眼科學(xué)——葡萄膜病

1、葡萄膜病葡萄膜病l解剖位置及特點(diǎn)：眼球壁的中層組織，富含色素及相關(guān)抗原容易受自身免疫病、感染、血源性、代謝、腫瘤等因素影響。l以炎癥最為常見，其次為腫瘤，還有先天性異常，退行性改變等疾病。 葡葡萄萄膜膜葡葡萄萄膜膜也也稱稱也也稱稱色色素素膜膜色色素素膜膜、血血管管膜膜血血管管膜膜 虹虹膜膜虹虹膜膜、睫睫狀狀體體睫睫狀狀體體和和和和脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜三三部部分分組組成成三三部部分分組組成成 三三部部分分互互相相連連接接三三部部分分互互相相連連接接, ,屬屬于于同同一一血血源源屬屬于于同同一一血血源源 病病變變相相互互影影響響病病變變相相互互影影響響第一節(jié)第一節(jié) 葡萄膜炎葡萄膜炎 概概 述述

2、 一一 病病 因因1.感染性感染性 細(xì)菌、病毒、真菌、立細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、原克次體、原 蟲引起。分為內(nèi)源性和蟲引起。分為內(nèi)源性和外源性（外傷或手術(shù)）兩大類。外源性（外傷或手術(shù)）兩大類。2.自身免疫因素。自身免疫因素。3.創(chuàng)傷及理化損傷。創(chuàng)傷及理化損傷。4.免疫遺傳機(jī)制。免疫遺傳機(jī)制。 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 血管、色素豐富，血流緩慢，是血管、色素豐富，血流緩慢，是眼部免疫性疾病易發(fā)部位眼部免疫性疾病易發(fā)部位 與免疫有密切關(guān)系，幾乎所有變與免疫有密切關(guān)系，幾乎所有變 態(tài)反應(yīng)類型都可參與發(fā)病態(tài)反應(yīng)類型都可參與發(fā)病 分類：分類： 病因病因 感染性感染性 內(nèi)源性內(nèi)源性 非感染性非感染性 外源

3、性外源性 急性（急性（3個(gè)月）個(gè)月） 病程病程 慢性（慢性（3個(gè)月）個(gè)月） 病理形態(tài)病理形態(tài) 肉芽腫性（感染）肉芽腫性（感染） 非肉芽腫性（過敏）非肉芽腫性（過敏） 前前 解剖部位解剖部位 中間（葡萄膜炎）中間（葡萄膜炎） 后后 全全 復(fù)合式命名：急性虹膜睫狀體炎復(fù)合式命名：急性虹膜睫狀體炎 包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎。是葡萄膜炎中最常見類型，睫狀體炎。是葡萄膜炎中最常見類型，約占葡萄膜炎約占葡萄膜炎50%50%左右。左右。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 癥狀癥狀 1、刺激征、刺激征 畏光、流淚、疼痛、眼瞼痙攣畏光、流淚、疼痛、眼瞼痙攣 2、視力減退、視力減

4、退 二、前葡萄膜炎二、前葡萄膜炎 1 1、充血充血睫睫狀或混合性狀或混合性 2 2、KP（炎癥細(xì)胞（炎癥細(xì)胞或色素沉積于角或色素沉積于角膜后表面）膜后表面）形形狀：塵狀、中等狀：塵狀、中等大小、羊脂狀；大小、羊脂狀；分布：下方的三分布：下方的三角形、角膜瞳孔角形、角膜瞳孔區(qū)、角膜后彌漫區(qū)、角膜后彌漫性。性。 l3 3、前前房閃輝房閃輝：血血房水屏障功房水屏障功能障礙，蛋白進(jìn)能障礙，蛋白進(jìn)入房水所造成。入房水所造成。其不一定代表有其不一定代表有活動(dòng)性炎癥，也活動(dòng)性炎癥，也不是局部使用糖不是局部使用糖皮質(zhì)激素的指征。皮質(zhì)激素的指征。 4 4、前房細(xì)胞：炎前房細(xì)胞：炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、

5、腫瘤細(xì)胞或色素細(xì)腫瘤細(xì)胞或色素細(xì)胞。胞。. .炎癥細(xì)胞是反應(yīng)炎癥細(xì)胞是反應(yīng)眼前段炎癥的可眼前段炎癥的可靠指標(biāo)?？恐笜?biāo)。 5 5、虹膜改變：紋理不清、虹膜改變：紋理不清、前前/ /后粘連、虹膜膨??；后粘連、虹膜膨??；炎癥引起炎癥引起3 3種結(jié)節(jié)種結(jié)節(jié)-KoeppeKoeppe結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、BusaccaBusacca結(jié)結(jié)節(jié)、虹膜肉芽腫。節(jié)、虹膜肉芽腫。 6 6、瞳孔改變：縮小。形狀、瞳孔改變：縮小。形狀有有梅花狀梅花狀、閉鎖閉鎖、膜閉膜閉 7 7、晶狀體改變：晶狀體前表面色素沉著，新鮮的、晶狀體改變：晶狀體前表面色素沉著，新鮮的虹膜后粘連被拉開虹膜后粘連被拉開后后晶狀體前表面可遺留環(huán)形色素。晶狀體

