感染科感控手冊(cè)修改稿(共118頁(yè))

1、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)靖江市人民醫(yī)院 二0一七年113填 寫(xiě) 說(shuō) 明1.本手冊(cè)反映科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，各項(xiàng)內(nèi)容按照要求及時(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。2.科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃根據(jù)院感科要求和科室實(shí)際情況制定。3.每月監(jiān)測(cè)本病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌檢出情況。短時(shí)間發(fā)生3例疑似相同感染，應(yīng)立即電話(huà)通知感染管理科。4.每月對(duì)科室人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果在科室早會(huì)上通報(bào)。5.每月開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并記錄。6.每季度科室感控小組活動(dòng)記錄按照本季度科室院感質(zhì)量管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析、制定措施、整改情況以及下一步需解決問(wèn)題的格式進(jìn)行填寫(xiě)?？剖腋腥竟芾砉ぷ髻|(zhì)量要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。7.如遇醫(yī)院感染

2、管理特殊情況需及時(shí)記錄，可另加附頁(yè)。8.本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，妥善保管3年。目 錄1.臨床感染管理小組成員名單2.臨床感染管理小組職責(zé)3.科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士職責(zé)4.2018年醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議記錄5.2018年科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、措施及評(píng)價(jià)6.2018年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃 8.科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查細(xì)則9.1、2、3月院、科兩級(jí)院感質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄10.1、2、3月科室手衛(wèi)生執(zhí)行依從性督查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄11.1、2、3月科內(nèi)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄12.一季度各項(xiàng)感控指標(biāo)記錄13.一季度科室職業(yè)暴露登記14.一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄15.一季度感控小組

3、活動(dòng)會(huì)議記錄16.4、5、6月院、科兩級(jí)院感質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄17.4、5、6月科室手衛(wèi)生執(zhí)行依從性督查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄18.4、5、6月科內(nèi)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄19.二季度各項(xiàng)感控指標(biāo)記錄20.二季度科室職業(yè)暴露登記21.二季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄22.二季度感控小組活動(dòng)會(huì)議記錄23.7、8、9月院、科兩級(jí)院感質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄24. 7、8、9月科室手衛(wèi)生執(zhí)行依從性督查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄25. 7、8、9月科內(nèi)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄26.三季度各項(xiàng)感控指標(biāo)記錄27.三季度科室職業(yè)暴露登記28.三季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄29.三季度感控小組活動(dòng)會(huì)議記錄30.10、11、12月院、

4、科兩級(jí)院感質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄31.10、11、12月科室手衛(wèi)生依從性督查及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄32.10、11、12月科內(nèi)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)記錄33.四季度各項(xiàng)感控指標(biāo)記錄34.四季度科室職業(yè)暴露登記35.四季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄36.四季度感控小組活動(dòng)會(huì)議記錄37.2017年度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)（科主任） 副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)） 感 控 醫(yī) 生 感 控 護(hù) 士 感染性疾病科醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，并對(duì)感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染

5、發(fā)病率。對(duì)疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標(biāo)本，進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)和試驗(yàn)。3.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。4.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6.嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物管理規(guī)范。做好本科室工勤人員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7.推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性95%，全員洗手正確率100%。8.嚴(yán)格按照不同傳播途徑進(jìn)行相應(yīng)的隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。9.科室感染管理小組由科主任負(fù)責(zé)，科主任為第一責(zé)任人。感控醫(yī)師職責(zé)1.協(xié)助科主任做好本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保

6、證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。2.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途徑做好接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離。4.督促科內(nèi)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，不斷提高手衛(wèi)生依從性。5.負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)。6.對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率?？剖野l(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生登記填報(bào)，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)送檢。7.發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。8.監(jiān)督和指

7、導(dǎo)本科醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。9.協(xié)助科主任做好醫(yī)療廢物的管理工作。10.積極配合完成院感科交由的感染管理工作，加強(qiáng)和感染管理科的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議。感控護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。2.負(fù)責(zé)督促本科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3.負(fù)責(zé)組織本科護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。4.督促檢查本科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，不斷提高手衛(wèi)生依從性；認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。5.督促本科護(hù)士掌握并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途

