中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)：中醫(yī)整體護(hù)理病例的書(shū)寫(xiě)原則

1、中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)：中醫(yī)整體護(hù)理病例的書(shū)寫(xiě)原則中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀、 辨證觀及中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下， 采用 中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)病人實(shí)施辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。中醫(yī)整體護(hù)理病例的書(shū)寫(xiě)要求 態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、書(shū)寫(xiě)及時(shí)。護(hù)理病歷應(yīng)在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 望、聞、問(wèn)、切四診全面、準(zhǔn)確。并正確分析病人病情、辨證施護(hù)。 使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，文句通順，充分體現(xiàn)出中醫(yī)特色。用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)，字跡工整、不得涂改，記錄后簽署本人全名。 保持護(hù)理病歷的完整。中醫(yī)整體護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)順序與方法入院評(píng)估表眉欄 職業(yè)：應(yīng)具體填寫(xiě)。如：“醫(yī)師”，不能填寫(xiě)“醫(yī)務(wù)人員”；工人應(yīng)寫(xiě)“煤 炭工人”、“紡織工人”等。 婚

2、否：按病人實(shí)際情況填寫(xiě)。如“未婚”、“離異”等。 發(fā)病季節(jié)： 在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后三天發(fā)病者可填寫(xiě)某節(jié)氣。 如“冬至”、 “立春”等；若不能確定某節(jié)氣，可填發(fā)病季節(jié)，如“春季” 、“冬季”等。入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填主要診斷各 12個(gè)。若無(wú)中醫(yī)診斷，可只填 寫(xiě)西醫(yī)診斷。主訴及簡(jiǎn)要病情 主訴：為首行，簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述病人最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。 如：咳嗽、咯痰、喘息反復(fù)發(fā)作二十年，加重三天。 簡(jiǎn)要病情： 另起一行。 從本次發(fā)病的原因或誘因， 到目前的主要癥狀、臨 床特征及體格檢查的陽(yáng)性體征等著重提出。還要說(shuō)明舌苔、脈象等。 既往史：包括診斷+時(shí)間+是否治愈。 過(guò)敏史：包括藥物和食物。如

3、對(duì)青霉素過(guò)敏。 四診檢查： 運(yùn)用四診方法， 全面評(píng)估病人的整體情況， 尤其是與主證有關(guān) 的，以便采集真實(shí)的資料，為辨證分析提供可靠的依據(jù)。因此，四診檢查要全面 認(rèn)真，描述盡量用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)， 記錄只填寫(xiě)陽(yáng)性體征和有意義的陰性體征。 各項(xiàng)內(nèi) 容可選擇打勾，若無(wú)合適的選擇，可在其它欄內(nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫(xiě)入院時(shí)的數(shù)據(jù)，因病重而不能測(cè)體重 者，可填“臥床”或“免測(cè)”等。 辨證：根據(jù)病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性等（可在所列項(xiàng)目中選擇打勾）。住院評(píng)估表為了掌握患者在住院期間的病情變化， 必須及時(shí)正確地進(jìn)行評(píng)估， 以便提出 新的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。記錄時(shí)間

4、：危重病人，如ICU、CCU勺病人必須每班進(jìn)行評(píng)估，但有特護(hù)記 錄的可省略此表。 新病人及術(shù)后病人連續(xù)評(píng)估記錄三天； 一級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估 23次；二級(jí)護(hù)理病人每周評(píng)估一次。記錄方法：只要求描述有問(wèn)題勺癥狀和陽(yáng)性體征，如神志淡漠、面色萎黃。 正常勺項(xiàng)目可用“ / ”表示。呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如呼吸困難、 脈弦等。專(zhuān)病主證一欄可根據(jù)病種勺不同自行填寫(xiě)專(zhuān)科內(nèi)容。 如外科可填寫(xiě)傷口情況、 T 管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。如病情有變化，則應(yīng)隨時(shí)評(píng)估記錄。如病人體溫突然超過(guò) 39C，可在其它 欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出 P:體溫過(guò)高。I :采取冰袋冷 敷降溫。護(hù)理診斷 / 問(wèn)題項(xiàng)

5、目表 根據(jù)病人入院評(píng)估和住院評(píng)估記錄，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 ，按先后、主次 順序，提出該病人勺護(hù)理診斷 / 問(wèn)題，并列于“護(hù)理診斷 / 問(wèn)題項(xiàng)目表”上， 然后 簽名。護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）是指在全面了解病人有關(guān)情況 （全身心勺健康資料） 勺基礎(chǔ)上， 以整體觀念 和辨證分析勺理論作指導(dǎo)， 歸納出需要通過(guò)護(hù)理手段來(lái)解決或部分解決勺病人身 心存在勺和潛在勺健康問(wèn)題。 護(hù)理診斷提出勺順序， 可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列， 優(yōu)先解決生 理需要，以后隨著病情勺變化隨時(shí)提出新勺護(hù)理問(wèn)題，記錄于此表中。 護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。如：飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）自理能力低下

