福建房屋建筑和政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督申請(qǐng)表

1、福建省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督申請(qǐng)表建設(shè)單位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳 制填表須知1編號(hào)說(shuō)明，F(xiàn)JAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全監(jiān)督簡(jiǎn)稱-區(qū)號(hào)-區(qū)縣標(biāo)識(shí)-年份-序號(hào)），例如FJAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市閩侯縣辦理的第75份工程安全監(jiān)督。區(qū)縣標(biāo)識(shí)的代碼為兩個(gè)拼音首字母，由各設(shè)區(qū)市確定。2監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)顖?bào)總監(jiān)理工程師，施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人請(qǐng)?zhí)顖?bào)項(xiàng)目經(jīng)理。3證明材料為復(fù)印件的，應(yīng)與原件核對(duì)。4辦理時(shí)限：一個(gè)工作日。工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積（m2）或市政長(zhǎng)度（m）地上面積地上層數(shù)地下面積地下層數(shù)合同價(jià)

2、格（萬(wàn)元）棟數(shù) 工程類型住宅工程 公共建筑 工業(yè)建筑 道路工程 橋涵工程 其它 結(jié)構(gòu)類型按材料分：鋼筋混凝土結(jié)構(gòu) 鋼結(jié)構(gòu) 磚混結(jié)構(gòu) 其它 按傳力分：框架 剪力墻 框剪 框筒 筒體 其它 基礎(chǔ)類型獨(dú)立基礎(chǔ) 條形基礎(chǔ) 筏基 箱基 樁基(混凝土灌注樁 混凝土預(yù)制樁 其它樁基 ）其它基礎(chǔ)類型 參建各方責(zé)任主體資質(zhì)等級(jí)法定代表人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位序號(hào)證明文件及材料是否齊備注1：施工合同是否注2：監(jiān)理合同是否注3：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證是否注4：建設(shè)、施工和監(jiān)理單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)組成名單是否注5：建設(shè)工程安全文明標(biāo)準(zhǔn)化施工措施費(fèi)用預(yù)付憑證及支付時(shí)間、比例和使用計(jì)劃是否注6：按規(guī)定應(yīng)安裝“重大危險(xiǎn)源遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)”的,需提交安裝合同是否注7：工傷保險(xiǎn)參保證明是否注8：施工組織設(shè)計(jì)是否注9：危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單是否注10：質(zhì)量安全技術(shù)措施審核表是否注11：施工圖審查合格書是否建設(shè)單位意見(jiàn)上述表內(nèi)容已審核，資料文件真實(shí)有效、齊備，現(xiàn)申請(qǐng)辦理工程安全監(jiān)督。法定代表人： 單位（蓋章） 年 月 日安全監(jiān)督