【精品】肋骨骨折等胸外科10個病種臨床路徑

1、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑（2010年版）一、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血氣胸（icd-10：s22. 3s22. 4 伴 s27. 2 ）行胸腔閉式引流術(shù)（icd-9-cm-3： 34.04 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社，2009年）1病史：可有外傷史。2. 臨床表現(xiàn)：（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局 部觸痛和胸廓擠壓征（ + ）,典型的臨床特征是骨擦音和骨擦 感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。3. x線胸片檢查以及ct

2、。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社，2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: s22. 3s22. 4伴s27. 2閉 合性肋骨骨折合并血氣胸疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)12小時。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（2）x線胸片、心電圖；（3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋

3、?。?。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的 骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部ct、血氣分析、腹部b 超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2. 建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。預(yù)防性用 藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1 麻醉方式：局部麻醉。2手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。3術(shù)中用藥：抗菌藥物。4. 輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部x線片等。2術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命 體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 需要開胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進行性血胸。2術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑表單適用對彖：第一診斷肋骨骨折合并血氣胸（icd-10:s22. 3s22.4伴s27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（tcd-9-cm-3:34.0

5、4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日 出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w10天時間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查單上級醫(yī)師查房，確定診斷向患者家屬告病匝或病危通知（酌情）， 并簽署手術(shù)知情同意書局麻卜-行胸腔閉式引流術(shù)口上級醫(yī)師查房完成入院檢查繼續(xù)對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事項重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科護理常規(guī) 一級護理飲食心電監(jiān)護吸氧胸帶固定使用鎮(zhèn)痛藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) x線胸片、心電圖凝

6、血功能、輸血前檢査、血型血氣分析（必要時）呼吸機無創(chuàng)輔助呼吸（必耍時）局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥祛痰藥物的使用口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： x線胸部腹部b超（必要時）其他醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教觀察患者病情變化病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-9天住院第10天 （出院日）要診 療 工 作上級醫(yī)師查房根據(jù)體檢、胸片、ct結(jié)果和既往資料確定 診斷及是否需要開胸手術(shù)治療根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病并發(fā)癥的防治對癥支持治療完成病程記錄上級醫(yī)師杳房，進行評估，確定有無 并發(fā)癥情況，明確是否出

7、院完成出院記錄、病案首頁、出院證明 書等向患者交代出院后的注意事項，如： 返院復(fù)診的時間、地點，胸帶繼續(xù)固 定兩周，近期避免運動，呼吸功能鍛 煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：抗菌藥物的使用（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)査血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前 或必要時）復(fù)查胸片（出院前或必要時）出院醫(yī)囑：注意休息、營養(yǎng)，避免運動胸帶繼續(xù)固定兩周出院帶藥（必要時）半月后復(fù)診，不適隨診主要 護理 工作觀察患者病情變化，指導(dǎo)病人咳嗽、排痰 及呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名漏斗胸臨床路徑（2010年版）一、漏斗胸臨床路

8、徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為漏斗胸（icd-10: q67.6）行微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（以下簡稱nuss手術(shù)）(icd-9-cm-3: 34. 74 )。（二）:依據(jù)根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社）和顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)（顧 愷時主編，上?？萍汲霭嫔?，第三版）。1 臨床表現(xiàn)：前胸壁出現(xiàn)凹陷型畸形，可伴有活動后胸 悶氣短。2. 輔助檢查：胸部x線及ct提示胸骨下端后移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：nuss手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷

9、必須符合icd-10: q67.6漏斗胸疾病編碼。2 胸部有明顯畸形。3年齡大于3歲。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備2天。1. 必需的檢查項目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；(2) 凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3) x線胸片、心電圖、肺功能；(4) 胸部ct;(5) 超聲心動圖。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析，腹部超聲檢查、維生素和微量元素等相關(guān)檢查等。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

10、(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加 用1次抗菌藥物。(八) 手術(shù)日為入院3天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式:nuss術(shù)。3. 手術(shù)置入物：nuss鋼板及固定裝置。4. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（2）x線胸片。2術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情 決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使

11、用第一、二代頭胞 菌素，頭胞曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2體溫正常。3. 胸片呈正常術(shù)后改變，無明顯異常。4. 沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和 治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、置入物移位、切口愈合不良等并 發(fā)癥，需要延長治療時間。二、漏斗胸臨床路徑表單適用對象:第一診斷為漏斗胸(tcd-10： q67.6 )行 nuss 手術(shù)(tcd-9-cm-3： 34. 74)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期：年_月_口 出院口期：年 月 口 標(biāo)準(zhǔn)住院口 w10天時間住

