呼吸機的臨床應用李振華精選文檔

1、提提 要要機械通氣的歷史機械通氣的歷史 呼吸機參數的調節(jié)呼吸機參數的調節(jié)工作原理及治療作用工作原理及治療作用 機械通氣對臨床監(jiān)測機械通氣對臨床監(jiān)測對呼吸和循環(huán)生理功能影響對呼吸和循環(huán)生理功能影響 機械通氣并發(fā)癥及防治機械通氣并發(fā)癥及防治呼吸機類型和通氣模式呼吸機類型和通氣模式 呼吸機的撤離呼吸機的撤離機械通氣適應癥與禁忌癥機械通氣適應癥與禁忌癥 呼吸機治療中的護理呼吸機治療中的護理呼吸機選擇和連接呼吸機選擇和連接 呼吸機消毒與保養(yǎng)呼吸機消毒與保養(yǎng)機械通氣的歷史機械通氣的歷史 時間時間 作者作者 方式方式16世紀 vesalins 風箱1864年 joncs(美) 鐵肺1949年 bennett

2、(美) 正壓通氣1950年 丹麥 定容、時間周期1960年 美國 定壓、定容、時間近20年 新的發(fā)展 多功能呼吸機的工作原理呼吸機的工作原理正常呼吸正常呼吸 跨肺壓產生跨肺壓產生(ptp=pm-ppc) 當正壓通氣時當正壓通氣時, 氣體氣體 口腔口腔 肺泡肺泡 當負壓通氣時當負壓通氣時, 氣體氣體 口腔口腔 肺泡肺泡機械呼吸機械呼吸 依據上述原理依據上述原理 呼吸道開口加壓呼吸道開口加壓 機械通氣治療作用機械通氣治療作用 改善通氣功能改善通氣功能 插管、切開 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能改善換氣功能 peep、cpap、糾正v/q失調 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功減少呼吸肌

3、作功 減輕呼吸肌負擔、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲備能力、減輕心臟負荷 保持氣道濕化保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出機械通氣對心肺功能影響機械通氣對心肺功能影響呼吸呼吸：有利有利 (1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留 （2）peep功能殘氣增加，氣體交換充分 （3）氣體分布均勻，改善vq比例失調 不利不利：潮氣量上升，肺血流量下降，vq失調循環(huán)循環(huán)：有利有利：糾正缺o2和co2上升pa下降 使右心負荷下降，心功能好轉 不利不利：胸內壓上升，回心血下降，心搏出量下降， bp下降 呼吸機類型呼吸機類型定壓定壓： 壓力一定 vt胸肺順應性氣道內阻力 美國bird78型定容定容： 容量一定

4、vt胸肺順應性氣道內阻力 8400，8000型,siemens300型.定時定時： 送氣時間一定 vt胸肺順應性氣道內阻力 siemens900c多功能多功能：定壓、定容、定時和高頻組合7200，840型,300型高頻高頻： 603000次分 kr（江西）as（鞍山） 機械通氣模式機械通氣模式間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（ippv） 又稱控制通氣（又稱控制通氣（cmv）同步間歇正壓通氣（同步間歇正壓通氣（sippv） 又稱輔助控制通氣（又稱輔助控制通氣（scmv）持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（cpap）壓力支持通氣（壓力支持通氣（psv）呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（peep）間歇指令和

5、同頻間歇指令（間歇指令和同頻間歇指令（imv，simv）間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（ippv）特點特點：控制性強制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應性和通氣有關。 漏氣易出現，通氣不全，有自主呼吸易發(fā) 生人機對抗。參數參數：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸氣平臺、 嘆息、切換時間。壓力peep ooo流速流速 ippv的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖tptiteippv周期周期時間時間時間壓力peepoippv周期周期tite時間同步間歇正壓通氣（同步間歇正壓通氣（sippv）病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機供給ippv呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機械通氣自主呼吸強而快，sippv頻率增加，過度通氣預設i

6、ppv頻率和監(jiān)測mv及呼吸頻率由simv和mm通氣方式所取替sippv的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖流速流速o時間時間壓力觸發(fā)水平壓力peep峰壓o時間預置ippv周期a b間歇指令通氣（間歇指令通氣（imv）分類分類： 單純imv 非同步ippf 同步imv 同步ippf特點特點： f和vt由病人控制，配合ippv 自主呼吸控制imv 自主呼吸輔助simv 有利于呼吸肌鍛煉，撤機前手段,無人機 對抗，用于呼衰早期imv和和simv的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖流速流速流速流速壓力壓力壓力壓力oooo峰壓峰壓peep峰壓峰壓觸發(fā)窗觸發(fā)窗時間時間時間時間時間時間時間時間呼氣末正壓通氣

