(yī)院實際降低藥品、耗材、檢驗檢查等醫(yī)療成本2.