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紅 河 助 學(xué) 金申 請(qǐng) 表學(xué) 院：申 請(qǐng) 人：申請(qǐng)日期： 年 月 日專業(yè)學(xué)號(hào)姓名照片民族本人地址性別聯(lián)系方式座機(jī)： 手機(jī)：政治面貌身份證號(hào)學(xué)費(fèi)來源生活費(fèi)來源家庭人均月收入元家庭地址本學(xué)年獲其它助學(xué)金名稱及金額上學(xué)年獲得榮譽(yù)情況上學(xué)年違紀(jì)受處分情況是否班干部是 否學(xué)年/學(xué)期成績(jī)專業(yè)/班級(jí)人數(shù)： 人，成績(jī)排名： 名本學(xué)年或本學(xué)期各科目成績(jī)情況考試科目成績(jī)考試科目成績(jī)1、13、2、14、3、15、4、16、5、17、6、18、7、19、8、20、9、21、10、22、11、23、12、24、家庭主要成員姓名與本人關(guān)系工作單位申請(qǐng)理由及在校表現(xiàn)的自我評(píng)價(jià)（本內(nèi)容請(qǐng)另行加紙?jiān)斒觯┲鷮W(xué)金使用計(jì)劃主要計(jì)劃項(xiàng)目預(yù)計(jì)使用金額（元）備 注1、2、3、4、5、班主任或輔導(dǎo)員意 見 簽字： 年 月 日學(xué) 院意 見簽字： 蓋章： 年 月 日學(xué) 校意 見簽章： 年 月 日注：1、“學(xué)年/學(xué)期成績(jī)”：助學(xué)金在春季學(xué)期評(píng)選的，填寫上學(xué)期各科目考試成績(jī)平均分；助學(xué)金在秋季學(xué)期評(píng)選的，二、三、四年級(jí)學(xué)生填寫綜合測(cè)評(píng)成績(jī)，一年級(jí)學(xué)生填寫高考入學(xué)成績(jī)。2、“本學(xué)年或本學(xué)期各科目成績(jī)情況”：按“學(xué)年/學(xué)期成績(jī)”中涉及的考試科目填寫，有不及格科目的，包括全校性選修課，也須如實(shí)填寫。3、“聯(lián)系方式”如有變動(dòng)，請(qǐng)與學(xué)生資助辦公室（電

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