強直性脊柱炎患者的骨折處理

1、強直性脊柱炎患者的骨折處理譯者：王野舟摘要 ：強直性脊柱炎（AS）是一種主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的血清反應(yīng)陰性脊柱關(guān)節(jié)病。這種疾的病典型表現(xiàn)：1.從尾端向頭端進展；2.通過廣泛的重塑，包括韌帶骨化，脊柱關(guān)節(jié)融合，骨質(zhì)疏松和駝背對脊柱造成持續(xù)的力量和生物力學(xué)改變。這些改變催生了脆性脊柱，使之更易骨折并導(dǎo)致脊髓損傷（ SCI ）。作為一種典型的從30 歲開始的慢性疾病，它進展緩慢但穩(wěn)定。脊柱骨折主要發(fā)生于高年齡人群，因此預(yù)后固然不理想。目前對AS 并發(fā)骨折的治療是有爭議的。過去的研究認(rèn)為：相對于手術(shù)治療的高復(fù)發(fā)率（骨折）和死亡率，非手術(shù)治療更安全，但越來越多的近期研究表明了手術(shù)治療有著更好的效果。在

2、這篇綜述中，我們介紹了增加AS 患者骨折風(fēng)險的因素；也討論對這種情況骨折的治療方式選擇。我們特別關(guān)注顱脊交界區(qū)的損傷，下位勁椎以及胸腰椎。最后，我們討論預(yù)防AS 病人發(fā)生脊柱骨折的適當(dāng)策略。流行病學(xué) ：每年， AS 影響著十萬人中的0.5 個到 14 個左右?；疾÷使烙嫗?.1%到 1.4%左右。男性的患病率為女性的兩倍，并有著更顯著的癥狀。一些學(xué)者認(rèn)為AS 的發(fā)病率在性別上是大致相等的，這種疾病在女性身上更為緩和的發(fā)病形式導(dǎo)致了女性患病率的低估和男性患病率的夸大估計。AS 在北歐國家最為流行而少見于非洲-加勒比裔人群。AS 是“血清陰性風(fēng)濕性脊柱關(guān)節(jié)炎”中的一大類型，“血清反應(yīng)陰性風(fēng)濕性脊柱

3、關(guān)節(jié)炎”中也包括“再生性脊柱關(guān)節(jié)炎”，“牛皮鮮性脊柱關(guān)節(jié)炎”，“脊柱關(guān)節(jié)炎聯(lián)合炎癥性腸病”和“未分化脊柱關(guān)節(jié)炎”。這些脊柱關(guān)節(jié)病有著一個共同的關(guān)于 I 型組織兼容性分子HLA-B27的遺傳素質(zhì)。 盡管只有5%的 HLA-B27陽性個體發(fā)展為AS，但是 AS 患者中 95%的個體為HLA-B27陽性。這表明了仍然有未知的遺傳或者環(huán)境因素影響著 AS 的發(fā)生發(fā)展。診斷： 略。病理改變 ：略。顱頸交界區(qū)損傷的處理：寰椎半脫位是AS 最可怕的并發(fā)癥之一。由Stammers 和 Frazer 在 1933年第一次描述。他們報道了一例30 歲男性 AS 患者，這名患者因寰椎向前移位而進展出錐體束征和感覺改

4、變。這些神經(jīng)癥狀在伸頸位和石膏繃帶的應(yīng)用下得到緩解。從這以后，大部分在AS領(lǐng)域詳述 顱頸交界區(qū)（ CVJ ）損傷的研究都被限制于小范圍的病理討論。 1961年， Sharp 和 Purser 報道了 22名寰樞椎半脫位的 AS 患者。 這些患者之間最常見的表現(xiàn)為由枕頸區(qū)畸形和神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的疼痛（72.7%） 。第二大的集體研究在 2011 年被 Albert 和 Menezes 報道，包括了 8 名患者。在之后的集體研究中，感覺異常成為了最常見的癥狀（62.5% ），隨后并發(fā)虛弱和顱神經(jīng)病變。AS 牽連 CVJ 的情況表面上更像是次要于 下頸椎融合 這種因寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)受持續(xù)增長的壓力

5、而移位和骨折的并發(fā)癥。CVJ 損傷的慢性不穩(wěn)定性導(dǎo)致了血管翳的發(fā)生發(fā)展。是什么原因最終導(dǎo)致了寰樞椎不穩(wěn)依然不明確，一些學(xué)者認(rèn)為是 AS 在 CVJ 受損的發(fā)生發(fā)展中影響了橫韌帶以及其他韌帶，而另一些學(xué)者認(rèn)為是骨骼侵蝕在CVJ 的半脫位中起了主要作用。據(jù)報道，寰樞椎半脫位在AS 患者中發(fā)生率為0.5%到 32%，其中男性更為顯著。AS 并發(fā)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)表現(xiàn)非常明顯，水平、垂直和旋轉(zhuǎn)移位都被報道過。 C1-2 關(guān)節(jié)面的侵蝕； C1 側(cè)塊的侵蝕； C1 前弓和齒突的侵蝕； 齒突增生；不同程度的枕骨部， C1， C2 融合也都被報道過。因為本并發(fā)癥的低發(fā)病率，目前還沒有高水準(zhǔn)的依據(jù)來藥物和手