8、徑做好接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離。6.對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。7.積極配合完成院感科交由的感染管理工作，對(duì)醫(yī)院感染防控提出合理化建議。醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議一、時(shí)間： 二、地點(diǎn)： 三、參加人員： 四、主持人： 五、記錄人： 六、內(nèi)容： 醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議一、時(shí)間： 二、地點(diǎn)： 三、參加人員： 四、主持人： 五、記錄人： 六、內(nèi)容： 醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議一、時(shí)間： 二、地點(diǎn)： 三、參加人員： 四、主持人： 五、記錄人： 六、內(nèi)容： 醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議一、時(shí)間： 二、地點(diǎn)： 三、參加人員： 四、主持人： 五、記錄人： 六、內(nèi)容： 科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)

9、估科室： 評(píng)估時(shí)間： 風(fēng) 險(xiǎn) 事 件風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估×風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，準(zhǔn)備程度(D)=風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)風(fēng)險(xiǎn)水平風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（P）×風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性(S)高中低高中低低中高321321321注：RPN18，風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高；   9RPN18，風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中； RPN9，風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為低。科室針對(duì)相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)水平因素制定措施。降低危險(xiǎn)因素的措施、評(píng)價(jià)任 務(wù)采取措施效果評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人2018年科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃 2018年科內(nèi)感染管理培訓(xùn)計(jì)劃時(shí) 間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對(duì)象主講人1月 日2月 日3月 日4月 日5月 日6月 日7月 日8月 日9月

10、 日10月 日11月 日12月 日感染性疾病科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表項(xiàng) 目感 染 控 制 措 施是否得分組織管理（5分）1.科室相關(guān)感染控制制度、流程健全并認(rèn)真執(zhí)行2.每季度活動(dòng)一次內(nèi)容以質(zhì)量控制、分析為主3.科室有科內(nèi)每月感控質(zhì)量檢查記錄4.科室有每月感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及記錄建筑布局（5分）1.病房有醫(yī)務(wù)人員通道、病員通道單獨(dú)出入口，有負(fù)壓病房2.布局流程根據(jù)潔、污分流原則劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，各區(qū)之間有實(shí)際屏障3.病房設(shè)置以雙人間為主，床間距應(yīng)1.1米。每病室均設(shè)單獨(dú)衛(wèi)生間手衛(wèi)生（10分）1.洗手設(shè)施良好，流動(dòng)水洗手，水龍頭為非手觸式，配備抗菌洗手液、速干手消毒劑和干手設(shè)施2.人人

11、掌握洗手時(shí)間、揉搓時(shí)間等手衛(wèi)生知識(shí)3.操作前后、操作間嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒隔離50分1.開(kāi)窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通，結(jié)核病房每日進(jìn)行空氣消毒。 2.物體表面和地面以500-1000mg/L含氯消毒劑擦試物體表面或拖地，作用15-30分鐘3.發(fā)藥車(chē)、病歷車(chē)、病歷夾等用品不得帶入病房，保持物品清潔。4. 特殊感染病人盡可能使用一次性物品，接觸病人后的可重復(fù)使用器械，放置密閉容器內(nèi)，送消毒供應(yīng)中心集中處置5.聽(tīng)診器、血壓計(jì)等用后，可經(jīng)75%酒精擦拭消毒后備用,體溫表專(zhuān)人專(zhuān)用6.治療盤(pán)使用后先作清潔處理，擦干備用7.有可見(jiàn)血液體液污染物時(shí)，先清除污染物，再以1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒，自來(lái)水

12、漂洗，擦干后備用8.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期9.棉簽打開(kāi)后及時(shí)封口，輸液膠貼現(xiàn)用現(xiàn)拆封10.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌藥液（無(wú)溶媒）開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間11.無(wú)菌容器每周更換2次，無(wú)菌鑷4h更換一次；酒精、碘伏等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，每周更換。12.各種穿刺、注射時(shí)皮膚消毒范圍至少5*5cm，消毒2遍稍待干13.一次性物品存放符合規(guī)范，不得重復(fù)使用。消毒隔離50分14.治療室每日紫外線(xiàn)消毒1次，記錄規(guī)范；保持紫外線(xiàn)燈管清潔，每周用75%酒精至少擦拭一次并記錄。15.止血帶

13、、體溫表、氧氣濕化瓶、毛巾、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求，各種消毒液濃度符合要求，每日更換測(cè)試有記錄。16.治療室、換藥車(chē)、查房車(chē)等配備速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。17.氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化液用滅菌水、吸氧鼻塞每日更換。18.留置胃管每月更換或根據(jù)說(shuō)明書(shū)確定，每日口護(hù)2次，鼻飼前后溫開(kāi)水沖洗，末端紗布包裹固定。19.留置導(dǎo)尿每2-4周更換一次，每日清潔尿道口，尿袋每周更換一次（精密）。20.及時(shí)處理醫(yī)院感染預(yù)警信息，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例和多重耐藥菌感染病例21.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔，定期更

