【精品】胸外科臨床路徑(14個(gè))

1、賁門(mén)失弛緩癥臨床路徑（ 2009年版）一、賁門(mén)失弛緩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為賁門(mén)失弛緩癥（icd-10: k22. 001 ）行食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹） （icd-9-cm-3: 42. 7+44. 6601 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長(zhǎng)， 癥狀時(shí)輕時(shí)重。2. 輔助檢查：上消化道欽劑造影可見(jiàn)賁門(mén)部鳥(niǎo)嘴樣狹 窄，賁門(mén)上段食管擴(kuò)張、欽劑存留；胃鏡可見(jiàn)賁門(mén)上段食管 食物潴留，粘膜充血水腫，賁門(mén)關(guān)閉，但鏡體仍可順利通過(guò); 食管測(cè)壓顯示食管下段高壓帶，吞咽時(shí)

2、壓力無(wú)下降。3鑒別診斷：賁門(mén)癌、彌漫性食管痙攣以及結(jié)締組織病 導(dǎo)致的食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 非手術(shù)治療：(1) 口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用 于不能耐受擴(kuò)張及手術(shù)治療的患者，也可作為進(jìn)一步治療的 準(zhǔn)備治療。(2) 局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴(kuò)張及 手術(shù)治療的患者，也可作為擴(kuò)張后的輔助治療。(3) 球囊擴(kuò)張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的 病人，但不適于小兒及高齡患者。2. 手術(shù)治療：食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)或加胃底折疊 術(shù)。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。(

3、五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: k22. 001賁門(mén)失弛緩癥疾 病編碼。2有適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)3-5天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；(2) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道欽劑造影和/或胃鏡。2根據(jù)患者病情選擇：食管測(cè)壓，超聲心動(dòng)圖（高齡或 既往有相關(guān)病史者）o3術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前3日開(kāi)始進(jìn)流食，并在餐后口服慶大霉素生

4、理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術(shù)前1日禁食；（2）手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管; 如食管內(nèi)殘留物多，可將禁食及食管沖洗時(shí)間延長(zhǎng)1天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物；手術(shù)超時(shí) 3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1 麻醉方式:氣管插管全身麻醉。2手術(shù)方式：食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)或加胃底折疊 術(shù)。3. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。2補(bǔ)液抗炎治療（抗菌藥物+抑制胃酸藥物）。3. 術(shù)后1天復(fù)查胸片、血常規(guī)。4. 術(shù)后1天可下床活動(dòng)，腸

5、功能恢復(fù)后即可拔除胃管。5. 如術(shù)中無(wú)粘膜破損，術(shù)后2天可飲水（經(jīng)胸者可在飲 水前口服亞甲藍(lán)證實(shí)無(wú)消化道痿），術(shù)后3天可進(jìn)流食；如 術(shù)中粘膜破損，則在術(shù)后5天行上消化道泛影葡胺造影確認(rèn) 無(wú)消化道痿后開(kāi)始進(jìn)流食。6. 經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后48-72小時(shí)視情況拔除胸腔引流管。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，體溫正常。2. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。3. 切口無(wú)感染征象或可門(mén)診處理的傷口情況。（十一）變異及原因分析。1. 既往有胸腔或腹腔手術(shù)史，可影響手術(shù)方式的選擇。2因手術(shù)后發(fā)生消化道痿或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院 時(shí)間延長(zhǎng)。3. 因患者伴發(fā)其他疾病，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、賁門(mén)

6、失弛緩癥臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為賁門(mén)失弛緩癥（icd-10： k22. 001）行食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（icd-9-cm-3: 42.7+44.6601）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院tl期： 年力日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日） 王 要 診 療 工 作 一般病史詢問(wèn)，體格檢査，完 成病歷開(kāi)化驗(yàn)及檢查單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定治療方式（經(jīng)胸或經(jīng) 腹）上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢査結(jié)果，明確診 斷初步確定手術(shù)方式和時(shí)間完成病程記錄書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血 同意書(shū)

7、、授權(quán)委托書(shū)、白費(fèi) 用品協(xié)議書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食 牛理鹽水500ml+慶大霉素24 萬(wàn)單位（30ml餐后口服）;甲 硝哇注射液（30m餐后口服） 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 血型感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能上消化道造影、胃鏡食管測(cè)壓、超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬(wàn)單位（30ml餐后口服）;甲 硝哇注射液（30ml餐后口服） 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行食管下段 賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)或加胃底 折疊

