【精品】周小鴿淋巴瘤臨床病理診斷1

1、周小鴿：淋巴瘤臨床病理診斷（第一講圖1-49）大家晚上好！很高興再次來到cpn進(jìn)行淋巴瘤的講課。實際上淋巴瘤這些 內(nèi)容可能有不少人己經(jīng)都聽過了，這一次由于不小心掉到了口雪的防區(qū)里邊去, 被她逮住了，她請來了蒙古歌手，一邊唱一邊灌,把我灌的半醉，然后在我半醒狀態(tài) 簽下了合約讓我要講課.所以，這次就把淋巴瘤的內(nèi)容給大家做一個相對比較系統(tǒng) 的介紹.經(jīng)過這么5,6年的時間我們慢慢對淋巴瘤的認(rèn)識逐漸成熟,很多內(nèi)容也充 實進(jìn)去了，再加上白雪說還有好多同行、同道，特別是好多邊遠(yuǎn)的、基層好多同 行沒有聽過，讓我從這些最基礎(chǔ)的開始講起，所以我這次把淋巴瘤的內(nèi)容傳給了 白雪，一共有190多張幻燈片,包括了 t細(xì)胞

2、淋巴瘤b細(xì)胞淋巴瘤和一些良惡性 診斷,，如果加上霍奇金淋巴瘤，還有一些涉及具體的良惡性鑒別診斷，總共至少可 能有6次講課，今天大概用一個多小時的時間介紹第一部分內(nèi)容，如果每次時間太 長、內(nèi)容太多了，大家也沒法消化，留一點(diǎn)時間咱們可以討論一下，互動、溝通一 下。淋巴瘤臨床病理診斷的基礎(chǔ)及進(jìn)展北京友誼醫(yī)院病理科周小鴿arhusccp netcn01063139284下面我就進(jìn)入這個幻燈了，現(xiàn)在是第一個幻燈，講課的內(nèi)容是淋巴瘤臨床病 理診斷的基礎(chǔ)及進(jìn)展，這些內(nèi)容實際上一方面是講給病理醫(yī)生聽的，還有一部分 是講給臨床一就是血液科醫(yī)牛和腫瘤科醫(yī)牛聽的，這就包插了臨床病理的一些內(nèi)容，我們看第2個圖片。淋巴

3、紐織疾病的診斷和鑒別診斷，是臨床病 理診斷中最閑難的領(lǐng)域。1、正常淋巴細(xì)胞與淋巴瘤細(xì)胞難以分辨2、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)3、淋巴細(xì)胞具有游走性4、淋巴瘤組織«|混雜著數(shù)量不等反應(yīng)性淋巴細(xì)胞5、淋巴組織切片質(zhì)量耍求髙（40-50%不合格）我們看第二張圖片我們在開始介紹以前，先簡單介紹一下淋巴瘤的情況，大家都知道淋巴瘤是 所有臨床病理診斷中最困難的領(lǐng)域，兒乎我們每一個從事病理工作的人，只要接 觸過淋巴方而的人，冇幾年的工作經(jīng)驗的話，可能都犯過錯誤，很難幸免。所以 說，大家都感到很困惑，淋巴瘤困難的原因當(dāng)然是很多了，我想，最主要的原因 是淋巴瘤的認(rèn)識過程或者認(rèn)識規(guī)律與其他腫瘤的認(rèn)識規(guī)律是不一樣

