抗血小板治療的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)管理PPT課件

1、抗血小板治療的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)管理僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用PP-ASP-CN-0782-1 目錄抗血小板藥物消化道損傷的發(fā)生機(jī)制抗血小板藥物消化道損傷的防治措施僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用抗血小板藥物分類COX:環(huán)氧化酶*也稱ADP受體拮抗劑*已不再臨床使用GP:糖蛋白PDE:磷酸二酯酶COX-1抑制劑P2Y12受體拮抗劑*阿司匹林GP IIb/IIIa拮抗劑噻氯匹定*氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛.替羅非班阿昔單抗.PDE抑制劑血栓烷受體抑制劑雙嘧達(dá)莫西洛他唑伊非曲班solutroban.凝血酶受體拮抗劑vorapaxar抗血小板藥物臨床最常用應(yīng)用有一定局限，GPIIb/IIIa主要

2、用于PCI患者；雙嘧達(dá)莫主要用于PAD患者23期臨床結(jié)果陰性，尚未被指南推薦用于臨床Clinical Hemorheology and Microcirculation 53 (2013) 8196僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用損傷消化道保護(hù)心血管抗血小板藥物保護(hù)心血管的同時(shí)，可能損傷消化道、增加出血，如何降低出血、增加凈獲益是臨床決策的關(guān)鍵預(yù)防缺血事件 - 增加出血事件=凈獲益高危人群防治僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用不同抗血小板藥物的消化道損傷機(jī)制不同消化道黏膜損傷修復(fù)受阻、出血氯吡格雷非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP受體血小板衍生的生長(zhǎng)因子釋放減少抑制血小板釋放的 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子新生血管形成

3、減少阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂層 破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障在胃內(nèi)崩解，促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放直接損傷胃黏膜抑制胃黏膜COX-1 和COX-2活性前列腺素E2合成減少胃黏膜血流量減少，唾液和HCO3-合成分泌減少黏膜的保護(hù)屏障作用減弱消化道黏膜損傷出血局部作用系統(tǒng)作用中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-824.阿司匹林腸溶劑型可減少局部作用氯吡格雷影響潰瘍愈合僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用黏膜層黏膜下層肌層漿膜層穿孔潰瘍糜爛肉眼不可見(jiàn)的損傷抗血小板藥物消化道損傷的組織病理學(xué)改變血管破損胃腸道不適感腹痛、腹脹、反酸、燒心、腹瀉.消化道出血便潛血陽(yáng)性、黑便、柏油便、便血、嘔血

4、臨床癥狀僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用與阿司匹林相比，氯吡格雷引起的嚴(yán)重消化道損傷的比例更高觀察性研究納入215例使用氯吡格雷或小劑量阿司匹林的患者，比較兩組患者的消化道損傷情況，結(jié)果顯示，與阿司匹林相比，氯吡格雷組上消化道潰瘍更多，潰瘍面積更大，出血點(diǎn)更多J Formos Med Assoc. 2012 Dec;111(12):705-10. 53.2%23.9%10.1%38.7%38.7%25.5%0%10%20%30%40%50%60%糜爛消化性潰瘍出血點(diǎn)阿司匹林氯吡格雷上消化道損傷P=0.027P=0.004P=0.040711024681012阿司匹林氯吡格雷潰瘍面積（mm）P

5、=0.001服用氯吡格雷有癥狀患者的出血點(diǎn)和消化性潰瘍頻率高于服用阿司匹林有癥狀患者僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用氯吡格雷總出血風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林高丹麥研究納入40812例30歲、因首次心肌梗死住院患者，根據(jù)出院時(shí)治療方案分為：?jiǎn)嗡幗M（阿司匹林、氯吡格雷、維生素K拮抗劑），雙抗組（以上藥物兩兩聯(lián)合）或三聯(lián)組，平均隨訪476.5天Lancet. 2009; 374:1967-1974.Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(43):e12978.氯吡格雷總出血發(fā)生率較阿司匹林增加33%替格瑞洛出血發(fā)生率較氯吡格雷增加38%薈萃分析納入16項(xiàng)研究、共25632例ACS患

