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1、房顫指南解讀前言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié) 房顫的危險因素以及伴隨的心臟疾病 年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、 歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、 心電圖提示左心室肥厚、 超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、 生化提示BNP及CRP升高心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病房顫與心衰 心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在， 互相促進(jìn)，互為因果。互相促進(jìn)，互為因果。 隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心

2、功能隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房顫與栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中： 非瓣膜病房顫卒中非瓣膜病房顫卒中是是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中瓣膜病房顫卒中是是 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動脈加內(nèi)臟血管占腎動脈加內(nèi)臟血管占1515房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（

3、房顫合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房顫可使冠心病患者缺血加重房顫可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新發(fā)生房顫患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%4.4-7.5%，且明顯增，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性具有可逆性血栓栓塞抗凝治療n房顫抗凝治療：房顫抗凝治療：CHADSCHADS2 2評分評分n房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級升級（48h48h肝素化）肝素化）危險分層-CHADS2評分新拓展新 2 2分口服抗凝治療分口服抗凝治療血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議

4、抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險以及患者偏好IC 根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療IB 推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險 IB 推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：華法林 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班 抗凝藥的選擇（非瓣膜?。﹑ CHADS2CHADS2評分評分1 1分：分：不接受抗栓治療不接受抗栓治療p CHADS2CHADS2評分評分11分：分：ASA?ASA?或華法林或華法林? ?或直接凝血酶抑制劑或或直接凝血酶抑制劑或XaXa抑制劑抑制劑? ?p CHADS2CHADS2評分評分22分分: :華法

5、林或直接凝血酶抑制劑或華法林或直接凝血酶抑制劑或XaXa抑制劑抑制劑 慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林；慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林； 中度或重度中度或重度CKDCKD，減少直接凝血酶抑制劑或，減少直接凝血酶抑制劑或XaXa抑制劑；抑制劑； 血運(yùn)重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；血運(yùn)重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）華法林通過減少凝血因子通過減少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX與與X X的合成等環(huán)節(jié)的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮

6、抗凝作用。只有所有依賴于維生素發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K K的凝血的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達(dá)到，天后達(dá)到，停藥停藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予開始治療給予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持續(xù)穩(wěn)定，初始值持續(xù)穩(wěn)定，初始1 1周一次，每周一次，每4 4周監(jiān)測周監(jiān)測1 1次次無法維持治療無法維持治療INRINR時推薦直接凝血酶抑

7、制劑或時推薦直接凝血酶抑制劑或XaXa抑制劑抑制劑( (評估腎功能，以后一年一次評估腎功能，以后一年一次) )華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∮绊慖NR的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等汀類、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾

8、病降低降低INR升高升高INR因素因素食物影響藥效的因素 富含維生素k k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g100g干燥食物中維生素k k的含量為，菠菜4.4mg4.4mg、白菜3.2mg3.2mg、菜花3.0mg3.0mg、豌豆2.8mg2.8mg、胡蘿卜0.8mg0.8mg、番茄0.6mg0.6mg、馬鈴薯0.16mg0.16mg、豬肝0.8mg0.8mg、蛋0.8mg0.8mg。（蘋果） INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理HAS-BLED出血風(fēng)險積分積分積分3 3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-

9、2分，出血低風(fēng)險分，出血低風(fēng)險研究中的新型抗凝劑利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （達(dá)比加群（達(dá)比加群酯）酯） 抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K K拮抗劑：華法林X X因子抑制劑： Rivaroxaban Rivaroxaban（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班 ）特殊人群的抗凝治療1圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5 5天左右停用華法林，使INR 1.5INR 1.5；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生素K1K1，

10、使INRINR正常。 對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 特殊人群的抗凝治療2 肥厚性心肌?。?啟動抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評分特殊人群的抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療4急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林

11、抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療5急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 非STST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/ /或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓

12、治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6個月。 若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療1212個月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。 特殊人群的抗凝治療6 急性冠狀動脈綜合癥和/ /或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 急性STST段抬高心肌梗死： 需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR2INR2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa

13、抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非STST抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療7急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2 2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2 2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 特殊人群的抗凝治療8心房撲動 心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。 特殊人群的抗凝治療9-1房顫復(fù)律 血栓栓塞預(yù)防 房顫或房撲4848小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3 3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4 4周I BI B 房顫或房撲484

14、8小時或持續(xù)時間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4 4周 I CI C 對于房顫或房撲4848小時且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或XaXa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療I CI C 房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗凝I I C C特殊人群的抗凝治療9-2 房顫或房撲4848小時或持續(xù)時間不明確或復(fù)律前3 3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEETEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEETEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4 4周IIa BIIa B 房顫或房撲4848小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前3 3周和復(fù)律后4 4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIa CIIa C 對于房顫或房撲4848小時且低危血栓栓塞風(fēng)險患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療 IIbIIb C C左心耳封堵術(shù) 指南推薦 對于