4、的，如果按其 他腫瘤的認(rèn)識規(guī)律去認(rèn)識淋巴瘤的話，可能在淋巴瘤方面就要出問題。我們通常在認(rèn)識其他腫瘤是從三個角度或?qū)哟稳フJ(rèn)識的，第一，是從細(xì)胞的 異型性。就是細(xì)胞的大小、細(xì)胞的核/漿比、染色質(zhì)、核仁、核分裂。第二是組 織學(xué)結(jié)構(gòu)。看看是止常的結(jié)構(gòu)，還是出現(xiàn)了異常結(jié)構(gòu)。通過結(jié)構(gòu)的改變來認(rèn)識腫 瘤是良性還是惡性的。第三，從腫瘤的生物學(xué)行為。就是看腫瘤有沒有浸潤，冇 沒有轉(zhuǎn)移。如果有浸潤有轉(zhuǎn)移，一般做為惡性腫瘤來看待。其他的腫瘤認(rèn)識都是 從這三個層次去認(rèn)識的。但是這三個層次的認(rèn)識方法拿到淋巴瘤里面來就完全不 適用了，幾乎每一個都不適用。為什么呢？第一個是看細(xì)胞的異型性。其它腫瘤很多很容易看出來大小的變化

5、，但是正 常的淋巴細(xì)胞，它就可以有小細(xì)胞、中細(xì)胞和大細(xì)胞，一會從小變大，一會從大 變小，反反復(fù)復(fù)的，通過大小來判斷異型性是井常困難的。平常冇的時候我們說 淋巴細(xì)胞有異型性了，如果讓你準(zhǔn)確的說出，真的很難說出這些細(xì)胞異型性是正 常的或異常的，因為有些細(xì)胞看它核不規(guī)則的話，也町以是正常的淋巴細(xì)胞，呆 會兒我們在下面會提到這些細(xì)胞，所以，用界型性來看淋巴細(xì)胞有些時候就非常 困難，很難把它辨認(rèn)出來。第二個就是看組織結(jié)構(gòu)，正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)我們知道有皮質(zhì)、冇髓質(zhì)、冇濾 泡、有竇，我們看到這樣的淋巴結(jié)，誰都會認(rèn)識，誰也不會犯錯誤。但是，一旦 淋巴組織出現(xiàn)了壇生，特別是t區(qū)增生，濾泡間區(qū)增生，正常結(jié)構(gòu)就很難判

6、斷 了。你不知道它是正常性增生還是腫瘤性增生，看這個結(jié)構(gòu)是破壞了，還是結(jié)構(gòu) 紊亂了，或者還是像腫瘤性的破壞還是反應(yīng)性的破壞，你真是沒法把它辨認(rèn)出來, 非常非常困難。所以說用結(jié)構(gòu)改變?nèi)タ戳馨徒M織,也不能解決淋巴瘤的問題。第三個就是浸潤與轉(zhuǎn)移，因為正常的淋巴細(xì)胞就是在身體里面到處轉(zhuǎn)的，游 走的，到處循環(huán)的，它可以跑到各個地方去，因此很難判斷淋巴細(xì)胞浸潤或者轉(zhuǎn) 移的情況。所以說這三個最主要的判斷腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)用到淋巴方而來都不適用了，我們大 家都感到非常的困惑;再加上t細(xì)胞淋巴瘤里面有許多b細(xì)胞在里面；b細(xì)胞淋 巴瘤也冇很多t細(xì)胞在里面；還冇其它的-些組織細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、漿細(xì)胞 都混在這里面，都可能會

7、造成干擾；甚至有的時候絕大多數(shù)是反應(yīng)性的細(xì)胞，而 腫瘤細(xì)胞相對更少一些，比如：霍奇金、t細(xì)胞豐富的b細(xì)胞淋巴瘤，這些可 能都是反應(yīng)性的細(xì)胞比腫瘤細(xì)胞多，這就非常容易造成干擾，讓你看不清它的真 止面目是什么。再有一個就是人為因素造成的淋巴瘤診斷的困難。因為淋巴細(xì)胞 比較小，按照我們通常的45 u m厚度組織切片的淋巴細(xì)胞看起來就非常困難, 不太能看好；做好一張淋巴結(jié)的切片，是我們診斷的基礎(chǔ)；如果是4厚 度的組織切片基本上就看不出來淋巴細(xì)胞，我們要辨認(rèn)淋巴細(xì)胞才能辨認(rèn)出它的 細(xì)胞的類型，才能進(jìn)行分類，我們要看淋巴細(xì)胞，主要是看它的細(xì)胞核，非常重 要！本來細(xì)胞又小，如果厚了，45um ,淋巴細(xì)胞就有