6、（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）潛在靜脈炎的可能（與長(zhǎng)期輸液治療有關(guān)） 在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，應(yīng)妥善表達(dá)，不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述。如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)） 。而不能寫(xiě)（與 護(hù)士未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)） 。 護(hù)理診斷要有針對(duì)性， 注意病人個(gè)體差異， 掌握“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”、因人、因地、因時(shí)制宜”的原則。 護(hù)理診斷要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、 階段性，當(dāng)病情有轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診 斷。護(hù)理評(píng)價(jià) 對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷 / 問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評(píng)價(jià)按括號(hào)內(nèi)標(biāo) 準(zhǔn)（A、已解決，穩(wěn)定；B、基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步； C變化不明顯， 稍

7、有緩解；D無(wú)進(jìn)展，未解決；E、惡化）選擇相應(yīng)的題號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)” 欄內(nèi)。 護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié) 果。如護(hù)理診斷：體溫過(guò)高（39C），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)” 只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是病人在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施， 進(jìn)行整體護(hù)理全過(guò)程的護(hù)理記錄， 具有真實(shí)性、 動(dòng)態(tài)性， 亦是評(píng)價(jià)是否為病人解 決問(wèn)題的記錄。其格式目前多采用 PIO記錄方式。P=診斷（問(wèn)題）；1=措施；0= 結(jié)果。內(nèi)容PI0記錄力求簡(jiǎn)明扼要，省時(shí)省力，如 1P表明在護(hù)理問(wèn)題項(xiàng)目表中第一 個(gè)護(hù)理診斷，第一次記錄時(shí)

8、，應(yīng)寫(xiě)診斷名稱(chēng)，不寫(xiě)相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第 二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫(xiě)序號(hào)，不必寫(xiě)診斷名稱(chēng)。 1I 表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取 的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）；如半坐臥位。遵醫(yī)囑針刺足三里、 天樞穴，留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果，即“ 10'。如10:病人訴體 位舒適，疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄，幾天后有效果的，等效果出現(xiàn)后再 記錄。要求 記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。 記錄簡(jiǎn)明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。 記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性，根 據(jù)病人病情的變化，運(yùn)用四診采集資料，經(jīng)過(guò)辨證分析，提出新的護(hù)理診斷，制 定新的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)出辨證施護(hù)的特點(diǎn)。

9、護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、 切實(shí)可行， 真正落實(shí)到病人身上， 不要有虛設(shè) 的護(hù)理措施。 護(hù)理措施要體現(xiàn)出 “急則護(hù)標(biāo)、 緩則護(hù)本、 標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、 因地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。 記錄要有連貫性， 能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。 實(shí)施的護(hù) 理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。 如原有口腔潰瘍， 經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕 或潰瘍面愈合。 記錄時(shí)間、 間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。 危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危 重病人記錄單內(nèi)。一級(jí)護(hù)理病人每周記錄23次;二級(jí)護(hù)理病人每周記錄一次； 若有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。健康教育單內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行健康教

10、育的記錄， 其內(nèi)容包括： 入院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員情況、所患疾病的病因，各種檢查、治療、手術(shù) 前后的注意事項(xiàng)、自我保健、飲食調(diào)理及出院指導(dǎo)等。要求 宣教要及時(shí)， 內(nèi)容要符合病人及家屬的需要， 具有針對(duì)性、 科學(xué)性和可行 性。 采用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識(shí)， 向病人及家 屬耐心宣教，每次宣教后要記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目?jī)?nèi)打勾。護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)應(yīng)定期詢問(wèn)病人掌握知識(shí)的情況， 能否復(fù)述，以此作為考核護(hù) 士宣教效果的標(biāo)準(zhǔn)。出院評(píng)估表出院評(píng)估 出院評(píng)估是病人在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體（全身心） 護(hù)理全過(guò)程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理全過(guò)程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃效果的評(píng)價(jià)。 評(píng)估住院期間共提出護(hù)理診斷（問(wèn)題） 幾個(gè)，有效解決幾個(gè)，現(xiàn)存的護(hù)理 問(wèn)題是什么？ 評(píng)估病人目前的心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。 評(píng)估病人自理能力的程度。 評(píng)估病人對(duì)宣教了解的程度。健康指導(dǎo)住院病人出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 通過(guò)健康宣教， 可以教會(huì)病人自我調(diào)養(yǎng)和自我保健的方法。 指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī) “三因制宜” 的 原則，針對(duì)每個(gè)病人的不同情