中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)創(chuàng)業(yè)服務機構支持資金申報書（模板）

1、附件2中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)創(chuàng)業(yè)服務機構支持資金申報書（模板）項目名稱：創(chuàng)業(yè)服務機構資金申報項目申報單位： （蓋章）項目推薦分園： （蓋章）填報日期：北京市科學技術委員會、中關村科技園區(qū)管理委員會 制填寫說明1.申報書各項內容及附件是申報中關村國家自主創(chuàng)新示范區(qū)創(chuàng)業(yè)服務機構支持資金的主要依據(jù)，須嚴格按照規(guī)定格式和欄目要求填寫，內容應真實、準確、全面、客觀，文字表述明確，嚴禁弄虛作假。2.申報書中的單位名稱，請?zhí)顚懭Q，并與單位公章一致。項目書中外來語要同時用原文和中文表達，第一次出現(xiàn)的縮略詞，須注明全稱。凡不填寫的內容，請用“無”表示，各欄不夠時，可自行加頁。3.申報單位須按照申報要求提供相

2、關證明材料復印件，附件需每頁加蓋公章。11承諾書本單位鄭重承諾：（1）本單位在申報中關村示范區(qū)創(chuàng)業(yè)服務機構支持資金過程中，所提供的一切書面申報材料信息真實、準確和完整，并承擔與此相應的法律責任。一旦被發(fā)現(xiàn)提供虛假信息或者沒有填寫要求提供的內容，申報書視為無效，自動放棄申報資格。此次申報的項目未獲得北京市級財政資金支持。（2）本單位申報中關村創(chuàng)業(yè)服務機構支持資金，將不再申報中關村硬科技孵化器和科技服務業(yè)專項（創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)服務機構建設）支持資金。申報單位（公章）：法定代表人簽字：年 月 日1、 基本信息機構簡稱運營機構全稱分園孵化器面積機構產(chǎn)業(yè)領域孵化器類型房產(chǎn)屬性成立年份主體性質項目聯(lián)系人聯(lián)系方式二

3、、申報對創(chuàng)業(yè)服務機構專業(yè)孵化能力升級的支持項目內容年度資金投入金額（萬元）設備使用頻次（次/月）使用設備的企業(yè)數(shù)量（家）專業(yè)技術設備云服務專業(yè)技術設備寬帶網(wǎng)絡專業(yè)技術設備公共軟件（包括疫情期間采購、租賃、改造升級的線上辦公服務、軟件）專業(yè)技術設備實驗設備專業(yè)技術設備分析測試專業(yè)技術人員技術經(jīng)理人專業(yè)技術人員高技能工程師專業(yè)技術人員曾擔任企業(yè)技術高管專業(yè)技術人員曾是科技創(chuàng)業(yè)者以上設備及人員投入合計（萬元）2、 申報對吸引高成長企業(yè)落地發(fā)展的支持序號企業(yè)名稱來源（京內、京外、海外）孵化器地址畢業(yè)企業(yè)落地分園畢業(yè)企業(yè)現(xiàn)注冊地址畢業(yè)時間畢業(yè)企業(yè)在孵時注冊地址畢業(yè)企業(yè)在孵時主要研發(fā)、辦公場所地址年度綜合

4、貢獻（萬元）國高新/中關村高新上一年度營業(yè)收入（萬元）是否掛牌或上市曾在孵時間段（XX年XX月至XX年XX月）12以上畢業(yè)企業(yè)納稅額合計（萬元）： 畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）： 典型企業(yè)案例（300字內）：四、申報對年度重點創(chuàng)業(yè)活動的支持本年度共舉辦活動（活動需事前經(jīng)中關村管委會備案）數(shù)量： _個活動費用支出合計：_萬元如有多個活動請在附件頁下載活動情況表模板，填寫蓋章后上傳?；顒用Q項目資金投入金額（萬元）搭建費場地費設備費制作費本次活動支出費用合計（萬元）活動情況總體情況活動規(guī)模參會嘉賓情況活動影響力國際化程度獲獎項目情況（如有則填寫，填寫前五名，按名次順序填寫）序號項目名稱項目簡介項目聯(lián)系人聯(lián)系

5、電話五、支撐材料（一）機構營業(yè)執(zhí)照掃描件、所在房屋權屬材料（二）機構配備專業(yè)設備和設施費用材料復印件（三）機構聘用專業(yè)人員專業(yè)資格證書、聘用合同及社保證明（四）落地畢業(yè)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、高新證書或上一年度營業(yè)收入超過1000萬元證明或在資本市場掛牌或上市證明、完稅證明及代繳個稅證明材料復印件、落地畢業(yè)企業(yè)曾在本機構的入孵協(xié)議（五）活動場地租賃、場地搭建、設備租賃等費用材料復印件（六）活動方案、議程及活動報告、活動報名表、國外團隊報名表、參賽或參展企業(yè)名單（七）申報表掃描件（要求申報表生成后打印，每頁蓋章，并在“承諾書”處由法人簽字）（八）抗疫政策落實情況（doc文件及蓋章掃描件同時上傳）及證明材料（九）如有多個活動，請上傳完整活動情況表蓋章掃描件（非必傳，doc文件及蓋章掃描件同時上傳）（十）畢業(yè)企業(yè)證明材料，包括：企業(yè)注冊地的工商備案證明、孵化協(xié)議或入駐協(xié)議或服務協(xié)議或租賃協(xié)議等、企