12、院第1天住院第2天住院第2-3天 (手術(shù)日) 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及i矢技申請單準(zhǔn)確測量兩側(cè)腋屮線距離， 選擇合適長度的nuss鋼板上級醫(yī)師查房，初步確定診 斷向患者及家屬交待病情及其 注意事項上級醫(yī)師杳房完成入院檢杏完成上級1矢師查房記錄等 病歷書寫患者家屬簽署手術(shù)同意書、 輸血知情同意書全麻下行nuss手術(shù)重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科護理常規(guī)二級護理普食其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常'規(guī)、血型肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功 能、感染性疾病篩查胸部ct、心電圖、超聲心動 圖其他供囑長期醫(yī)囑：胸外科護理常規(guī)二級護理普食其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：術(shù)區(qū)備皮術(shù)前禁食

13、水術(shù)前針注射，留置導(dǎo)尿管其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科特級或一級護理禁食水吸氧心電監(jiān)護胸管引流，計量持續(xù)導(dǎo)尿靜脈應(yīng)用抗菌藥物其他更囑臨時醫(yī)囑：抗菌藥物止血、鎮(zhèn)痛等治療(酌情)其他對癥支持治療主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理護理術(shù)后一般護理常規(guī)及麻醉后 護理常規(guī)觀察生命體征，做好監(jiān)護記 錄引流管護理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-9天 （術(shù)后第1-7天）住院第6-10天 （出院日）要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房指導(dǎo)合理飲食及適當(dāng)活動完成病程記錄上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并 發(fā)

14、癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 等向患者交代出院后的注意事項術(shù)后2刀恢復(fù)正?；顒樱g(shù)后2-3年去除 置入物重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護理停記尿量停吸氧停心電監(jiān)護其他灰囑臨時醫(yī)囑：其他醫(yī)囑対癥支持治療拔除胸管，尿管出院醫(yī)囑：注意營養(yǎng)及適當(dāng)鍛煉門診隨訪護理 工作觀察患者病悄變化指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名非侵襲性胸腺瘤臨床路徑（2010年版）一、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為非侵襲性胸腺瘤（icd-10： d15. 001+m8580/0）。行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)（icd

15、-9-cm-3: 07. 8301）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史。2. 經(jīng)體檢ct或者x線檢查發(fā)現(xiàn)有前上縱膈占位性病變。3. 鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、 侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)。適用于診斷明確的非 侵襲性胸腺瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日12天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合icd-10: d15. 001+m8580/0非侵襲 性胸腺瘤疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具

16、有其他疾病診斷，但在門診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）.1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、 輸血前檢查、血型；（3）x線胸片、胸部增強ct、心電圖、肺功能。2根據(jù)患者病情選擇：葡萄糖測定、超聲心動圖、ctpa、 心肌核素掃描、holter. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、淋巴細胞亞 群分析等細胞免疫功能檢查、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗

17、菌藥物的選擇與使用時間。2. 建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。預(yù)防性用 藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2手術(shù)方式：胸腔鏡胸腺瘤和/或胸腺切除術(shù)。3. 手術(shù)置入物：止血材料。4術(shù)中用藥：抗菌藥物。5. 輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 胸部x線片等。2術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一.二代頭胞菌素，頭胞曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良

18、好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十一）變異及原因分析。1有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治 療。2術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑表單。適用對象:第一診斷胸腺瘤仃cd-10:15.001）行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)（icd-9-cm-3: 07. 8301）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院口期：年_月_口 出院口期：年_月_口 標(biāo)準(zhǔn)住院口 w12天時間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及休格檢查完成病歷書寫開化

19、驗單上級醫(yī)師查房，初步確定診斷對癥支持治療向患者家屬告病重或病危通 知，并簽署病重或病危通知書（必要時）上級醫(yī)師查房完成入院檢查影像學(xué)檢查繼續(xù)對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查厲記錄等 病歷書寫向患者及家屬交待病情及 其注意事項術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師査房觀察生命體征向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科疾病護理常規(guī) 一級護理飲食視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱 血試驗肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、血型、輸血前檢査、x 線胸片、心電圖、肺功能胸部增強ct肝膽胰脾b超（酌情）術(shù)前準(zhǔn)

20、備治療其他醫(yī)囑相關(guān)對癥支持治療等長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)其他醫(yī)囑相關(guān)特殊檢查對癥支持治療請相關(guān)科室會診治療術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護理常規(guī)特級或一級護理清醒后6小時進流食吸氧體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿記24小時出入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：止血勿物使用（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評佔輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備捉醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和?；钭o理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士