7、（呼氣末正壓通氣（peep）特點特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開放利于co2排出功能殘通氣量 （frc）上升利于氧合用于用于：肺水腫，ards，肺不張，copd防止通氣道 陷閉及利于co2排出, 減少肺泡內滲出影響影響: 平均氣道壓上升，右前負荷上升，回心血量 下降，peep使胸內壓 上升，門脈回流障礙peep的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖流速流速壓力壓力oo峰壓峰壓teti時間時間時間時間peep持續(xù)通氣道正壓通氣（持續(xù)通氣道正壓通氣（cpap）特點特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進行自主或機械通氣作用作用： 吸氣正壓氣流吸氣氣流 vt 吸

8、氣省力 呼氣氣道正壓防止逆轉小氣道閉合肺萎 陷 trc ，降低分流pao2上升注意注意：增加胸內壓，通氣不足者效果差，壓力從2 5h2o開始，增到1015 h2o ，面罩2 10h2o，無效應改插管cpap的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖流速流速o壓力壓力cpapo觸發(fā)水平觸發(fā)水平壓力支持通氣（壓力支持通氣（psv）概念概念：psv是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點特點：vt受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產生的阻力，減少呼吸做功。應用應用： 呼吸肌功能障礙，撤機的一種手段, 與cpap， s

9、imv, mmv合用保證通氣和氧合。psv的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖流速壓力oops水平水平peep高頻通氣（高頻通氣（hfv）概念概念； 成人60次分 最高3000次分特點特點： 頻率快，vt小，非密閉式分類分類: （1）高頻噴射（hfjv） （2）高頻正壓（hfppv） f60150次分 ti30 （3）高頻震蕩f9003000次分高頻通氣機理高頻通氣機理機理不清，gallgher三種假說（1）同軸氣流學說（2）強化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論高頻通氣優(yōu)點高頻通氣優(yōu)點vt小，ti短 肺損傷小 循環(huán)影響小氣道壓力低 肺血流上升hfv開放 有自主呼吸輔助 無自主呼吸控制體積小，操作

10、簡單 ，多種方式與病人連接高頻通氣適應癥高頻通氣適應癥急性呼衰 肺水腫 ards慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查機械通氣適應癥和禁忌癥機械通氣適應癥和禁忌癥適應癥適應癥 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸氣壓力25h2o 嚴重通氣不足 pao260hg（急性）或 40 hg（慢性）paco260 hg（急性） 或80 hg（慢性）vc15ml， vt5ml 嚴重換氣功能障礙，paao2 50mmhg 哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術禁忌癥禁忌癥正壓通氣時使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動性肺結核 呼吸機的選擇與連接呼吸機

11、的選擇與連接前提：前提： 了解病情及病生特點，熟悉呼吸機 性能正確掌握其操作技術copd： 數周數月，能調fio2吸呼比， peep氣道阻力上升，paco2上升， 定容保證vt神經肌肉神經肌肉： 數月數年，濕化，同步能調fio2， 肺功能正常，定壓，定容均可ards（急）（急）：數日數周，定容peep，能調 fio2 接口接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩面罩：神清合作，間歇使用 口鼻同時venture面罩插管插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經口，經鼻，戴氣囊導管72小時切開切開：插管后較長時間應用呼吸機 安全可靠，有損傷，易感染。喉罩喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣

12、， 利于吸痰呼吸機參數調節(jié)與設置呼吸機參數調節(jié)與設置原則原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) vt較大 較小 ti較長 較短 f較慢 較快參數參數：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸呼比， 氣道壓力，氧流量及濃度。頻率和潮氣量頻率和潮氣量肺無病變肺無病變：神經肌肉導致呼衰 f1618次分 vt1015ml/kg（體表）copd 氣體分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比時間長，流速下降 vt810 ml/kg，1:22.5，改善vq限制性限制性 間質性病變 容積小 vt 小78 ml/kg，f快，1824次分吸呼比調節(jié)吸呼比調節(jié)吸氣vt，氣體分布，循環(huán)功能呼氣co2排出copd 氣道阻力增加，吸呼比1:

13、2.53.0f 較慢，呼氣時間增加，周期長限制性 容積小，吸呼1:11.5縮短吸氣時間，減輕心臟負擔。氣道壓力設置與調節(jié)氣道壓力設置與調節(jié)原則原則： 最低壓力最充分通氣效果 vt一定，壓力胸肺順應性呼吸道阻力peep ards，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量 上升，循環(huán)負擔加重515cmh2ocpap 正壓氣流吸氣氣流vt上升。吸氣有力， 作用同peep 1015cmh2opsv 用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在 2030cmh2o之間。呼吸機與自主呼吸對抗的調節(jié)呼吸機與自主呼吸對抗的調節(jié)影響影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負擔 不能保證潮氣量，引起氣道壓力報警原因原因：早期，神志清，自主呼吸強，