6、者，比較氯吡格雷和替格瑞洛的療效和安全性僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用阿司匹林與其他常用心血管藥物消化道不適發(fā)生率相似29.47%21.20%17.59%16%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%他汀類藥物二甲雙胍阿司匹林依那普利胃腸道不適感發(fā)生率除了阿司匹林，其他心血管常用藥物也可發(fā)生消化道不適1. 中國(guó)藥物警戒,2013,10(02):96-100.2. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Aug;3(8):615-23. 3. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-3

7、9.4. Gerontology. 1987;33 Suppl 1:24-35.1234僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用阿司匹林引起消化道不良反應(yīng)中消化道出血少見(jiàn)，且可防可控*相較對(duì)照組的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) +大出血事件定義為致命性或需要住院或輸血的出血不良反應(yīng)頻率為每1000例：十分常見(jiàn)100，常見(jiàn)10-100（含10），偶見(jiàn)1-10（含1），罕見(jiàn)0.1-1（含0.1），十分罕見(jiàn)0.1Stroke 1987;18:325-34Aliment Pharmacol Ther.2005;22:795-801 Arch Intern Med.1981;141:316-21Clin Gastroenterol

8、 Hepatol.2011;9:762-768.e6.每年小于200例/1000例患者每年8-26例/1000例患者每年小于16例/1000例患者每年1.1例/1000 例患者 消化不良癥狀（惡心/胃灼熱/不消化）消化性潰瘍消化道小出血消化道大出血+十分常見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)偶見(jiàn)僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用目錄抗血小板藥物消化道損傷的發(fā)生機(jī)制抗血小板藥物消化道損傷的防治措施僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用抗血小板治療：未出現(xiàn)消化道出血時(shí)的注意事項(xiàng)p 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證p 出血危險(xiǎn)因素的識(shí)別p 消化道損傷預(yù)防措施：篩查幽門(mén)螺桿菌、良好的飲食生活習(xí)慣、避免煙酒辛辣等刺激性因素p 消化道損傷的早期識(shí)別：消

9、化不良癥狀、貧血癥狀和體征、糞便/嘔吐物顏色、血常規(guī)/糞便常規(guī)+潛血p 消化道保護(hù)藥物僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用篩查和評(píng)估高危人群，給予預(yù)防措施評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列 1項(xiàng)）：消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予治療下列2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RAHp：幽門(mén)螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑； H2RA： H2受體拮抗劑是否中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270評(píng)估抗血小板治療的適應(yīng)證抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使

10、用PPI有效減少阿司匹林相關(guān)消化道損傷薈萃分析納入9項(xiàng)研究、6382例患者，平均隨訪1-12個(gè)月，評(píng)價(jià)PPI在長(zhǎng)期使用阿司匹林的患者中的作用Am J Ther. 2017 Jul 26. doi: 10.1097/MJT.0000000000000637. Epub ahead of print81%76%88%78%86%70%72%74%76%78%80%82%84%86%88%90%消化性潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍出血性潰瘍糜爛性食管炎P0.00001P=0.0004消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)降低水平P0.00001P0.00001P0.00001僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用p 多學(xué)科協(xié)作p 利弊

11、權(quán)衡p 動(dòng)態(tài)觀察p 個(gè)體化處理p 充分的醫(yī)患交流抗血小板治療：若發(fā)生了消化道出血該如何處理？停用APA帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)續(xù)用APA帶來(lái)的消化道風(fēng)險(xiǎn)僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用歐洲指南推薦急性上消化道出血后雙抗治療且再出血高?；颊邞?yīng)繼續(xù)服用阿司匹林急性上消化道出血急診胃鏡檢查確定消化性潰瘍形態(tài)，并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，配合PPI抑制胃酸、支持治療（謹(jǐn)慎輸血策略）等再出血高危組（Forrest分級(jí)：Ia Ib IIa IIb）再出血低危組（Forrest分級(jí)：IIc III）阿司匹林+氯吡格雷l繼續(xù)服用阿司匹林，停用氯吡格雷l多學(xué)科權(quán)衡何時(shí)恢復(fù)第二個(gè)APAl建議考慮重復(fù)胃鏡檢查阿司匹林+氯吡格雷l繼