21、簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-5天術(shù)后第1日住院第4t1天術(shù)后第2-7日住院第12天（出院日） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房復(fù)查相關(guān)檢查保護重要臟器功能注意對癥處理完成病程記錄圍手術(shù)期管理術(shù)后合并癥預(yù)防與治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及 胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級醫(yī)師查房，明確是否出 院住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病 案首頁等向患者及家屬交代出院后注 意事項根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療 方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：抗炎、化痰、止血、抑酸、改 善肺功能、抗腫瘤等治療（酌 情）營養(yǎng)對癥，保護重要臟

22、器：護 肝、保護心肌、補充電解質(zhì)等 （酌情）其他醫(yī)囑胸瓶或縱膈引流瓶護理臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血生化、電解質(zhì)輸血（有指征時）對癥支持其他醫(yī)囑傷口換藥等復(fù)查影像學(xué)檢查相關(guān)合并癥治療長期醫(yī)囑：胸外科二級護理停胸腔閉式引流計量停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護停霧化?？咕幬?臨時醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院帯藥定期復(fù)診主要 護理 工作觀察患者病情心理與生活護理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與生活護理協(xié)助患者咳痰觀察病情變化心理和生活護理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，

23、原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名肺良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、肺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺良性腫瘤（icd-10:d14. 3）行腫瘤摘除術(shù)、肺局部切除術(shù)或肺葉切除術(shù)（icd-9-cm-3: 32. 2-32. 4）（二）丁依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社）。1臨床癥狀：發(fā)病年齡廣泛，青中年居多，癥狀較輕或 無，部分患者有咳嗽、咯血和輕度胸痛，咯血多為少量和痰 中帶血，病情可長期無變化，少數(shù)患者因腫瘤阻塞支氣管而 繼發(fā)感染癥狀。2. 體征：早期不顯著。3. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，經(jīng)皮肺 穿刺活檢等。（三）

24、選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 腫瘤摘除術(shù)。2. 肺局部切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。3. 肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管袖式成型）。7）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合icd-10: d14. 3肺良性腫瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備5天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）凝血功能、血型、肝功能測定、腎功能測定、電 解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝

25、、艾滋病、梅毒等）、 腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖；（4）痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查+活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部ct （平掃+增強 掃描）、腹部超聲或ct。2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、葡萄糖 測定、骨掃描、頭顱mri、經(jīng)皮肺穿刺活檢、24小時動態(tài)心 電圖、超聲心動圖、ctpa、心肌核素掃描、holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做 藥敏試驗。2建議

26、使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第 6天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、 血管夾、肺修補材料等）。3 術(shù)中用藥:抗菌藥物等。4手術(shù)置入物：止血材料。5輸血：視術(shù)中出血情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。6. 病理：術(shù)中冰凍切片，術(shù)后石蠟切片+免疫組化。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能 測定、電解質(zhì)、胸部x線片等。2根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、氣管鏡、床旁超聲、痰培養(yǎng)+藥敏等。3術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)

27、原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情 決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭胞 菌素，頭胞曲松。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查， 必要時做藥敏試驗。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 支氣管胸膜痿等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肺良性腫瘤臨床路徑表單適川對象：第一診斷為肺良性腫瘤仃cd-10:d14. 3）行腫瘤摘除術(shù)/肺局部切除術(shù)/肺葉切除術(shù)仃cd-9-cm

28、-3:32. 2-32. 4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w17天時間住討天1住寫丁住院第3-6天（手術(shù)日）王要診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫(yī)師査房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程h志及術(shù)前小 結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、口費用品協(xié) 議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意 |5向患者及家屬交待圍術(shù)期注意事項術(shù)前稱置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房觀察牛命體征向患者及家屬交代病

29、情 及術(shù)質(zhì)注意事項重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理普食患者既往基礎(chǔ)川藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試驗?zāi)δ?、血型、肝腎功能、 電解質(zhì)、感染性疾病篩查、 腫瘤標(biāo)記物檢查肺功能、動脈血氣分析、心 電圖痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管 鏡檢査+活檢影像學(xué)檢查：胸片止側(cè)位、 胸部ct、腹部超聲或ct必要時：縱膈鏡、24小時 動態(tài)心電圖、全身骨掃描、 頭顱mri或ct、超聲心動 圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：明日全麻下擬行腫瘤摘除術(shù)肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前晚灌腸術(shù)前備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜約物（酌情）備術(shù)中抗菌藥物其他