8、術(shù)禁食水備皮備血術(shù)前晚灌腸術(shù)前置胃管術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜及抗 膽堿能藥物邙可托品或東苣 若堿）抗菌約帶入手術(shù)室主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化備皮等術(shù)前準(zhǔn)備囑患者禁飲食術(shù)前宣教病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院5-7天 （術(shù)后第1天）住院6-8天 （術(shù)后第2天） 王 要 診 療 工 作麻醉后留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生完成術(shù)后病程主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向家屬交待病情及術(shù)后注 意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師杏房，觀察病悄變化觀察胃管引流情況觀察胸管引流情況觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及

9、分析化驗(yàn)結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況觀察胸管引流情況重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)理常 規(guī) 體溫、心電、呼吸、血壓、 血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧胸管引流記量尿管引流記量胃管引流記量抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物靜脈營(yíng)養(yǎng)抑制胃酸藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢 查項(xiàng)冃長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理禁食抗菌藥物靜脈營(yíng)養(yǎng)抑制胃酸藥物拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù) 情況而定）抗菌藥物及靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)換藥主要 護(hù)理 工作手術(shù)當(dāng)日置胃管行食管沖 洗，至沖洗液清亮術(shù)后患者生命體征變化觀察患者一般狀況，切口情況 及手術(shù)部位情況鼓勵(lì)患者下

10、床活動(dòng)，利于腸功 能恢復(fù)術(shù)后心理及生活護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情 況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于腸 功能恢復(fù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院710天 術(shù)后第3-5天住院811天術(shù)后第4-6天（出院前日）至岀院日術(shù)后第57天（出院日） 王 要 診 療 工 作觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況觀察胸管引流情況，根據(jù) 引流情況決定拔除胸腔引 流管觀察切口情況，有無(wú)感染檢杏及分析化驗(yàn)結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況檢查切口愈合情況與換藥確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)， 復(fù)查日期和拆線日期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完

11、成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢 復(fù)情況而定）抗菌藥物靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)杳胸片及上消化道造影 口換約長(zhǎng)期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情 況而定）臨時(shí)醫(yī)囑換藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要 護(hù)理 工作病人一般狀況，切口情況 及手術(shù)部位情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)有利于 腸功能恢復(fù)術(shù)后心理及?；钭o(hù)理病人一般狀況及切口情況患者下床活動(dòng)有利于腸功能 恢復(fù)指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名自發(fā)性氣胸臨床路徑（ 2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象

12、。第一診斷為自發(fā)性氣胸（icd-10： j93. 0-j93. 1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（icd-9-cm-3: 32. 2和/ 或 34. 601, 34. 9201 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，也 可無(wú)明顯誘發(fā)因素。2臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3. 臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以 上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音， 語(yǔ)顫和呼吸音均減低或消失，氣管向健側(cè)移位。4. 輔助檢查：胸片

13、或胸部ct。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 保守治療:2. 手術(shù)治療：(1) 復(fù)發(fā)性氣胸；(2 )胸片或ct檢查證實(shí)有肺大皰者；(3) 氣胸合并胸腔出血者；(4) 有效胸腔閉式引流72小時(shí)仍有大量氣體溢出者；(5) 患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作 業(yè)等。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合icd-10: j93. 0-j93. 1自發(fā)性氣胸疾病 編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此 路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前

14、評(píng)估)1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；(2) 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 (乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3) 胸片、心電圖。2根據(jù)患者病情選擇：(1 )超聲心動(dòng)圖(60歲以上或伴有心血管疾病者)；(2) 肺功能、血?dú)夥治觯唬?）胸部cto（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào)）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3 小時(shí)加用一次。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5

15、. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，無(wú)呼吸困難。2拔除引流管，切口無(wú)感染。3復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。 （十一）變異及原因分析。1患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療。2術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長(zhǎng)住院 時(shí)間。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用対象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（icd-10： j93. 0-j93. 1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（icd-9-cm-3: 32.2和/或34. 6 01,34. 9201）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：