12、續(xù)服用阿司匹林+氯吡格雷Endosc Int Open. 2018 Oct;6(10):E1256-E1263.2018 ESGE指南：非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理雙抗治療且再出血高危的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林停用氯吡格雷僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用亞太共識(shí)同樣推薦繼續(xù)使用阿司匹林Gut. 2018 Oct;67(10):1757-1768. 2018非靜脈曲張性上消化道出血亞太共識(shí)在接受雙重抗血小板藥物治療的患者中，如果發(fā)生上消化道出血，至少應(yīng)恢復(fù)使用一種抗血小板藥物當(dāng)僅使用一個(gè)抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，因其引起的復(fù)發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)更低僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用氯吡

13、格雷使?jié)兂鲅L(fēng)險(xiǎn)增加3倍1864例胃上皮腫瘤患者行內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)，其中212例（11.4%）服用阿司匹林、71例（3.8%）服用氯吡格雷，所有抗栓治療患者術(shù)前7天停用抗栓藥物，雙抗患者繼續(xù)阿司匹林而停用氯吡格雷和華法林，所有患者術(shù)后1-2天恢復(fù)抗栓治療，評(píng)價(jià)人工潰瘍出血影響因素Sci Rep. 2019 Feb 25;9(1):2674. 3.0413.2570.9900.511.522.533.5氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)增加倍數(shù)早期出血（24h）晚期出血（24h）P=0.218P=0.013P=0.003僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用抗血小板治療：消化道出血停止后的處理原

14、則p 再次評(píng)價(jià)適應(yīng)證：停藥、續(xù)用+消化道保護(hù)措施或換藥p 危險(xiǎn)因素的再識(shí)別和處理p 強(qiáng)化的消化道損傷防護(hù)意識(shí)和密切：除了一般性觀察，推薦內(nèi)鏡、消化道造影、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)等p 消化道保護(hù)藥物宜強(qiáng)不宜弱p 根據(jù)具體情況使用到最小持續(xù)時(shí)間僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用單藥治療停藥后盡快恢復(fù)阿司匹林急性上消化道出血急診胃鏡檢查確定消化性潰瘍形態(tài)，并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，配合PPI抑制胃酸、支持治療（謹(jǐn)慎輸血策略）等再出血高危組（Forrest分級(jí)：Ia Ib IIa IIb）再出血低危組（Forrest分級(jí)：IIc III）阿司匹林單藥二級(jí)預(yù)防l3天后繼續(xù)服用l建議考慮重復(fù)胃鏡檢查阿司匹林單藥二級(jí)預(yù)防l

15、繼續(xù)服用Endosc Int Open. 2018 Oct;6(10):E1256-E1263.Gut. 2018 Oct;67(10):1757-1768. 2018 ESGE指南：非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理心血管高?；颊弑M快恢復(fù)阿司匹林治療，不增加致死性出血且顯著提高30天生存，而長(zhǎng)期停藥則使心血管風(fēng)險(xiǎn)增加7倍僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用消化道出血患者，與氯吡格雷相比阿司匹林聯(lián)合PPI明顯降低出血再發(fā)率1.N Engl J Med 2005;352:238.2.CGH 2006;4:86012僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用阿司匹林消化道損傷多發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)粘膜適應(yīng)性可能