8、可能重疊起來，就很 難把細(xì)胞看清楚，根據(jù)我們自己的一些統(tǒng)計，我們平常工作中遇到的淋巴組織切 片大概到4050%切片是不合格的，是由于人為因素造成我們在診斷屮的困難,如果把片子做好，大概冇相當(dāng)數(shù)量的淋巴組織病變你是可以把它診斷出來的。 這些原因加到一起給我們造成了一些診斷的困難，我們耍去認(rèn)識這些淋巴組織的病變，前提是必須要做好一張淋巴組織的切片。下面我們看第三個圖。一、良好的組織切片是淋巴組織疾病診斷的基礎(chǔ)淋巴組織切片質(zhì)吊要求高（40-50%不合格）制片的關(guān)鍵：1、薄切，3微米（最重要）2、如果組織收縮，修復(fù)液煮開后自然涼至室溫一個良好的組織切片是淋巴組織疾病診斷的基礎(chǔ)。我們強(qiáng)調(diào)的冇兩點(diǎn)：最重要

9、最重要的就是要把切片做的薄，做厚了你就看不清細(xì)胞了。如果在其 他方面岀了問題，此吋把片子做薄一點(diǎn)，可能會彌補(bǔ)一些不足，當(dāng)然還有很多其 它方面的原因。再有一點(diǎn)就是有的時候切片中的細(xì)胞是收縮的，主要原因是由于固定不好， 這個問題呆會我們會再強(qiáng)調(diào)一下的。在我們國家冇很多組織都是同定不好的，原 因有很多，固定的時候在手術(shù)室里面配福爾馬林不是由病理科配送給他的，經(jīng)常 是護(hù)士自己配的，她們配就往往在水里面倒一些福爾馬林就行了，經(jīng)常達(dá)不到足 夠的濃度。因為多了她會感到很熏的，味道很大了，寧愿少倒一點(diǎn)，而且倒的量 也很少。我們經(jīng)?？梢钥吹剿偷讲±砜苼淼臉?biāo)本只是把組織浸到一點(diǎn)或者把組 織沒到一點(diǎn)。一般組織和液

10、體的比例是1： 41： 5,這樣的體積才行。述冇組 織沒有切開等各種各樣的原因，可能都造成組織固定不好，我們拿到很多切片， 特別是一些會診的切片，組織收縮很厲害，即使切得薄了冇些時候也看不清楚， 這個時候你怎么辦呢？切片切好以后，進(jìn)行脫蠟，在染蘇木素以前這一步你停下 來，不染蘇木索，拿緩沖液或生理鹽水把切片放進(jìn)去，把它燒開了，然后危一會, 1分鐘或2分鐘就可以了，把它晾到自然的室溫之后，然后再去染蘇木索，那么 細(xì)胞就變大一點(diǎn)了，脹起來了，就可以看清楚里面的染色質(zhì)，核仁這些你都可以 看得出來。大家都知道免疫組化的切片細(xì)胞要大一些，比我們平常he的切片里 面的細(xì)胞耍大一些，為什么？就是因為它在水里

11、面泡的時間長了嘛，免疫組化從 開始加上抗體一直到染完要幾個小時,冇些要過夜，在水里浸泡長了，細(xì)胞就腫 脹起來了，看細(xì)胞核就看得更好一些，染色質(zhì)看得更清楚一些，就是這個道理。 有些時候我們遇到這些問題之后，我們就用這兩個辦法來補(bǔ)救這個切片，如果你 看到片子不好，讓技術(shù)員切薄，切3um,冇的時候要是2 um,我們說23 pm 是比較理想的，但是太薄了，里面的細(xì)胞數(shù)量又少了，反而感覺不太好認(rèn)識這些 細(xì)胞了。我們強(qiáng)調(diào)要做淋巴組織診斷，組織切片的質(zhì)量是非常重要的。好,下面我們看看下面第4個圖。這是一個例子，左邊兩圖就是組織處理不好，左上圖里而右上角是一個生發(fā) 中心，左下這一部分是一些套區(qū)，你只能看到有一