14、換，有污染隨時(shí)更換。22.病人用后的被套、床單等布類(lèi)物品，以專(zhuān)用被服回收袋回收，由洗衣房作單獨(dú)清洗、消毒23.按要求進(jìn)行床單元每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有污染隨時(shí)擦拭或消毒，出院后用1000mg/L含氯消毒液終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服；24.病人的餐具以500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒，可使用一次性餐具25.拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用。26.有空氣循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)消毒記錄和過(guò)濾網(wǎng)清洗更換記錄。隔離防護(hù)（20分）1.掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、隔離技術(shù)。2.配備規(guī)范、充足的防護(hù)用品。3. 感染病人按隔離管理要求分室收治。4. 醫(yī)務(wù)人員能掌握各種感染性疾病

15、的隔離要點(diǎn)并按照隔離要求執(zhí)行5.防護(hù)用品置于不同區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員掌握正確穿戴防護(hù)用具的方法，在不同區(qū)域穿戴和脫摘相應(yīng)的防護(hù)用品醫(yī)療廢物（10分）1.掌握醫(yī)療廢物分類(lèi)相關(guān)知識(shí)2.分類(lèi)收集規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚；一次性注射器、輸液器使用后，針頭等利器經(jīng)分離后以標(biāo)準(zhǔn)利器盒收集，封口后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。3.感染疾病科病人生活垃圾均為醫(yī)療廢物以雙層黃色垃圾袋收集，封口后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)；4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表（醫(yī)療）項(xiàng) 目感 染 控 制 措 施是否得分組織管理（15分）1.科室相關(guān)感染控制制度健全并認(rèn)真執(zhí)行2.每季度活動(dòng)一次內(nèi)容以質(zhì)量控制、分析為主3.科室有科內(nèi)每月感控質(zhì)量檢查記錄4.科室

16、每月有感控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并有記錄手衛(wèi)生（15分）1.查房車(chē)配備快速手消劑，一人一查一消手2.人人掌握六步洗手法，洗手時(shí)間、揉搓時(shí)間，外科醫(yī)師還需掌握外科洗手法，知曉率達(dá)100%3.操作前后、操作間認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生 消毒 隔離 管理（50分）1.進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽，操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求，進(jìn)行穿刺、換藥等操作遵守?zé)o菌操作原則2.棉簽打開(kāi)后及時(shí)封口，無(wú)菌藥液（無(wú)溶媒）開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間3.無(wú)菌容器每周更換2次，無(wú)菌鑷4h更換一次；酒精、碘伏等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，每周更換1次4.各種穿刺、注射時(shí)皮膚消毒范圍至少5*5cm，消毒2遍稍待干；5.留置導(dǎo)尿管每2-4

17、周更換一次，每日清潔尿道口，尿袋每周更換一次（精密）6.凡留置尿管、深靜脈置管、使用呼吸機(jī)病人及有其它引流管病人均需每天評(píng)價(jià)置管必要性，及早拔除，以減少感染隱患7.手術(shù)部位皮膚應(yīng)先清潔，對(duì)于器官移植手術(shù)或處于重度免疫抑制患者，術(shù)前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定清潔皮膚；皮膚消毒范圍大于手術(shù)野向外15cm，作用時(shí)間需參照消毒液使用說(shuō)明。8.嚴(yán)格按照手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP進(jìn)行操作，一類(lèi)切口醫(yī)院感染率小于1.5%9.及時(shí)處理醫(yī)院感染預(yù)警信息，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例和多重耐藥菌感染病例10.掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、處置流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向，及時(shí)匯報(bào)并采取控制措施11.病人發(fā)生多重耐藥菌感染時(shí)按照其防控措施做好隔離12.按照隔離要求分室收治不同的感染傳播途徑病人標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（10分）1.掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的定義2.掌握隔離技術(shù)，合理正確使用各類(lèi)防護(hù)用品3.掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理醫(yī)療廢物（10分）1.掌握醫(yī)療廢物分類(lèi)相關(guān)知識(shí)2.分類(lèi)收集規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范科內(nèi)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查持