30、特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護理常規(guī)特級或一級護理清醒后6小時進流食吸氧體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)川抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：止血藥物使川（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護理保持呼吸道通暢情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院4-7天術(shù)后第1日住院5-16天 術(shù)后第2-10日住院10-17天（出院日） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查

31、房住院醫(yī)師完成病程書寫觀察胸腔引流情況注意生命體征、血氧飽和度 及肺部呼吸音鼓勵并i辦助患者排痰必要時纖支鏡吸痰上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫視病情復(fù)査血常規(guī)、血生化 及胸片視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級醫(yī)師查房，明確是否出 院住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病 歷首頁等向患者及家屬交代出院后 注意事項根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治 療方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護理普食吸氧心電監(jiān)護霧化吸入胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入 量臨時醫(yī)囑：根據(jù)情況酌情補液血氣分析（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理停胸腔閉式引流計量停記

32、尿量、停吸氧、停心電 監(jiān)護停霧化?？咕幬锱R時醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥、拆線復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口換藥通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要 護理 工作觀察患者病情心理與牛活護理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與?；钭o理協(xié)助患者咳痰觀察病情變化心理和生活護理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名縱膈良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、縱膈良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為縱膈良性腫瘤（包括縱膈囊腫）（icd-10:d15. 2, q34. 1）行縱膈良性腫瘤切除術(shù)（

33、icd-9-cm-3: 34. 3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史。2. 胸部x線、胸部增強ct。3. 鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、 侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著, 人民衛(wèi)生出版社）。行縱膈良性腫瘤切除術(shù)。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: d15. 2, q34. 1縱膈良性腫 瘤疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入

34、路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）.1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、 輸血前檢查、血型；（3）x線胸片、胸部增強ct、心電圖、肺功能、腹部b超。2根據(jù)患者病情選擇：葡萄糖測定、超聲心動圖、ctpa、心肌核素掃描、holter. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2. 建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。預(yù)防性用 藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1 麻醉方式：氣

35、管插管全身麻醉。2手術(shù)方式：行縱膈良性腫瘤術(shù)。3手術(shù)置入物：止血材料。4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物等。5. 輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能 測定、電解質(zhì)、胸部x線等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命 體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治 療

36、。2術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、縱膈良性腫瘤臨床路徑表單適川對象：第一診斷為縱膈良性腫瘤（icd10:d152, q34. 1）行縱膈良性腫瘤切除術(shù)（tcd-9-cm-3:34. 3）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w12天時間住院第1天住院第2-3天 （術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師査房，初步確定診 斷對癥支持治療向患者家屬告病重或病危 通知，并簽署病重或病危通 知書（必要時）上級醫(yī)師查房完成入

37、院檢查影像學(xué)檢杏繼續(xù)對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師査房記錄等病 歷書寫向患者及家屬交待病情及其 注意事項術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院供師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師査房觀察生命體征向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科疾病護理常規(guī) 一級護理飲食視病情通知病重或病危其他庚囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試驗肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、輸血前檢 查胸部ct、x線胸片、心電圖、 腹部b超、肺功能術(shù)前準(zhǔn)備治療其他醫(yī)囑相關(guān)對癥支持治療等長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他頁囑臨時醫(yī)囑：其他醫(yī)囑相關(guān)特殊檢查對癥支持治療請相關(guān)科室會診治療術(shù)前相關(guān)

38、準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護理常規(guī)特級或一級護理清醒后6小時進流食吸氧體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時岀入 量霧化吸入鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：止血藥物使川（必要時）主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備捉醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和牛活護理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-5天（術(shù)后第1日）住院第4-11天 （術(shù)后第2-7 h）住院第10-12天 （出院日） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房復(fù)查相關(guān)檢查

39、保護重要臟器功能注意對癥處理完成病程記錄圍手術(shù)期管理術(shù)后合并癥預(yù)防與治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫視病情復(fù)杏血估規(guī)、血生化 及胸片視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級醫(yī)師查房，明確是 否出院住院醫(yī)師完成出院小 結(jié)、病歷首頁等向患者及家屬交代出 院后注意事項根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù) 后治療方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：抗炎、化痰、止血、抑酸、改 善肺功能、抗腫瘤等治療營養(yǎng)對癥，保護重要臟器：護 肝、保護心肌、補充電解質(zhì)等其他頁囑胸瓶或縱膈引流瓶護理臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血生化、電解質(zhì)輸血（有指征時）對癥支持其他醫(yī)囑傷口換藥拆線等復(fù)查

