8-眼科病例分析考站試題1

1、2014年浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核病例分析考站試題1（樣題）（眼 科）題干：患者，女性，55 歲，“左眼視力下降伴眼痛2天”入院，2天前與鄰居吵架后出現(xiàn)左眼酸痛，有虹視，自行用“抗疲勞眼水”（具體不詳）滴眼，未好轉(zhuǎn)。2天來(lái)左眼痛加重、視力減退，同時(shí)伴頭痛，惡心、嘔吐，故來(lái)我院診治。經(jīng)詢(xún)問(wèn)患者，既往有高血壓，服用絡(luò)活喜，血壓控制尚可。無(wú)糖尿病史。無(wú)吸煙及飲酒史。無(wú)消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。母親有青光眼病史，具體不詳；父親及1兄無(wú)同類(lèi)病史。全身情況：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。t 36 p 69次/分 r 20次/分 bp 130/84mmhg。全身體格檢查未及明顯異常。

2、專(zhuān)科檢查：檢查左眼視力 手動(dòng)/眼前，結(jié)膜混合性充血，角膜上皮水腫，角膜后色素沉著，前房極淺，瞳孔中度大，直接、間接對(duì)光反射消失，晶體渾濁，晶狀體前囊下有灰白色渾濁點(diǎn)，眼后節(jié)看不清。右眼視力0.8，結(jié)膜（-），角膜（-），前房淺、房角窄，瞳孔圓，直徑2.5mm,對(duì)光敏，晶狀體輕混，視盤(pán)界清c/d約0.4。輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果：眼壓：os 65mmhg ，od 18mmhgubm檢查:左眼中央前房深度1.1mm，周邊虹膜膨隆，四象限房角均關(guān)閉。右眼：前房淺、房角窄。眼科病例分析考站樣題1得分要點(diǎn)1.歸納病史特點(diǎn)（15分）女性,55歲，單眼發(fā)作。（3分）誘因：與人吵架后出現(xiàn)。（3分）前期有酸脹、頭痛、

3、虹視等表現(xiàn)（3分）。臨床表現(xiàn)：急病面容，出現(xiàn)明顯的眼痛、頭痛伴惡心嘔吐。（3分）母親有青光眼病史。無(wú)吸煙及飲酒史。無(wú)消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（3分）。2.臨床診斷及依據(jù)（15分）臨床診斷：右眼原發(fā)性閉角型青光眼（急性發(fā)作期）（4分）左眼原發(fā)性閉角型青光眼（臨床前期）（1分）診斷依據(jù)：老年女性，單眼發(fā)作（1分）與鄰居吵架后出現(xiàn)，存在情緒波動(dòng)誘因（1分）前期有酸脹、虹視，休息后緩解（2分）發(fā)作期：眼壓急劇上升，出現(xiàn)明顯的眼痛、頭痛伴惡心嘔吐。視力急劇下降，結(jié)膜充血、角膜水腫，角膜后色素kp，房水閃輝，瞳孔大，對(duì)光反射消失。晶狀體可有青光眼斑，眼底不清等。（2分）輔助檢查：眼壓65mmhg,ubm或前

4、節(jié)oct有淺前房、房角閉。（2分）對(duì)側(cè)眼眼壓正常，存在前房淺、房角窄的解剖因素。（2分）3.鑒別診斷要點(diǎn)（15分）急性虹膜睫狀體炎：急閉青發(fā)作瞳孔常常擴(kuò)大，前房淺，房角窄，另一眼也存在閉角型青光眼的解剖特征。急性虹膜睫狀體炎瞳孔常是縮小的，前房深度和房角正常，對(duì)側(cè)眼解剖結(jié)構(gòu)正常。(4分)青光眼睫狀體眼炎綜合癥：主要見(jiàn)于青壯年，以非肉芽腫性睫狀體炎伴明顯眼壓升高為特征，可有發(fā)作性視力模糊、虹視、霧視，起病急，單眼居多，與勞累等相關(guān)。急性發(fā)作有典型kp,多為羊脂狀kp，有時(shí)為細(xì)小灰白色kp，房角開(kāi)放，瞳孔縮小，對(duì)側(cè)眼解剖結(jié)構(gòu)正常。(4分) 其他類(lèi)型青光眼：惡性青光眼、慢性閉角型青光眼（3分）。急性