12、部分細(xì)胞染色淺一些，有一部 分染色深一些，仔細(xì)去看這些細(xì)胞沒法把它辨認(rèn)出來，我們經(jīng)過處理、薄切以后, 看看右面，右上面的圖，這些細(xì)胞左半部染色比較深了，這些小細(xì)胞有些是深的、冇些是淺一點(diǎn)的，現(xiàn)在可以把這些小細(xì)胞分岀來，至少冇兩種小細(xì)胞，右邊這個 比較淡的區(qū)里面有大細(xì)胞，有中等細(xì)胞，有小細(xì)胞，這些大細(xì)胞的核膜、核仁可 以都看得很清處，這些冇核仁的人細(xì)胞是中心母細(xì)胞，我們很清楚就把它辨認(rèn)出 來了。比如我們要說見到的這些屮心母細(xì)胞，也是一個淋巴瘤的話，也就是彌漫 大b細(xì)胞性淋巴瘤了，如果看不清楚，你很難說是不是這種類型的淋巴瘤。左 下圖也是這樣的，換到高倍，生發(fā)屮心里而的這些細(xì)胞，你根本看不清楚這些

13、細(xì) 胞，切片不好了，我們經(jīng)過處理以后，到了右卜圖，可以把這些細(xì)胞看得很清楚, 染色質(zhì)、核膜看得很清處，幫我們辨認(rèn)這些細(xì)胞是很容易的。下面是第5個圖。這是我們在工作屮間遇到的一個例子，這是一個從外單位來的，是一個腦子 的病變，我們開始拿到這個切片是左邊的這兩張圖，上面這張圖可以看到這些細(xì) 胞是小的或中等大小的，中間右一個血管，還冇一些細(xì)胞圍繞著這個血管，呈放 射樣的;看到這些圖像以后就會想到可能好多診斷，確實我們好多大夫都看過， 就有不同的意見，有的說是血管外皮的腫瘤，有的說是小細(xì)胞的惡性腫瘤,pnet, 冇的說是一些神經(jīng)母細(xì)胞瘤，冇的說是淋巴瘤，總乙是一些小細(xì)胞的惡性腫瘤, 說了很多可能性，這

14、個是收縮了的。我們把它重新薄切，經(jīng)過處理以后、煮了以 后，就是右邊這兩個圖，在血管周圍的這些細(xì)胞也不成放射狀了，所以說左邊的 那個放射狀是一個假象，是收縮造成的，是人為因素，把它切了以后重新做，看 右邊圖這些細(xì)胞比較豐滿了，染色質(zhì)看得很清楚，看右邊這些圖以后，大家只冇 一個診斷了，就是淋巴瘤，只是不知道它是哪一種類型的淋巴瘤，其它各種各樣 的腫瘤就不再考慮了。一張片子你如果做好了，在形態(tài)學(xué)上就可以幫助你確定大 方向。我們下邊看第6個圖。這個是固定不好的所造成的。實際上在我們國家很大的問題就是固定的問題, 后面的問題都是基于前面的問題沒冇做好，后面的問題就沒法做好。我們冇一種 體會：從國外看到的