6、前表面可遺留環(huán)形色素。 各類型充血示意圖各類型充血示意圖 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 睫狀充血睫狀充血位置位置 結(jié)膜血管結(jié)膜血管 角膜緣周圍血管角膜緣周圍血管 愈近穹隆愈明顯愈近穹隆愈明顯 愈近角膜緣愈明顯愈近角膜緣愈明顯顏色顏色 鮮紅鮮紅 深紅深紅 形態(tài)形態(tài) 分支狀分支狀 放射狀放射狀 移動(dòng)移動(dòng) 推結(jié)膜，血管動(dòng)推結(jié)膜，血管動(dòng) 推結(jié)膜，血管不動(dòng)推結(jié)膜，血管不動(dòng)腎上腎上 充血消失充血消失 充血不消失充血不消失腺素腺素 疾病疾病 結(jié)膜炎結(jié)膜炎 角膜炎、虹睫炎等角膜炎、虹睫炎等 充血的鑒別角膜后粉塵樣沉著物角膜后粉塵樣沉著物角膜后羊脂狀沉著物角膜后羊脂狀沉著物前前 房房 積積 膿膿虹膜后粘連虹膜后粘連瞳瞳 孔

7、孔 膜膜 閉閉 1 1、繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼 2 2、并發(fā)性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障 3 3、低眼壓及眼球萎縮、低眼壓及眼球萎縮并并發(fā)發(fā)癥癥 主要診斷依據(jù)主要診斷依據(jù) 睫狀充血睫狀充血 KP 房水細(xì)胞房水細(xì)胞 活動(dòng)期活動(dòng)期 瞳孔縮小瞳孔縮小 虹膜后粘連虹膜后粘連+色素沉著色素沉著=陳舊性陳舊性 睫狀區(qū)壓痛睫狀區(qū)壓痛 玻璃體混濁玻璃體混濁 鑒別診斷鑒別診斷 急性虹睫炎急性虹睫炎 急性結(jié)膜炎急性結(jié)膜炎癥狀癥狀 刺激征刺激征 異物感異物感視力視力 減退減退 正常正常充血充血 睫狀充血睫狀充血 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 KPKP 有有 無無Tyn.Tyn.征征 + -+ -瞳孔瞳孔 縮小縮小 正常正常粘連粘

8、連 有有 無無 l原則：立即擴(kuò)瞳，迅速抗炎。原則：立即擴(kuò)瞳，迅速抗炎。l由于前葡萄膜炎大多數(shù)是為非感由于前葡萄膜炎大多數(shù)是為非感染因素所致，一般不用抗生素治染因素所致，一般不用抗生素治療，如高度懷疑病原微生物所致，療，如高度懷疑病原微生物所致，則應(yīng)給予相應(yīng)抗感染治療。非感則應(yīng)給予相應(yīng)抗感染治療。非感染因素所致前葡萄膜炎，由于局染因素所致前葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃度，一般不需要全身用藥。度，一般不需要全身用藥。 1）散瞳：阿托品、托品酰胺）散瞳：阿托品、托品酰胺 2）皮質(zhì)類固醇滴眼液）皮質(zhì)類固醇滴眼液 3）非甾體消炎藥：一般滴眼）非甾體消炎藥：一般

9、滴眼液治療，不需用口服治療。液治療，不需用口服治療。治治 療療 局部治療局部治療 1）皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 2）前列腺素拮抗劑前列腺素拮抗劑 3）病因治療病因治療全全 身身 治治 療療并并 發(fā)發(fā) 癥癥 的的 治治 療療 是睫狀體扁平部、玻璃體基底部是睫狀體扁平部、玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性和周邊視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病。多發(fā)于疾病。多發(fā)于40歲以下，男女相似，歲以下，男女相似，可同時(shí)或先后發(fā)病。通常表現(xiàn)為慢性可同時(shí)或先后發(fā)病。通常表現(xiàn)為慢性炎癥過程。炎癥過程。三、中間葡萄膜炎三、中間葡萄膜炎1、癥狀：癥狀：發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿，多不能確定確切發(fā)病，多不能確定確切發(fā)病時(shí)間時(shí)間

