十二章終關(guān)懷

1、第十二章 臨終關(guān)懷西安交通大學西安交通大學李小妹李小妹2003/1/1西安交通大學 李小妹 臨終關(guān)懷的概念及發(fā)展歷史臨終關(guān)懷的研究對象及內(nèi)容死亡及臨終病人的心身問題臨終關(guān)懷的若干技術(shù) 2003/1/1西安交通大學 李小妹第一節(jié)臨終關(guān)懷概念及發(fā)展歷史一、臨終關(guān)懷的概念： 臨終關(guān)懷（ hospice）是一種人性化的關(guān)懷理念，是為臨終病人極其家屬提供生理、心理和社會全面支持與照護的醫(yī)療保健服務(wù)。2003/1/1西安交通大學 李小妹二、臨終關(guān)懷的宗旨 1以照護為主 2尊重病人的權(quán)利與尊嚴 3重視病人的生命質(zhì)量。2003/1/1西安交通大學 李小妹三、臨終關(guān)懷與安樂死的區(qū)別1相同：在病人死亡前，盡可能地

2、減少其軀體及精神上的痛苦。2區(qū)別：安樂死強調(diào)死的尊嚴，停止生命。臨終關(guān)懷強調(diào)活得尊嚴、延長生命。2003/1/1西安交通大學 李小妹四、臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史四、臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史（一）國外臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史11967年7月，英國的桑德斯博士首次在英國東南方的希登漢創(chuàng)辦了圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院（st.christophers hospice） 21974年，美國康涅狄克州的紐黑文臨終關(guān)懷中心開始接受臨終病人 2003/1/1西安交通大學 李小妹（二）中國臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史11988年7月中國天津醫(yī)科大學率先成立了天津臨終關(guān)懷研究中心21988年10月上海建立了中國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院-南匯護理院。

3、3. 1992年5月26日，天津召開了首屆東西方臨終關(guān)懷國際研討會。2003/1/1西安交通大學 李小妹第二節(jié)臨終關(guān)懷的研究對象及內(nèi)容 一、臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容二、臨終關(guān)懷醫(yī)院（中心）的特點 三、臨終關(guān)懷的基本原則 2003/1/1西安交通大學 李小妹一、臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容一、臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容臨終病人的需要臨終病人的全面照護臨終病人家屬的需求死亡的教育問題2003/1/1西安交通大學 李小妹臨終關(guān)懷的模式臨終關(guān)懷的基本原則與特點 臨終關(guān)懷的組織管理與實施 臨終關(guān)懷服務(wù)人員的組成與培訓(xùn) 臨終關(guān)懷與其它學科的關(guān)系 2003/1/1西安交通大學 李小妹二、臨終關(guān)懷醫(yī)院的特點二、臨終關(guān)懷醫(yī)院的特點 對

4、象：主要對象是臨終病人，需要更多的身心照顧； 方法：以臨終病人為中心的整體照護，不以治療疾病為主，而是支持、控制癥狀、減輕痛苦、姑息治療等。 目的：不以延長病人的生存時間為主，而以提高臨終病人臨終階段的生命質(zhì)量為宗旨。病房設(shè)置：充滿了家庭式的溫暖及關(guān)懷。 服務(wù)時間：24小時的全天候服務(wù)。 2003/1/1西安交通大學 李小妹三、臨終關(guān)懷的基本原則 1、以照護為主 2、全方位照護 3、人道主義 4、適度治療治療 2003/1/1西安交通大學 李小妹第三節(jié)第三節(jié)死亡及臨終病人的心身問題死亡及臨終病人的心身問題 一、死亡的定義二、標準三、臨終及瀕死(dying)的概念 四、臨終病人的生理變化 五、臨

5、終病人的心理變化 六、臨終病人家屬的心理反應(yīng) 七、對死亡的態(tài)度 八、臨終病人的權(quán)利 2003/1/1西安交通大學 李小妹一、死亡的定義 1醫(yī)學辭典解釋：心跳及呼吸停止所顯示醫(yī)學辭典解釋：心跳及呼吸停止所顯示的外部生命的消失。的外部生命的消失。2醫(yī)學死亡（醫(yī)學死亡（medical death）：持續(xù)）：持續(xù)12小小時無自發(fā)性的自主呼吸運動，瞳孔對光時無自發(fā)性的自主呼吸運動，瞳孔對光反射消失，呼吸及心臟出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的反射消失，呼吸及心臟出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的停止。停止。 2003/1/1西安交通大學 李小妹3臨床死亡（clinical death）：人的身體重要系統(tǒng)如心臟、呼吸及血管等停止工作。 4聯(lián)合國