15、片子或者從國外拿到我們國內(nèi)的一些片子，很多的情況下都 是做得非常漂亮的，原因是什么呢？就是由于固定的問題，如果固定不好了，這 些組織就收縮，細(xì)胞就看不清楚。現(xiàn)在從客觀上來說，我們病理科受到的壓力是 很大的，來門各個方面，有的是從醫(yī)院來的，有的是從臨床大夫來的，有的是從 病人及其病人家屬來的。都要求你快，出報告越快越好。按照規(guī)定我們病理分冊 上明確寫著：是5個工作日。這5個工作日不是寫這個分冊的人隨意想象出來的， 是經(jīng)過嚴(yán)格的計算出來的，5個工作日才能真正發(fā)出報告來，并口在這5個工作 h屮實際上述省掉了一段時間，固定完了述要用水把福爾馬林沖掉以后再進(jìn)行脫 水、浸蠟等一系列程序，把沖的時間去掉了，

16、實際上這5個工作口是最短最短的 時間了，如果再要求你短的話，其實就違背了這個規(guī)律了。像我們醫(yī)院也同樣, 以前要求我們縮短到三個工作日，我們說這樣做會帶來一些風(fēng)險，現(xiàn)在又回到了 5個工作日。所以說，固定就是其中一個原因，如果固定不好，那么你煮的飯就是 夾生飯。我們都知道，真止出問題很多的就是自己的熟人、一些重耍的人物，一 些領(lǐng)導(dǎo)要求你快，越快越好，這是越快越糟高。我們遇到很多這樣的例子了，都 是熟人出問題，固定不好，he切片做不好，免疫組化做不好，最后就得不到正 確的結(jié)果。所以，我們強(qiáng)調(diào)固定是前提，一定要把固定做好。我們看看第6張圖片就是這樣的，上而這個圖是一個低倍鏡，這是個淋巴結(jié), 有一部分是

17、深藍(lán)色的，有一部分是淺藍(lán)色的，深藍(lán)色的是靠近被膜這部分，福爾 馬林固定滲透進(jìn)去以后固定的這一部分是固定好了，靠近中心的這一部分淡染區(qū) 是沒有固定好，我們把它放大，你可以看看，左邊的這個圖是固定好的，右邊的 這個圖是固定不好的，實際上它的細(xì)胞都是同樣的細(xì)胞，都是腫瘤細(xì)胞，一致的, 彌漫的，只是由于固定的原因造成的，左邊這些我們很容易看出來是大細(xì)胞了， 有核仁，有些核仁是靠近核膜的，多個核仁，一看這些細(xì)胞，就是象中心母細(xì)胞 樣的，形態(tài)學(xué)上就差不多能診斷彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤了，但是如果看右下這個 圖這些細(xì)胞是屮等大小的，核不規(guī)則，你看它的核仁也看不見的，染色質(zhì)你都弄 不清楚，誰敢輕易地說這就是一個彌漫

18、大b細(xì)胞淋巴瘤呢，所以固定非常重要。f面我們再看第7個圖.這是與免疫組化冇關(guān)的，這是我們遇到的一個會診的片子，我們把它切了, 做了 he染色、做了免疫組化染色，左邊這三個圖，上邊一個he,你可以看到 最外邊一圈是染色比較深的，跟上邊那個圖是一樣的，是固定好了，中間的是沒 有固定好，如果沒有固定好拿來做免疫組化，你可以看固定好的染色是呈棕黃色 的，屮間沒有固定好的就沒有上色，就是說如果組織沒有固定好免疫組化就做不 岀來。我們把這個圖放大了看，染成棕黃色的是固定好的，如果做個tdt是陽 性的，過渡的這部分有一些細(xì)胞是陽性的，到了中間幾乎就沒冇陽性了，完全又 是陰性的。所以說如杲固定不好免疫組化是做不出來的。我們經(jīng)常可以拿到比較 大的標(biāo)本，沒有固定好隨便就取了一塊，形態(tài)學(xué)上沒冇問題，但是免疫組化做出 來。這一個例子是tdt, tdt陽性我們可以診斷是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，但是如果 你只拿到了屮間這一部分沒冇固定好的話，你可能否定淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的診 斷，因為tdt是“陰性”的。今天我們還遇到一例，在原單位診斷是淋巴母細(xì) 胞淋巴瘤，拿