10、、癥狀輕、癥狀輕，無或僅有飛蚊癥，重者，無或僅有飛蚊癥，重者有視物模糊。暫時(shí)性近視。黃斑受累或有視物模糊。暫時(shí)性近視。黃斑受累或出現(xiàn)白內(nèi)障時(shí)，可視力明顯下降，少數(shù)出現(xiàn)白內(nèi)障時(shí)，可視力明顯下降，少數(shù)出現(xiàn)眼紅、眼疼等表現(xiàn)。出現(xiàn)眼紅、眼疼等表現(xiàn)。2、體征：玻璃體雪球狀混濁，體征：玻璃體雪球狀混濁，睫狀體扁平睫狀體扁平部雪堤樣改變部雪堤樣改變、周邊部視網(wǎng)膜周邊部視網(wǎng)膜靜脈周圍靜脈周圍以及炎癥病灶。以及炎癥病灶。 是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括：脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈床上包括：脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)

11、膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、和絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、和視網(wǎng)膜血管炎等。視網(wǎng)膜血管炎等。四、后四、后 葡葡 萄萄 膜膜 炎炎臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：取決于炎癥的類型、部位及嚴(yán)取決于炎癥的類型、部位及嚴(yán) 重程度。重程度。 1、無充血、無刺激征、無充血、無刺激征 2、眼前黑影、閃光、視力減退、眼前黑影、閃光、視力減退 3、玻璃體混濁、玻璃體混濁 4、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶 急性期急性期滲出、水腫、出血滲出、水腫、出血 瘢痕期瘢痕期環(huán)繞色素的黃白色病灶環(huán)繞色素的黃白色病灶l是指累及整個(gè)葡萄膜的炎癥，常是指累及整個(gè)葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。l當(dāng)感染因素

12、引起的炎癥主要發(fā)生當(dāng)感染因素引起的炎癥主要發(fā)生于玻璃體或房水時(shí)成為眼內(nèi)炎。于玻璃體或房水時(shí)成為眼內(nèi)炎。l國內(nèi)常見全葡萄膜炎主要：國內(nèi)常見全葡萄膜炎主要： Vogt-小柳小柳 原田綜合癥、原田綜合癥、Behcet病病. 定義：指一眼受穿通傷或眼內(nèi)指一眼受穿通傷或眼內(nèi)手術(shù)后發(fā)生手術(shù)后發(fā)生雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎。葡萄膜炎。 是一種少見的雙眼彌漫性肉芽腫性是一種少見的雙眼彌漫性肉芽腫性葡萄膜炎葡萄膜炎。 受傷眼受傷眼 誘發(fā)眼誘發(fā)眼 后發(fā)眼后發(fā)眼 交感眼交感眼*原因：主要由外原因：主要由外傷或手術(shù)傷或手術(shù)造成眼內(nèi)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)自身免疫應(yīng)答所。抗原暴露并激發(fā)自身免疫應(yīng)答所。致致與自身免疫因素有關(guān)與自

13、身免疫因素有關(guān)交交 感感 性性 眼眼 炎炎臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在多發(fā)生在受受傷傷或術(shù)后或術(shù)后5d- 56y,多發(fā)生于多發(fā)生于2w2m內(nèi)。表現(xiàn)為前、中、后或全內(nèi)。表現(xiàn)為前、中、后或全葡萄膜炎，主要為全葡萄膜炎。葡萄膜炎，主要為全葡萄膜炎。 前部型：睫狀充血、刺激征、羊前部型：睫狀充血、刺激征、羊 脂狀脂狀Kp 后部型：視盤充血、視網(wǎng)膜水腫、后部型：視盤充血、視網(wǎng)膜水腫、 滲出、脫離、晚霞樣眼底滲出、脫離、晚霞樣眼底l眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)史對(duì)診斷有重要眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)史對(duì)診斷有重要價(jià)值。價(jià)值。lFFA檢查可見視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜檢查可見視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜水平的早期多灶性滲漏及晚期燃

14、料積存水平的早期多灶性滲漏及晚期燃料積存現(xiàn)象，可伴有視盤染色。現(xiàn)象，可伴有視盤染色。l前段受累者：糖皮質(zhì)激素滴眼液和睫狀前段受累者：糖皮質(zhì)激素滴眼液和睫狀肌麻痹劑等治療。肌麻痹劑等治療。l后段或全葡萄膜炎者：選用糖皮質(zhì)激素后段或全葡萄膜炎者：選用糖皮質(zhì)激素口服或其它免疫抑制劑治療?？诜蚱渌庖咭种苿┲委煛?、妥善、妥善及時(shí)及時(shí)處理眼球傷口處理眼球傷口 2）清理切除脫出之污染的葡萄膜）清理切除脫出之污染的葡萄膜 3）及早取出球內(nèi)異物）及早取出球內(nèi)異物2、摘除傷勢嚴(yán)重、炎癥強(qiáng)烈、視、摘除傷勢嚴(yán)重、炎癥強(qiáng)烈、視 力不能恢復(fù)之眼球力不能恢復(fù)之眼球治療：治療：前段受累：糖皮質(zhì)激素滴眼液前段受累：糖皮質(zhì)