6、人口統(tǒng)計部：死亡是生命中的一切征兆的永久消失。 5社會性死亡：是一種社會性的過程，一個人沒有思想、沒有感覺時，即為社會性死亡。 6法律死亡：由醫(yī)生的診斷書來宣告的死亡。2003/1/1西安交通大學 李小妹二、死亡的標準二、死亡的標準 1、22屆世界醫(yī)學會議指導(dǎo)屆世界醫(yī)學會議指導(dǎo) 診斷標準：診斷標準：對外界的刺激完全沒有反應(yīng)；對外界的刺激完全沒有反應(yīng)；沒有肌肉運動，特別是沒有呼吸運動；沒有肌肉運動，特別是沒有呼吸運動；各種反射消失；各種反射消失；腦電波呈現(xiàn)平直的的線狀腦電波呈現(xiàn)平直的的線狀 2003/1/1西安交通大學 李小妹2、哈佛大學醫(yī)學院鑒定標準：沒有感受性及反應(yīng)性；沒有呼吸及運動； 沒有

7、反射作用； 腦電波呈現(xiàn)平直的的線狀 2003/1/1西安交通大學 李小妹3. 3. 腦干死（腦干死（brain stem deathbrain stem death） （1 1） 判定前的先決條件判定前的先決條件病人有原發(fā)性腦部結(jié)構(gòu)上的損傷病人有原發(fā)性腦部結(jié)構(gòu)上的損傷病人深度昏迷，不能自行呼吸而必須依病人深度昏迷，不能自行呼吸而必須依賴人工呼吸器維持呼吸賴人工呼吸器維持呼吸 2003/1/1西安交通大學 李小妹（2）排除可逆性的昏迷：）排除可逆性的昏迷： -導(dǎo)致昏迷的原因為導(dǎo)致昏迷的原因為“無法醫(yī)治的腦部無法醫(yī)治的腦部結(jié)構(gòu)上的損壞。結(jié)構(gòu)上的損壞。 -排除因為新陳代謝障礙、藥物中毒及排除因為新陳

8、代謝障礙、藥物中毒及低體溫所導(dǎo)致的昏迷。低體溫所導(dǎo)致的昏迷。2003/1/1西安交通大學 李小妹（3 3）判定性觀察）判定性觀察 使用人工呼吸器，持續(xù)深度昏迷，沒有使用人工呼吸器，持續(xù)深度昏迷，沒有自主呼吸，至少觀察自主呼吸，至少觀察12小時：小時： 如確為腦部損傷，則觀察如確為腦部損傷，則觀察12小時；小時；有藥物中毒的可能時，藥物的半衰期過有藥物中毒的可能時，藥物的半衰期過后，再觀察后，再觀察12小時；小時； 2003/1/1西安交通大學 李小妹（4）腦干功能的測試）腦干功能的測試 （1）腦干反射實驗）腦干反射實驗 眼眼-頭反射消失；頭反射消失； 瞳孔對光反射消失；瞳孔對光反射消失； 角膜

9、反射消失；角膜反射消失； 前庭前庭-動眼反射消失；動眼反射消失； 用導(dǎo)管在氣管抽痰時，不能引起運動的反射；用導(dǎo)管在氣管抽痰時，不能引起運動的反射； 在腦神經(jīng)分布區(qū)的任何刺激，不能引起運動的在腦神經(jīng)分布區(qū)的任何刺激，不能引起運動的反應(yīng)。反應(yīng)。 2003/1/1西安交通大學 李小妹（5）能否自主呼吸的試驗）能否自主呼吸的試驗 | 人工呼吸器供應(yīng)人工呼吸器供應(yīng)100%的氧氣的氧氣10分鐘，分鐘，再給予再給予95%的氧氣加的氧氣加5%二氧化碳二氧化碳5分鐘。分鐘。| 移除人工呼吸器并由氣管內(nèi)供應(yīng)移除人工呼吸器并由氣管內(nèi)供應(yīng)100%的氧氣，每分鐘的氧氣，每分鐘6升。升。| 觀察觀察10分鐘檢試能否恢復(fù)自

10、主呼吸分鐘檢試能否恢復(fù)自主呼吸 2003/1/1西安交通大學 李小妹（6）再度腦干功能測試）再度腦干功能測試 時間間隔為四小時，如病人仍完全符合時間間隔為四小時，如病人仍完全符合無腦干的反射與不能自主呼吸的條件，無腦干的反射與不能自主呼吸的條件，即可宣布死亡。即可宣布死亡。 2003/1/1西安交通大學 李小妹三、臨終及瀕死的概念三、臨終及瀕死的概念 （一）（一） 臨終的定義臨終的定義 是臨近死亡的階段，無論何種原因所造是臨近死亡的階段，無論何種原因所造成的人體重要器官的生理功能趨于衰竭，成的人體重要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動將要走向終點的狀態(tài)，即為臨生命活動將要走向終點的狀態(tài)，即為臨終

