藥品經營許可零售籌建申請表

1、藥品經營許可（零售）籌建申請表 申辦企業(yè)名稱（蓋章）： 企業(yè)聯(lián)系人及電話： 德陽市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1、申請企業(yè)需將本表暨申報資料先報擬申辦企業(yè)所在縣（市、區(qū)）食品藥監(jiān)局審查后,再報德陽市食品藥品監(jiān)督管理局。2、申請企業(yè)必須按照要求填表，并對所填內容的真實性負責。企業(yè)真實性聲明須由法定代表人或企業(yè)負責人（非法人企業(yè)）簽章并加蓋公章原印章,企業(yè)真實性聲明中須含有與申報資料相符的材料目錄。3、企業(yè)類別、經營范圍、經營類別、經營方式欄勾選相應的項目。4、申請表內容填寫應準確、完整，如有涂改，應在涂改處加蓋申請企業(yè)公章；復印件應注明“與原件一致”并加蓋申請企業(yè)公章。5、所填從業(yè)人員應為

2、在崗人員。6、本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。7、申請表應統(tǒng)一使用A4紙打印，標明頁碼。申辦企業(yè)基本情況申辦企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼企業(yè)類別零售 零售連鎖企業(yè)總部 零售連鎖（直營） 零售連鎖（加盟）注冊地址使用面積（m2）經營地址使用面積（m2）倉庫地址使用面積（m2）經營范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 化學藥制劑 抗生素制劑 生化藥品生物制品（不含預防性生物制品） 第二類精神藥品制劑（注：是 否 經營冷藏、冷凍藥品）經營類別處方藥 非處方藥（甲類） 非處方藥（乙類）經營方式零售零售連鎖法定代表人是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱企業(yè)負責人是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱

3、質量負責人是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱質量管理部門負責人是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱其他崗位藥學專業(yè)技術人員是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱其他崗位藥學專業(yè)技術人員是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱企業(yè)在職人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)藥學專業(yè)技術人員數(shù)其他人員數(shù)主任(中)藥師副主任(中)藥師主管(中)藥師(中)藥師(中)藥士營業(yè)場所、倉儲設施、設備情況企業(yè)真實性聲明 * 申辦*藥品經營許可（零售）籌建 提供的申報材料如下：xxxxxxxxxxxx 以上材料真實合法有效, 未隱瞞有關情況。企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人無藥品管理法第七十五條、第八十二條規(guī)定情形。無違反行政許可法、藥品管理法等有關法律法規(guī)的其他情況。承諾對申辦過程中自身的行為負法律責任。 法定代表人或企業(yè)負責人（非法人企業(yè)）（簽章）： （公章） 年 月 日 本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實合法有效，未隱瞞有關情況，同時無違反行政許可法、藥品管理法等有關法律法規(guī)的情況，并愿對申辦過程中自身的行為負法律責任。 法定代表人或企業(yè)負責人（簽章）： （公章） 年 月 日縣級食品藥品監(jiān)督管理局審查意見表一、該企業(yè)12個月內有無違反藥品監(jiān)督管理等相關法規(guī)被立案調查的情形及結案情況：二、企業(yè)、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人有無藥品管理法第七