16、住院fi期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）王要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單主管醫(yī)師查房l術(shù)前評(píng)估初步確定治療方式（保守或手 術(shù)治療）；是否需要急診處理 以及確定手術(shù)方式和日期行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、胸部平片或ct行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病悄及 術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)胸外科二級(jí)護(hù)理

17、常規(guī)吸氧飲食臨時(shí)醫(yī)囑:重 點(diǎn) 醫(yī) 囑血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸片、心電圖血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋┬夭縞t檢查（酌情）超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在全麻下行肺人皰切除 和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前迸丿來(lái)管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌 情）長(zhǎng)期醫(yī)胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、 血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì) 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥物使川（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)

18、丿施、人員 等）入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醍患者夜間禁食、 禁水）觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 無(wú)有，原因:無(wú)有，原因:無(wú)有，原因:變異1.記錄 2.護(hù)士 簽名簽名1.2.1.2.時(shí)間住院第4日 （術(shù)后第1日）住院第5日 （術(shù)后第2日）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 0） 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等）鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常'規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能

19、鍛煉視胸腔引流悄況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小 時(shí)復(fù)查胸片根據(jù)患者怙:況決定出院時(shí)間完成出院記錄、病案首頁(yè)、出 院證明書(shū)等拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑：交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā) 空緊急情況時(shí)的處理等復(fù)查

20、：術(shù)后一月門(mén)診復(fù)查術(shù)后三個(gè)刀內(nèi)禁止重體力活 動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持人便 通暢門(mén)診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉口觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉 等）指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名食管癌臨床路徑（ 2009年版）一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌（icd-10: c15/d00. 1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（icd-9-cm-3: 42. 41/42. 42/42.

21、542. 6 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2. 輔助檢查：上消化道牟貝餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管 胃吻合術(shù)。2. 經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切 口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: c15/d00. 1食管癌疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊

22、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此 路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)3-5天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3) 肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；(4 )內(nèi)鏡檢查+活檢；(5) 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部 ct (平掃+增強(qiáng)掃描)、腹部超聲或ct。2根據(jù)患者情況可選擇：(1) 超聲心動(dòng)圖；(2) 食管內(nèi)鏡超聲等。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用

23、抗菌藥 物。2. 術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、 切割縫合器等）。3. 術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭 弛類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝卩坐類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 進(jìn)半流食順利。2. 切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。3體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。（十一）

24、變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 吻合口痿等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（icd-10： c15/d00. 1）行飾癌根治（食r癌切余+食簣胃i殆術(shù)）（kihh3:42.41/42 42/42.5-42.6）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院li期：年_月_日岀院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天 （手術(shù)前1天） 王 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢杳屮請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)

25、師查房臨床分期與術(shù)前評(píng)估根據(jù)病惜需要，完成相關(guān)科室 會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，確定手 術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、簽署手 術(shù)知情同意書(shū)、輸血同 意書(shū)、授權(quán)同意書(shū)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì) 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、 電解質(zhì)感染性疾病篩查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?電圖內(nèi)鏡檢查+活檢影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、 胸部ct （平掃+增強(qiáng)掃描）、 上消化道造影、腹部超聲或 ct超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲 （酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日全麻下行食管癌 切除+食管-胃

26、吻合術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前留置胃管備皮備血其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)丿施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估呼吸功能鍛煉宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者禁食水病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1天）住院第7-14天 （術(shù)后第2-9天）王 要 診 療 工 作留置胃管或加留置十二 指腸營(yíng)養(yǎng)管留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生完成術(shù)后病程主管醫(yī)牛查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情、 手術(shù)情況及術(shù)后注意事 項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)觀察胸腔引流及胃腸減 壓情況觀測(cè)生命體征注意生命體

27、征及肺部呼 吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)視病情復(fù)杏血常規(guī)、血生化 及胸片應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔 引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥 物視情況拔除胃管及十二指 腸營(yíng)養(yǎng)管重 點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理禁食水吸氧清醒后半臥位持續(xù)胃腸減壓，記量心電監(jiān)護(hù)體溫、血壓、呼吸、脈搏、 血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停胃腸