40、影像學(xué)資料相關(guān)合并癥治療長期醫(yī)囑：胸外科二級護理停胸腔閉式引流計量停記尿量、停吸氧、停心電 監(jiān)護停霧化?？咕幬锱R時醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要護理 工作觀察患者病情心理與生活護理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與生活護理協(xié)助患者咳痰觀察病情變化心理和生活護理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名食管裂孔疝臨床路徑(2010年版)一、食管裂孔疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為食管裂孔疝(icd-10: q

41、40. 1,k44. 902 )行食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)(icd-9-cm-3: 53. 72/53. 84+44. 6601 )。(二)丁依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)。1. 臨床表現(xiàn)：(1) 胃食管返流癥狀，如胸骨下后方及上腹部灼熱性 疼痛，可有程度不等的吞咽困難；(2) 胃內(nèi)容物誤吸，可伴有呼吸道癥狀；(3) 上消化道出血、貧血。2. 輔助檢查：(1) 上消化道領(lǐng)劑造影：膈上方見含欽劑胃影；(2) 胃鏡：可見食管及胃腔有異常表現(xiàn)，如胃食管交 界上移。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社)。手術(shù)

42、治療：食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)。n標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。(五) 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: q40. 1, k44. 902食管裂孔 疝疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3天。1. 必需的檢查項目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；(2) 凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、 血型、感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3) x線胸片、心電圖、肺功能；(4) 胃鏡；(5) 胸部ct;(6 )上消化道冷貝餐；(7)腹部超聲檢查。2.

43、根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：葡萄糖測定、食管測壓、食管ph值監(jiān)測、血氣分析、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。2. 建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物;術(shù)后預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4天。1麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3. 輸血：視術(shù)中具體情況

44、而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）x線胸片；（3）食管造影。2. 術(shù)后用藥。（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至48小時。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。（2）靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1恢復(fù)飲食。2. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3. 體溫正常。4. 胸片呈正常術(shù)后改變，無明顯異常。5. 沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診

45、斷和 治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、食管裂孔疝臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為食管裂孔疝（icd-10： q40. 1,k44. 902）,行食管裂孔疝修補術(shù)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（icd-9-cm-3:53. 7253. 84+44. 6601）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w12天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查中請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案如疝內(nèi)容物嵌頓，則需急診手

46、術(shù)上級醫(yī)師查房匯總輔助檢杳結(jié)果，明 確診斷初步確定手術(shù)方式和吋 間上級醫(yī)師查房術(shù)前評估及討論，確定手術(shù)方 案術(shù)前準(zhǔn)備完成病程記錄、上級醫(yī)師査房 記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手 術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán) 委托同意書重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食：普食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食抑酸藥物其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+ 隱血試驗?zāi)δ?、血電解質(zhì)、肝腎功 能、血型、感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能、胸部ct、上消化道鈔!劑造影和胃鏡食管測壓，食管ph值監(jiān)測， 超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食：普食 半流質(zhì)飲食

47、流質(zhì)飲食抑酸藥物其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日在全麻卜行食管裂孔疝修 補術(shù)或加胃底折疊術(shù)禁飲食，備皮，備血腸道準(zhǔn)備術(shù)前置胃管術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制 劑（酌情）抗菌藥帶入手術(shù)室其他醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境和設(shè)備入院護理評佔輔助戒煙觀察患者病情變化宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院4-11天 （術(shù)后第1-7天）住院7-12天 （出院日） 王 要 診 療 工 作留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄

48、住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向家屬交待病情及術(shù)后注 意事項上級醫(yī)師查房，觀察病情變化住院醫(yī)師完成病程書寫注意生命體征及肺部呼吸音觀察胸腔/胃管引流及切口情 況鼓勵并協(xié)助患者排痰拔尿管必要時纖支鏡吸痰上級醫(yī)師查房，明確是否出 院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病 情證明單、病歷首頁等向患者及家屬交代出院后的 注意事項，如飲食、復(fù)診時 間、后續(xù)治療等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科特級或一級護理體溫、心電、呼吸、血壓、 血氧飽和度監(jiān)測吸氧禁食水胸管引流記量尿管引流記量胃管引流記量抗菌藥物靜脈營養(yǎng)抑酸藥物其他1矢囑臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛藥物其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護理禁食水抗菌藥物靜脈營養(yǎng)抑制胃酸藥物其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛等對癥處理拔除尿管其仙醫(yī)囑復(fù)查胸片長期醫(yī)囑：胸外科二級護理飲食：普食 半流質(zhì)飲食其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口換藥切口拆線通知出院出院帶藥其他更囑主要 護理 工作手術(shù)當(dāng)h置胃管行食管沖 洗，至沖洗液清亮觀察病情變化心理和生活護理保持呼吸道通暢