15、激素滴眼液+睫狀睫狀肌麻痹劑；后或全受累：糖皮質(zhì)激素肌麻痹劑；后或全受累：糖皮質(zhì)激素op或其它免疫抑制劑治療?；蚱渌庖咭种苿┲委煛定義：以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病。l病因：由對(duì)黑色素細(xì)胞自身免疫應(yīng)答所致。有遺傳因素參與。1.前驅(qū)期（葡萄膜炎發(fā)病前1w內(nèi)）：頸強(qiáng)直、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等反應(yīng)；2.后葡萄膜炎期（葡萄膜炎發(fā)病后2w內(nèi)）：雙側(cè)彌漫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視盤炎、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離等；3.前視網(wǎng)膜受累期（發(fā)病后2w2m）:除后葡萄膜炎的表現(xiàn)外，出現(xiàn)塵狀KP，房水閃輝、前房細(xì)胞等，非肉芽腫性葡萄膜炎改變；4.前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期（發(fā)病2m后）：典型表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肉芽腫

16、性前葡萄膜炎，常伴有眼底晚霞狀改變，Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)和眼部并發(fā)癥。l另外可出現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)脫發(fā)，毛發(fā)變白，白癜風(fēng)等眼外改變。l常見并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼或滲出性視網(wǎng)膜脫落。注意：并非所有患者均出現(xiàn)意思4期表現(xiàn)，及時(shí)治療，可終止于某一期，并可獲得治愈。1.無外傷或內(nèi)眼手術(shù)史；2.初發(fā)者雙側(cè)彌漫性脈絡(luò)膜炎或伴有滲出性視網(wǎng)膜脫落、視盤水腫、FFA顯示多湖狀強(qiáng)熒光，OCT顯示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離；3.復(fù)發(fā)者主要表現(xiàn)為雙側(cè)肉芽腫性前葡萄膜炎和晚霞狀眼底改變；4.可伴有頭痛，頸強(qiáng)直、脫發(fā)，毛發(fā)變白，白癜風(fēng)、聽力下降等眼外改變。l初發(fā)者;潑尼松口服治療；l反復(fù)發(fā)作者：一般給予免疫抑

17、制劑+小劑量糖皮質(zhì)激素治療；l并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼或滲出性視網(wǎng)膜脫落給予相應(yīng)治療。.動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變.高血壓性視網(wǎng)膜病變.糖尿病性視網(wǎng)膜病變l4.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變l5.腎病視網(wǎng)膜病變ll共同特點(diǎn)：動(dòng)脈非炎癥性、退行性和增生性病變。l包括：老年性動(dòng)脈硬化（5060歲以上，全身彌漫性動(dòng)脈中層玻璃樣變性和纖維樣變性）、動(dòng)脈粥樣硬化（主要大動(dòng)脈和中動(dòng)脈-主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈）和小動(dòng)脈硬化（血壓緩慢而持續(xù)增高的一種反應(yīng)性改變）。l眼底所見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化為老年性動(dòng)脈硬化及小動(dòng)脈硬化，在一定程度上反映了腦血管及全身其它系統(tǒng)血管情況。又稱“”1.視網(wǎng)膜動(dòng)脈彌漫性變細(xì)，彎曲度增加，顏色變淡，動(dòng)脈反光增寬，血管走向平直；2.動(dòng)靜脈交叉處可見靜脈隱蔽和靜脈斜坡現(xiàn)象，血管走向平直；3.視網(wǎng)膜，特別是后極部可見滲出和出血，一般不伴水腫。 70%有眼底改變。l與年齡、血壓升高程度，病程長短有關(guān)。 視網(wǎng)膜動(dòng)脈對(duì)高血壓的反應(yīng)是血管痙攣、變窄、血管壁增厚，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)出血、滲出、棉絮斑。l分為四級(jí)：1級(jí)：血管收縮、變窄。2級(jí)：主要為動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍變窄，反光增強(qiáng)，呈銅絲或銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉處-隱匿合并偏移，遠(yuǎn)端膨脹或被壓成梭型，并可呈直角偏離。3級(jí)：主要為滲出，可見棉絮斑、硬性滲出、出血及廣泛性微血管改變。4級(jí)：