28、減壓術(shù)后5-6天進(jìn)流食停記尿量、停吸氧、停心電 監(jiān)護(hù)停霧化臨時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管拔除胃管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)必要時(shí)泛影葡胺上消化道 造影主要 護(hù)理 工作術(shù)晨附置胃管、尿管密切觀察患者病悄變化心理和生活護(hù)理密切觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化呼吸功能訓(xùn)練心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第15-20天 （術(shù)后第10-15天）出院日王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)牛查房住院醫(yī)牛完成病程書(shū)寫(xiě)視情況拔除1二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐 步恢復(fù)飲食視傷口愈合情況拆線上級(jí)

29、醫(yī)牛查房，明確是否出院住院醫(yī)牛完成出院小結(jié)、出院證明、病 歷首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)， 如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)半流食臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線換藥出院醫(yī)囑：術(shù)后三周普食睡眠時(shí)床頭墊高出院帶藥胃腸動(dòng)力商、抗酸商主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練心理與牛活護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)飲食指導(dǎo)患者辦理岀院手續(xù)交代出院后的注意事項(xiàng)出院后飲食指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名支氣管肺癌臨床路徑（ 2009年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺癌（icd-10: c34/d

30、02. 2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開(kāi)胸探查術(shù)（icd-9-cm-3: 32. 29/32. 3-32. 5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南2009 年第一版（中國(guó)版）、臨床診療指南-胸外科分冊(cè)仲華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1高危因素：吸煙指數(shù)400,年齡45歲，環(huán)境與職業(yè) 因素。2臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3. 臨床體征：早期不顯著。4. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺 活檢等提不。（三）治療方案的選擇。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南2009 年第一版（中國(guó)版）、臨床診療指南-胸外科分冊(cè)仲華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

31、衛(wèi)生出版社）1. 肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖 式成型）。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合icd-10: c34/d02. 2支氣管肺癌疾病編 碼。2. 臨床分期（uicc 2009 ）為i期、ii期、和iiia期及 孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。3. 臨床分期（uicc 2009 ）為t-, n。的小細(xì)胞肺癌。4. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開(kāi)胸手術(shù)。5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一

32、診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查;（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查+活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部ct （平掃+增強(qiáng) 掃描）、腹部超聲或ct、全身骨掃描、頭顱mri或ct。2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：（1）縱隔鏡；（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3 ） pet-ct （正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）或spect（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像

33、術(shù)）；（4）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、 血管夾等）。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍+石蠟切片+免疫組化+基因檢測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2術(shù)后預(yù)防性使用抗菌

34、藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。3 視病情可延長(zhǎng)抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。2. 體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 支氣管胸膜痿等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為支氣管肺癌（icd-10： c34;d02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開(kāi)胸探查術(shù)（icd-9-cm-3:32. 29/32. 3

35、-32. 5）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院tl期：年力日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）王 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查中請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成和關(guān)科室 會(huì)診住院醫(yī)師完成病程fi志及術(shù) 前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等 病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán) 委托同意書(shū)術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情

36、及術(shù)后注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解 質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物 檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、 超聲心動(dòng)圖痰細(xì)胞學(xué)檢杳、纖維支氣管鏡檢查 +活檢彫像學(xué)檢杳：胸片正側(cè)位、胸部ct、 腹部超聲或ct、全身骨掃描、頭顱 mri 或 ct 必要時(shí)：pet-ct或spect、縱隔鏡、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活 檢等長(zhǎng)期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù) 全肺切除術(shù)開(kāi)胸探查術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前晚灌腸術(shù)前備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）備術(shù)中抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科術(shù)

37、后護(hù)理常規(guī)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理清醒后6小時(shí)進(jìn)流食吸氧體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提解患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和牛活護(hù)理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天 術(shù)后第2-7日住院13-21天術(shù)后第8-14日（出院） 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)觀察胸腔引

38、流情況注意生命體征及肺部呼吸咅鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必耍時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及 胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級(jí)醫(yī)師杏房，明確是否出 院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病 歷首頁(yè)等向患者及家屬交代出院后 注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治 療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護(hù)停霧化?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、

39、電解質(zhì)（酌情）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線切口換商通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要 護(hù)理 工作觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患者咳痰觀察病情變化心理和牛:活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名抄送：國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部，衛(wèi)生部有關(guān)直屬單位，有關(guān)大學(xué)醫(yī)院管理部門(mén)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)。衛(wèi)生部辦公廳2009年9月29日印發(fā)校對(duì)：胡瑞榮肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2010年版）一、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象