16、是長(zhǎng)期服用阿司匹林避免出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因13個(gè)月內(nèi)12個(gè)月內(nèi)10.215.87.43.11-30天31-90天91-365天超過(guò)1年阿司匹林上消化道出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度1.Huang et al. Am J Med 2011;124:426332.Gut. 2006 Dec;55(12):1731-8. 1年以上阿司匹林消化道損傷多發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，之后逐漸減少，1年之后不足初始時(shí)的1/3 2僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用抗血小板治療相關(guān)消化道損傷的防治藥物1.中華內(nèi)科雜志. 2013;52(3):264-270. 2.J gastroenterol. 2015;50(4):378-86.p 質(zhì)

17、子泵抑制劑（PPI）首選p H2受體拮抗劑（H2RA）次選n法莫替?。?0mg）n早晚飯前30分鐘口服p 胃腸黏膜保護(hù)劑：療效并不確定上消化道損傷1p缺乏療效確切藥物p有研究探討可能有效的藥物 n益生菌n抗生素n胃腸黏膜保護(hù)劑n米索前列醇下消化道損傷2僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用服用PPI時(shí)常被問(wèn)到的問(wèn)題p 藥物種類和服用方法1-2n 奧美拉唑（20mg）n 蘭索拉唑（30mg）n 泮托拉唑（40mg）n 艾司奧美拉唑（20mg）n 雷貝拉唑（10mg）l 早飯前30分鐘口服p PPI與氯吡格雷的相互作用3p 療程4前6個(gè)月聯(lián)合使用PPI6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI6個(gè)月u臨床證

18、據(jù)不足u選擇沒(méi)有爭(zhēng)議的PPI3.抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專家建議（2016） 4.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)（2012）1.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)（2018） 2.老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識(shí)（2015）僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用如何處理：服用阿司匹林產(chǎn)生胃腸道不適癥狀p 服用劑型、劑量、方法等是否合適p 配合良好的飲食生活習(xí)慣p 糾正損傷因素：Hp感染、吸煙、飲酒、心態(tài)、藥物p 適當(dāng)?shù)乃幬飳?duì)癥處理p 換藥或者停藥僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用阿司匹林腸溶片空腹服用有助于減少消化道損傷1.中國(guó)全科醫(yī)學(xué). 2016;19(32):3897-3901

19、.2.Clin Drug Investig. 2017 Feb;37(2):187-193.572例患者服用阿司匹林腸溶片100mg/d：餐前（30min）、飯間、飯后（30min）。隨訪6-9個(gè)月，觀察不良胃腸反應(yīng)結(jié)果顯示飯前服用者不良胃腸反應(yīng)和胃黏膜損傷均低于飯中和飯后服用者（P0.05）218.411.64.22.547.326.811.68.945.822.912.710.205101520253035404550胃粘膜損傷胃粘膜充血糜爛性胃炎胃或十二指腸潰瘍餐前餐中餐后消化道事件率（%）餐前30min空腹服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可

20、減少對(duì)胃粘膜損傷1僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用使用雙抗患者增多2使用阿司匹林人群巨大3抗血小板藥使用欠規(guī)范11.中華糖尿病雜志. 2011;3(1):22-26.2.J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 24;74(12):1618-1636.3.醫(yī)藥前沿,2013,25,13-14抗血小板藥物的消化道不良反應(yīng)增加原因僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用抗血小板治療獲益同時(shí)損傷消化道，其中阿司匹林多為輕微損傷，氯吡格雷多為嚴(yán)重?fù)p傷，氯吡格雷總出血風(fēng)險(xiǎn)較阿司匹林高33%服用阿司匹林期間發(fā)生消化道不適癥狀時(shí)，應(yīng)規(guī)范用藥，避免損傷因素抗血小板治療相關(guān)消化道損傷可防可控：未發(fā)生消

21、化道損傷時(shí)，篩查評(píng)估高危人群，預(yù)防性使用PPI；發(fā)生消化道出血時(shí)，應(yīng)權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停藥，雙抗治療繼續(xù)使用阿司匹林，停用氯吡格雷；消化道出血停止后，盡快（3天）恢復(fù)阿司匹林治療，并聯(lián)合PPI，不建議使用氯吡格雷替代小結(jié)僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通使用RESTRICTED阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性

22、心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤?/p>