5、結(jié)膜炎(2分) 偏頭痛、急性腸胃炎等：內(nèi)科治療有效，急閉青內(nèi)科治療無(wú)效（2分)。4.該病例的治療原則和具體措施（15分）治療原則（5分）：目的是保護(hù)視功能，保護(hù)房角。全力搶救，短期內(nèi)控制高眼壓，減少視功能的損害，并防止房角形成永久性粘連。具體措施（10分）：保護(hù)房角：縮瞳、抗炎。局部頻點(diǎn)縮瞳劑（毛果蕓香堿），同時(shí)能夠促進(jìn)房水引流，眼壓下降后逐步減少用藥次數(shù)（2分）。局部、全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，減輕炎癥反應(yīng)。（1分）降眼壓：促進(jìn)房水引流，減少房水生成，高滲脫水聯(lián)合應(yīng)用。高滲脫水劑包括20%甘露醇（2分），應(yīng)注意老年患者的心腎功能等全身狀況。房水生成抑制劑：全身用碳酸酐酶抑制劑：醋甲唑胺如尼目克司等

6、 bid、局部有布林佐胺（派立明等，tid）。（1分），-受體阻滯劑（噻嗎心安、卡替洛爾等，bid）（1分）。視神經(jīng)保護(hù)藥物（1分）。如治療3天眼壓仍持續(xù)在50-60mmhg，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)治療（1分）針對(duì)全身情況支持治療，對(duì)側(cè)眼預(yù)防性治療（1分）。5.專(zhuān)業(yè)提問(wèn)：30分1）急性閉角型青光眼的臨床分期及其余各期的治療治療原則？（13分） 分期：臨床前期，急性發(fā)作期，間歇緩解期，慢性進(jìn)展期，絕對(duì)期。（5分）臨床前期：具備解剖特征，尚未發(fā)生青光眼。預(yù)防發(fā)作，周邊虹膜切除或激光虹膜貫穿術(shù)，不愿手術(shù)患者可預(yù)防性用縮瞳劑。（2分）間歇緩解期：組織病程進(jìn)展。周邊虹膜切除或激光貫穿術(shù)。不愿手術(shù)患者可用縮瞳劑并

7、加強(qiáng)隨訪(fǎng)（2分）。慢性進(jìn)展期：控制眼壓，小梁切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)眼壓。可聯(lián)合藥物治療（2分）。絕對(duì)期：減輕疼痛：睫狀體冷凍、光凝，眼摘等（2分）。2）惡性青光眼定義及發(fā)病機(jī)制？（5分）定義：青光眼藥物或手術(shù)治療后眼壓不降反而升高，前房消失，病情更重，成為惡性青光眼或睫狀環(huán)阻滯性青光眼，或稱(chēng)為房水引流錯(cuò)向青光眼。（2分）發(fā)病機(jī)制：睫狀體腫脹或肥大，前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛，導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，瞳孔緣被晶狀體前部緊緊頂住，并將虹膜整個(gè)推向小梁網(wǎng)和角膜，導(dǎo)致房角關(guān)閉，前房極淺或消失。房水在睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動(dòng)受阻（睫狀環(huán)阻滯），返流后進(jìn)入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚

8、，又進(jìn)一步推晶狀體虹膜隔向前，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致前房消失，眼壓不斷升高。（3分）3）常用抗青光眼手術(shù)方式和原理和主要適應(yīng)癥（12）。 解除瞳孔阻滯的手術(shù)，周邊虹膜切除或激光周邊虹膜切開(kāi)。手術(shù)的原理是通過(guò)切除或切開(kāi)周邊虹膜，使前后房交通，瞳孔阻滯得到緩解，前后房壓力達(dá)到平衡。主要適應(yīng)癥：尚無(wú)房角廣泛粘連的急性閉角型青光眼的臨床前期，先兆期和間歇期，以及瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。（3分） 建立房水外引流通道的濾過(guò)手術(shù)，主要是小梁切除術(shù)和房水引流裝置植入術(shù)，基本原理是切除一部分鞏膜小梁組織，形成一個(gè)漏道，房水經(jīng)此引流到球結(jié)膜下間隙，主要適應(yīng)癥：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和廣泛房角粘連的閉角型青光眼。 （3分）解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)，如房角切開(kāi)術(shù)，小梁切開(kāi)術(shù)，主要是切開(kāi)發(fā)育不良或通透性不夠的小梁