40、。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑兀╥cd-10：s22. 3s22. 4 伴 s27. 2 ）行胸腔閉式引流術(shù)（icd-9-cm-3： 34. 04 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，2009年）1. 病史：可有外傷史。2. 臨床表現(xiàn):（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音低或消失，局 部觸痛和胸廓擠壓征（ + ）,典型的臨床特征是骨擦音和骨擦 感。多發(fā)性肋骨骨折有時(shí)可有反常呼吸。3. x線胸片檢查以及ct。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，

41、2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: s22. 3s22. 4伴s27. 2閉 合性肋骨骨折合并血?dú)庑丶膊【幋a。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng) 12小時(shí)。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)；（2）x線胸片、心電圖；（3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的 骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸

42、部ct、血?dú)夥治?、腹部b 超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間。2建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。預(yù)防性用 藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物。4. 輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 胸部x線片等。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情

43、 決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭胞 菌素，頭胞曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命 體征平穩(wěn)。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1需要開(kāi)胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進(jìn)行性 血胸。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷肋骨骨折合并血?dú)庑兀╥cd-10:s22. 3s22.4伴s27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（icd-9-cm-3:34. 04）患者姓名：性別：年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院h期：年_月

44、_日 出院日期： 年_m_h 標(biāo)準(zhǔn)住院hw10天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天 王 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢杳完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷向患者家屬告病重或病危通知（酌情）， 并簽署手術(shù)知情同意書(shū)局麻下行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師杳房完成入院檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食心電監(jiān)護(hù)吸氧胸帶固定使用鎮(zhèn)痛藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) x線胸片、心電圖凝血功能、輸血前檢查、血型血?dú)夥治觯ū匾獏迹┖粑鼨C(jī)無(wú)創(chuàng)輔助呼吸（

45、必要吋）局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥?kù)钐邓幬锏氖褂闷渌t(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： x線胸部腹部b超（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-9天住院第10天（出院日）% 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師杏房根據(jù)體檢、胸片、ct結(jié)果和既往資料確定 診斷及是否需要開(kāi)胸手術(shù)治療根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病并發(fā)癥的防治對(duì)癥支持治療完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師杏房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú) 并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明 書(shū)等向患者交代出院后

46、的注意事項(xiàng)，如： 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，胸帶繼續(xù)固 定兩周，近期避免運(yùn)動(dòng)，呼吸功能鍛 煉重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情況可第二天起開(kāi)始治療）：抗菌藥物的使用（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前 或必要時(shí)）復(fù)查胸片（出院前或必要時(shí)）出院醫(yī)囑：注意休息、營(yíng)養(yǎng)，避免運(yùn)動(dòng)胸帶繼續(xù)固定兩周出院帶藥（必要時(shí)）半月后復(fù)診，不適隨診主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化，指導(dǎo)病人咳嗽、排痰 及呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名漏斗胸臨床路徑（2010年版）一、漏斗胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為漏斗胸（

47、icd-10: q67. 6）行微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（以下簡(jiǎn)稱nuss手術(shù)）(icd-9-cm-3: 34. 74 )。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）和顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)（顧 愷時(shí)主編，上海科技出版社，第三版）。1臨床表現(xiàn)：前胸壁出現(xiàn)凹陷型畸形，可伴有活動(dòng)后胸 悶氣短。2輔助檢查：胸部x線及ct提示胸骨下端后移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：nuss手術(shù)。7 ）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: q67. 6漏斗胸疾病

48、編碼。 2胸部有明顯畸形。3. 年齡大于3歲。4當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門(mén)診治療期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可 以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；(2) 凝血功能、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3) x線胸片、心電圖、肺功能； (4 )胸部ct;(5)超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?，腹部?聲檢查、維生素和微量元素等相關(guān)檢查等。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào))執(zhí)行，并

49、根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時(shí)間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加 用1次抗菌藥物。(八) 手術(shù)日為入院3天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2手術(shù)方式:nuss術(shù)。3手術(shù)置入物：nuss鋼板及固定裝置。4. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（2）x線胸片。2術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭砲曲松。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。2.