14、調節(jié)不當， 無同步，氣道堵塞，管道漏氣，pao2下 降, paco2上升?？人?，疼痛，煩燥，抽 搐，氣道痙攣處理處理：取得患者配合，麻醉氣囊過度，vt上升， 排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌 肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。機械通氣期間臨床監(jiān)測指標機械通氣期間臨床監(jiān)測指標一般生命體征一般生命體征 呼吸呼吸：頻率，深度，對稱性，呼吸音，羅音 循環(huán)循環(huán)：開始心率增快，bp下降，頸v充盈，胸內壓上升 皮膚皮膚：潮氣，多汗，表淺v充盈， paco2 上升，通氣不足， 濕冷，bp下降，休克，v充盈，胸內壓上升，縮短ti 尿比重及滲透壓尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。 精神神經精神神經：模糊，昏迷，瞳孔大，缺o

15、2，co2上升， 通氣不足，肌肉痙攣抽搐，co2下降， 通氣過度，呼堿。肺功能指標肺功能指標 潮氣量，每分鐘通氣量，co2呼出量 呼吸動力學，吸氣壓力，氧濃度 動脈血氣，0.51小時一次,調整參數依據.血液循環(huán)功能血液循環(huán)功能(漂浮導管漂浮導管) 右心房,右心室壓力 肺動脈壓,平均肺動脈壓 , 肺毛楔壓.機械通氣并發(fā)癥及防治機械通氣并發(fā)癥及防治導管堵塞 分泌物-活瓣形成 氣囊滑脫-危險并發(fā)癥 牙墊移動、咬扁、阻塞粘膜潰瘍出血 氣囊充氣 過多，壓力過大，時間過長， 形成缺血壞死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移動 吸引操作不當，負壓過大，抽動過多， 濕化不足皮下氣腫： 切開初期，竇道未形成

16、，套管滑出呼吸道感染： 防衛(wèi)機制破壞，消毒隔離不嚴，交叉 感染呼吸機相關肺炎（vap）插 管 和 套 管機械通氣本身引起并發(fā)癥機械通氣本身引起并發(fā)癥通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸 自主呼吸與機械通氣不同步通氣過度：潮氣量增加，頻率快，調節(jié)不當 mmv ，paco2 ，呼堿低血壓，休克，心搏出量減少，胸內壓上升自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓 力上升，氣壓傷。呼吸機肺和氧中毒 長期使用，vt，f 固定， 肺順應性下降。肺重量上升，充血， 水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）消化道出血，胃腸充氣膨脹。呼吸機的撤離呼吸機的撤離撤機前提撤機前提病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質紊亂和低蛋

17、白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復到上機前水平撤機生理指標撤機生理指標最大吸氣壓20cmh2o，vc1015ml/kgvt 5ml/kg，深吸氣量 10ml/kgfev1.0 10ml/kg, 靜息mv0.1 l/kgfio2=1.0 pa-ao2300-500mmhgfio20.4 pao260mmhg paco250mmhg肺內v-a脈分流率15%, 無效腔/潮氣量25 ml/cmh2o撤機步驟與方法撤機步驟與方法準備工作 打消顧慮，克服依賴性，增強信心和自理性調整呼吸機 減少vt和m

18、mv，刺激呼吸中樞，逐漸適應間斷停機，時間逐漸延長，維持24小時simv和psv過度撤機，34小時減少頻率2次分面罩過度，較長時間使用機械通氣機械通氣治療的護理機械通氣治療的護理飲食 長期臥床易消化食物 不能進食鼻飼營養(yǎng)液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預防褥瘡，氣圈墊眼睛保護：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護理一般護理氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開插管插管 隨時檢查導管深度，避免滑出或一側支氣管 頭部稍后仰，減輕對咽后壁壓迫及損傷 定期氣囊放氣，防止粘膜潰瘍，壞死 拔管前后處理，神志清楚注意自己拔管切開切開 紗布條固定松緊適度與呼吸機聯(lián)接y型管聯(lián)接 內外套管清潔，消毒 氣囊放氣同前，拔管前后處理呼吸道濕化和分泌物清除呼吸道濕化和分泌物清除蒸氣發(fā)生氣器，蒸餾水霧化器和氣管內直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管與方法機械治療中護理設立填寫，治療記錄單熟悉呼吸機特點及性能心理護理和教育，卡片與病人交流呼吸機的保養(yǎng)與消毒呼吸機的保養(yǎng)與消