歸檔住院病歷質(zhì)量管理和持續(xù)改進(等級醫(yī)院評審PDCA參考模版)

1、浙江省衢州市區(qū)人民醫(yī)院歸檔住院病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進( 等級醫(yī)院 PDCA 參考模版 )發(fā)現(xiàn)問題：入院記錄中診斷不規(guī)范成立改進小組：組長： a組員： b 、c、d 、e現(xiàn)行的病歷質(zhì)控流程：病人出院主管醫(yī)生完成病歷書寫主治醫(yī)師審簽科主任審簽科室質(zhì)控醫(yī)生和護士審簽送病案室醫(yī)務(wù)科專職人員抽查發(fā)現(xiàn)問題整改無問題歸檔工整改意作見得不忙人員到落實質(zhì)控員無積極性管理意識不強工作忙科主任部分科主任管理經(jīng)驗不部分人員責(zé)任心基礎(chǔ)知識不扎實不強書寫規(guī)范不熟悉他科疾病難以診書寫醫(yī)師不熟悉 ICD 編自我保護意識工作忙診不強斷不職能部門監(jiān)管不到位工作量大人員少他人影響規(guī)嘈雜范辦公地點擁擠培訓(xùn)少存在他科治療信息系統(tǒng)故障多

2、其他環(huán)境PDCA制定改進計劃（Plan ）1 、收集 2011 年 1月 1 日2011年 4 月 30 日歸檔病歷關(guān)于診斷的記錄，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)。1 月份2 月份3 月份4 月份合計每 周累計期 平百分抽查歸檔病歷數(shù)3072393122951153均 次比數(shù)缺補充診斷32916307.537.0%不診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%規(guī)缺修正診斷101461.579.0%范診斷依據(jù)不足060061.586.4%內(nèi)主訴與主診斷不符210251.2592.6%容診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100%合計81725318120.252 、改善診

3、斷規(guī)范書寫要因及對策分析問原因分析對策方案分?jǐn)?shù)采納負(fù)責(zé)人對策題編號為基礎(chǔ)知識不扎實加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)52F1鼓勵在職繼續(xù)教育46×何對 2010 版病歷由科教科與醫(yī)務(wù)科組織73X2診書寫基本規(guī)范不培訓(xùn)，并進行考核斷熟悉書要求科室盡量安排休息40×寫工作繁忙增加人員27×不加強責(zé)任心的宣傳教育46×規(guī)書寫者責(zé)任心不強不能勝任者調(diào)至檔案室45×范加大獎懲制度39×自我保護意識淡薄加強法律教育46×科室質(zhì)控員增加待遇35×積極性不足取得科主任支持47×建立科主任是質(zhì)量管理45×科主任管理意識第一責(zé)任

4、人制度不強科主任培訓(xùn)35×科主任到上級醫(yī)院輪訓(xùn)26×建立制度×職能部門監(jiān)管不力加強運行病歷的監(jiān)控52D3電子病歷實施60D4加大處罰力度30×辦公室條件差改善辦公條件23×信息故障多信息科加強信息維護46×注：全體人員就每一評價工程，依可行性、政策性、能力等指標(biāo)進行對策選定。評價方式：優(yōu)5 分，可3 分，差1 分，共： 5人，總分75 分。以 80/20定律，并考慮能使每個要因均有可執(zhí)行對策，決定以50 分以上為實行對策，針對病歷書寫中診斷不規(guī)范問題提出 4 個對策。3、設(shè)定改善目標(biāo)目標(biāo)：入院記錄診斷規(guī)范性改善前，每周期不規(guī)范20.2

5、5 例目標(biāo)值： 10.125 例改善幅度 50目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（現(xiàn)況值×圈能力） 20.25 （ 20.25 ×50 ） 10.125 例改善前柏拉圖87.57120.00%797.50%100%100.00%686.40%92.60%79.00%80.00%571.60%460.00%337.00%40.00%21.51.51.250.750.7520.00%100.00%斷范斷足符填范診規(guī)診不不錯規(guī)充不正據(jù)斷況不補稱修依診情序每周期平均次數(shù)缺名缺斷主合順斷診與符斷累計百分比診訴斷診主診實施計劃（ Do ）1 、加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要

6、內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。2 、由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進行考核：組織全院醫(yī)生進行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)，并進行考核，對不合格者再次進行培訓(xùn)，直至合格，醫(yī)務(wù)科制訂柯城區(qū)人民醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范，下發(fā)執(zhí)行，并要求科主任加強病歷質(zhì)量的管理，每周進行運行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，及時反饋，以便得到及時整改。3 、醫(yī)務(wù)科成立質(zhì)量管理辦公室，每周均組織人員對各科室病歷進行抽查，并進行書面反饋，質(zhì)量跟蹤。4 、試運行電子病歷管理系統(tǒng)：首先進行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量，并利于質(zhì)管部門的監(jiān)控。檢查評估實施結(jié)果 (Check)：5 月份6 月份7 月份合計每 周 期累計百抽查歸檔病歷數(shù)

7、283225188696平 均 次分比 %數(shù)不診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%規(guī)缺補充診斷12362.068.2%范診斷依據(jù)不足10232.095.5%內(nèi)主訴與主診斷不符10010.33100%容缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計568197.33監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)果3.5120.00%33100%100%100%100%100.00%95.50%2.580.00%22268.20%每周期平均次數(shù)60.00%1.547.70%累計百分比40.00%10.50.3320.00%00000.00%范斷足符斷填范規(guī)診不不診錯規(guī)不充據(jù)斷正況不稱補依診修情序名缺斷主缺合順斷診與符斷診訴斷診主診8765432107.5731.521.251.50.750.750.330000符斷斷范填足范改善前不診診規(guī)錯不規(guī)斷充正不況據(jù)不數(shù)量診補修稱情依序主缺缺名合斷順改善后與斷符診斷訴診斷診數(shù)量主診計劃的實施并持續(xù)改進(Act) ：效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率(改善后 - 改善前 )/( 目標(biāo)值 - 改善前 )×100 = （6.33-20.25 ）/ （10.125-20.25 ）×100% =13.92/10.125 ×100% =137.5%繼續(xù)改善對策： （時間 20