急性心肌梗死的急診識(shí)別-(NXPowerLite)精編版

1、急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMI急性心肌梗死分類 1型：因斑塊破裂、糜爛，或開(kāi)裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死 2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死 3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本 4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死 4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死 5型：CABG相關(guān)的心肌梗死1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳

2、）的升高（和/或下降）超過(guò)正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 心肌缺血癥狀 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線 PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍 CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍病例 一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解 完成常規(guī)體格檢查 否認(rèn)高血壓、糖尿病、 心衰或其他病史初始處理 鼻導(dǎo)管吸氧 2-4 L/分，維持S

3、aO2 94%2-4L/分吸 氧 功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滯氧輸送 注意！ COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制 完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生止 痛 使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛 舌下含化（片劑） 外用（貼膜） 靜脈滴注（針劑）硝酸酯類 功效 擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流 降低心肌氧耗 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 注意 低血壓（收縮壓90mmHg） 同時(shí)使用萬(wàn)艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌其他止痛方法 嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / IH 止痛的二線藥物 通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯 尤其適用于疼痛所致的焦慮患者嗎啡 功效 阿片類止痛藥 抗焦慮 擴(kuò)張容量血管，減少靜脈

4、回流 注意 低血壓 可能有呼吸抑制阿司匹林 非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服 阿司匹林過(guò)敏患者避免使用 12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林 功效 環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性 減少血小板聚集 注意 活動(dòng)性消化性潰瘍 阿司匹林過(guò)敏 嗎啡（M） 氧氣（O） 硝酸甘油（N） 阿司匹林（A）MNOAACS的初始治療阻滯劑 美托洛爾 5 mg IV Q 5min3次 使用禁忌： 藥物過(guò)敏 急性失代償性心力衰竭 HR 60 SBP 90阻滯劑 功效 減少心肌的工作負(fù)荷和氧需 控制心率 注意 急性失代償性心力衰竭 HR 60 SBP 90輔助抗凝肝素 肝素包括低分子肝素（

5、LMWH）或普通肝素 作為溶栓和PCI的輔助治療 預(yù)防DVT 注意 出血 肝素誘導(dǎo)的血小板減少輔助抗凝氯比格雷 商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS 負(fù)荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn) 不宜用于外科手術(shù)治療之前輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑 包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽 抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益 根據(jù)體重調(diào)整劑量輔助抗凝GPIIb/IIIa抑制劑 注意 出血 6 W 2年內(nèi)發(fā)生腦出血 BP200/100mmHg 6周內(nèi)外科手術(shù) 血小板100,000再灌注治療溶栓 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶

6、 癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn) 高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加 目標(biāo)：D2N 30 分鐘 如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療 適應(yīng)癥和禁忌癥再灌注治療PCI 與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn) 適合于某些溶栓禁忌的患者 目標(biāo)：D2B 90分鐘 有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局急診室AMI的治療目標(biāo) STEMI： 達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰） Non-STEMI： 緩解缺血性疼痛 預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI 降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)Q波 在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限 R

7、波或r波消失可形成QS波 Q波的深度與心肌梗死的程度無(wú)關(guān) 左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波微小q波 V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死 胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)V1、V2出現(xiàn)微小q波V2胚胎r和微小q波7/29/202133q波消失 V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死 除外預(yù)激綜合征和LBBBR波變化胚胎型r r波纖細(xì)、無(wú)寬度 常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián) 對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性5月18日7:56am胚胎r r波很高、但纖細(xì)無(wú)寬度5月18日8:30am老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r

8、識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r7/29/202138R波改變振幅增高 V1V3R波振幅的異常升高男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2 R波異常變高7/29/202140R波遞增不良/逆向遞增 R波遞增不良/逆向遞增 指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3 其他可見(jiàn)情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放其他 V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高 R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低7/29/202142心肌梗死罪犯血管的判定7/29/202143冠狀動(dòng)脈的解剖“罪犯”血管的判定解剖部

9、位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4,aVF側(cè)壁LCX,aVL,V5,V6 V1,V2下壁RCA(90%)LCX,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定7/29/202145正常冠脈造影圖像病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無(wú)尿8小時(shí)”入院病例2：張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院比較7/29/202149下壁心梗：右冠閉塞 ST段抬高幅度 ST ST 導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低1mm 右冠：遠(yuǎn)端 or 近端 V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死 V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端

10、病變7/29/202151右室梗死 常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞 最敏感指征： STV4R1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失 另一指征： STST STV1 9 30 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失下壁梗死7/29/202155下壁梗死：回旋支閉塞 回旋支病變： ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈 下壁梗死的延展 左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 左室側(cè)壁：、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高7/29/202158下壁心梗病變血管判定 STST ，aVL ST段右冠

11、狀動(dòng)脈 V1或/和V4R ST段右冠近端閉塞伴右室梗死 ，a VL，V5, V6 ST段，和V1, V2 ,V3 ST段(后壁受累時(shí))左回旋支 是否V1 ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞 討論 患者，孫民，男性，45歲 因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于2010.5.24 0 45分入院 既往史：糖尿病史5年，吸煙史 查體：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未聞及心臟雜音結(jié) 果 下壁心肌梗死（，aVF） 導(dǎo)聯(lián)ST抬高 導(dǎo)聯(lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累 V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端 側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6） V5，V6受累提示前降支病變？術(shù)前造

12、影：左冠正常，右冠近端閉塞支架植入后造影：顯示巨大右冠討論 冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁前降支病變的心電圖特點(diǎn)7/29/202166前壁心梗1 左前降支閉塞：STV1，V2，V3 左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）7/29/202167ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF左前降支近端閉塞 STV1，V2，V3 STaVL STaVF左前降支中段閉塞 左前降支中段閉塞 STV1，V2，V3，aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST段的抬高和壓低，有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移 左前降支中段閉塞劉*女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。07.

13、2.2 8 40左前降支遠(yuǎn)段閉塞左前降支遠(yuǎn)段閉塞 STV1,V2，V3，有下壁ST 分布于左室心尖下部RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）7/29/202175左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞左主干閉塞 aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低宋宋XX，女，女，84y，胸悶，胸悶2小時(shí)。小時(shí)。BP 180/80 mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自。后自行出院。行出院。2009-2-12 6:04p

14、m 救護(hù)車圖救護(hù)車圖左主干（左前降支近段）左主干（左前降支近段）ALBBB和 AMI LBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn) 傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則 特征性改變 主波向上導(dǎo)聯(lián)時(shí)， ST段抬高的幅度1mm V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低1mm 懷疑診斷 QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其抬高5mm，中度到高度提示心梗LBBB合并AMI病例分析病例分析 李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門診收住院 199

15、6-8-7：前降支90%10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂(lè)克、波立維、拜阿司匹林 心電圖竇性心律，ST-T改變 心梗三項(xiàng)均在正常范圍入院心電圖 2010-04-07 冠脈造影： 前降支原支架內(nèi)及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄 2010-04-08 前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛 術(shù)后心電圖：RBBB2010.4.8 支架置入術(shù)后右束支阻滯 2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗， TNI 2.74ng/ml 心電圖2010.4.10 6 56竇速，二度房室阻滯+右束支阻滯2010.4.10 16:14 左束支阻滯干擾性房室分離2010.4.11 06 11竇速，右束支阻滯，左前分支阻滯2010.4.11 10:43 出現(xiàn)黑朦三度房室阻滯造影對(duì)比術(shù)前術(shù)后結(jié)結(jié) 論論