11、。終。 2003/1/1西安交通大學 李小妹（二）時限（二）時限 中國：當病人處于疾病末期，死亡在中國：當病人處于疾病末期，死亡在23個月內(nèi)不可避免。個月內(nèi)不可避免。美國：病人已無治療意義，預(yù)計壽命在美國：病人已無治療意義，預(yù)計壽命在六個月以內(nèi)的人六個月以內(nèi)的人日本：預(yù)期壽命在日本：預(yù)期壽命在26個月內(nèi)的人。個月內(nèi)的人。其它國家：病人的生命垂危，需要住院其它國家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天數(shù)為直到死亡，平均天數(shù)為17.5天為標準。天為標準。 2003/1/1西安交通大學 李小妹（三）瀕死（三）瀕死 瀕死是臨終的一種狀態(tài)，雖意識清醒，瀕死是臨終的一種狀態(tài)，雖意識清醒，但病情迅速惡化

12、，各種現(xiàn)象顯示生命即但病情迅速惡化，各種現(xiàn)象顯示生命即將終結(jié)的狀態(tài)。將終結(jié)的狀態(tài)。 斯騰巴姆（斯騰巴姆（kastenbaum）：病人已經(jīng)確）：病人已經(jīng)確認將要死亡的事實，此信息已傳達給病認將要死亡的事實，此信息已傳達給病人，并為病人所接受，已無其它方法可人，并為病人所接受，已無其它方法可以維持或延續(xù)病人的生命。以維持或延續(xù)病人的生命。 2003/1/1西安交通大學 李小妹四、臨終病人的生理變化四、臨終病人的生理變化 面部：出現(xiàn)希氏面容面部：出現(xiàn)希氏面容皮膚皮膚 : : 蒼白、寒冷蒼白、寒冷 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難呼吸系統(tǒng)：呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) ：循環(huán)減慢，脈搏快不規(guī)則循環(huán)減慢，脈搏快不規(guī)則2

13、003/1/1西安交通大學 李小妹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、木僵或昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、木僵或昏迷消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) ：便秘或腹瀉，大小便失禁：便秘或腹瀉，大小便失禁 肌肉骨骼系統(tǒng)：肌張力逐漸降低肌肉骨骼系統(tǒng)：肌張力逐漸降低感知覺系統(tǒng)感知覺系統(tǒng) 2003/1/1西安交通大學 李小妹五、臨終病人的心理變化五、臨終病人的心理變化 （一）羅絲博士（一）羅絲博士（ elisabeth kubler-ross）分期）分期 否認期（否認期（denial） 憤怒期憤怒期 (anger) 磋商期磋商期 (bargaining) 沮喪期沮喪期 (depre

14、ssion) 接受期接受期 (acceptance) 2003/1/1西安交通大學 李小妹（二）威斯曼瀕死心理階段論（二）威斯曼瀕死心理階段論 可怕境況籠罩期（可怕境況籠罩期（existential fright）緩 和 順 應(yīng) 期 （緩 和 順 應(yīng) 期 （ m i t i g a t i o n a n d accommodation）衰退惡化期（衰退惡化期（decline and deterioration）瀕死臨終期（瀕死臨終期（preterminality and terminality）2003/1/1西安交通大學 李小妹（三）黃天中教授的死亡分期（三）黃天中教授的死亡分期 忌諱期忌

15、諱期否認期否認期憤怒期憤怒期磋商期磋商期憂郁期憂郁期接受期接受期 2003/1/1西安交通大學 李小妹六、臨終病人家屬心理反應(yīng)六、臨終病人家屬心理反應(yīng) 震驚震驚 (shock) 不知所措不知所措 (disorganization)情緒反復(fù)無常情緒反復(fù)無常 (unlatile emotion) 內(nèi)疚罪惡感內(nèi)疚罪惡感 (guilt)失落與孤獨失落與孤獨 (loss and lineliness)解脫解脫 (relief)重組生活重組生活 (reorganization) 2003/1/1西安交通大學 李小妹七、對死亡的態(tài)度七、對死亡的態(tài)度 （一）影響死亡態(tài)度的因素（一）影響死亡態(tài)度的因素童年時對死亡的體驗童年時對死亡的體驗 年齡年齡 社會文化因素社會文化因素 宗教信仰宗教信仰 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的態(tài)度醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的態(tài)度 2003/1/1西安交通大學 李小妹（二）對待死亡的文化態(tài)度（二）對待死亡的文化態(tài)度 接受死亡接受死亡蔑視死亡蔑視死亡否認死亡否認死亡 2003/1/1西安交通大學 李小妹第四節(jié)第四節(jié) 臨終關(guān)懷的若干技術(shù)臨終關(guān)懷的若干技術(shù) 一、安排舒適的環(huán)境一、安排舒適的環(huán)境 單獨的環(huán)境單獨的環(huán)境空氣的舒適與流通，溫度空氣的舒適與流通，溫度21.-23 。室內(nèi)安靜，適當?shù)恼彰?。室?nèi)安靜，適當?shù)恼彰?。對病人有意義物品放在病人視線內(nèi)對病人有意義物品放在病人視線內(nèi) 2003/1/1