6、術(shù)治療。 對無癥狀患者和只表現(xiàn)為疼痛的無神經(jīng)癥狀的患者來說， 可能繼續(xù)保守治療是合理的。 對這些選擇個案，在保持對并發(fā)癥進展的潛在風(fēng)險的留意情況下，可以考慮用僵直矯正的外固定法和頭帶背心。對有癥狀的患者來說，手術(shù)是必要的，不介入的話，將有三分之一的患者經(jīng)受疾病的進展。 關(guān)于 AS 患者并發(fā)CVJ 損傷術(shù)后效果的報道也很少。在 Albert 和 Menezes 的系列研究中，大部分患者接受經(jīng)口腭咽的腹側(cè)減壓方法治療 ,七人中的五人有術(shù)前神經(jīng)癥狀， 其中 4 人在術(shù)后得到了逐步改善。在 Sharp 和 Purser 的系列研究中，術(shù)后改善率更高但是系列中有著術(shù)前神經(jīng)功能缺損的患者更少。另外Shar

7、p 和 Purser 在他們患者的治療過程中運用了背側(cè)減壓和融合。更特別的是，他們除了術(shù)后在移植處生長穩(wěn)定之前一直保持牽引以外，還運用了從枕部延伸到上位頸椎椎板和棘突的髂嵴自體移植。盡管這些復(fù)雜治療程序帶來的預(yù)后很可能取決于外科醫(yī)生的個人技術(shù)專長，手術(shù)治療 AS 患者的 CVJ 損傷還是被證明能改善患者的預(yù)后。下位頸椎損傷的處理：高發(fā)病率和高死亡率使得下位脊柱損傷的處理特別具有挑戰(zhàn)性。這些患者即便是遭受低速低強度的意外事故都會造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，三分之一的案例中，并發(fā)頸椎骨折的AS 患者結(jié)局是不幸的。 每年，隨著 AS 對機體的攻擊， AS 患者的事故后脊柱骨折發(fā)生率都在上升。在診斷后的

8、45 年里，這一風(fēng)險每年增加1.3% 。 大多數(shù)骨折都涉及低位頸椎和頸胸關(guān)節(jié)。由于患者經(jīng)常接受類皮質(zhì)醇治療而且頸胸脊柱后凸的傳統(tǒng)X 片上很難發(fā)現(xiàn)典型的骨折征象，診斷經(jīng)常錯誤或延遲。Rowed 以及其他學(xué)者的研究表明在 運用傳統(tǒng)影像學(xué)診斷時，高達(dá) 36%的案例被誤診了。正是這一延遲診斷惡化了脊柱后凸的轉(zhuǎn)歸并且使那些已經(jīng)有著高神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的脊柱損傷患者的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率進一步提高。事實上，Skapal 等人的研究表明頸椎骨折后的神經(jīng)功能缺損發(fā)生率在AS 患者中可能高達(dá) 43%，比普通人群高了3 倍。 AS 患者的頸椎骨折最常發(fā)生在最大力矩臂的末端水平，占了這一類骨折的50%-70% 。AS

9、并發(fā)頸椎骨折的治療依然存在爭議。一些外科醫(yī)生報道了術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險，而另一些外科醫(yī)生卻更傾向于用外科固定技術(shù)來避免保守治療帶來的并發(fā)癥風(fēng)險。保守治療長期以來一直是 AS患者頸椎骨折處理的金標(biāo)準(zhǔn)。它包括了臥床休息， halo背心的牽引和固定。 但是這些患者因為高肺部并發(fā)癥和褥瘡風(fēng)險不建議長期臥床休息。軸牽引也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓分離，而且任何固定術(shù)都必須在證明了預(yù)先存在脊柱后凸畸形后才能使用。Broom and Raycroft甚至建議那些在脊柱后凸初期就接受固定治療的患者要注意避免過伸和隨后的神經(jīng)功能惡化。盡管保守治療是金標(biāo)準(zhǔn)，但是這類骨折非手術(shù)治療的糟糕預(yù)后也不能被忽視。這些預(yù)后包括了而且

10、不只限于：惡化了局部脊柱后凸；繼發(fā)于骨折端受恒定剪切力而導(dǎo)致的不愈合；神經(jīng)功能惡化。另一個反對保守治療的觀點是這種骨折的不穩(wěn)定特征，因為大部分這種損傷都累及3個椎體在過去的二十年中，多病例系列研究和病例討論都傾向于手術(shù)治療AS 患者的頸椎骨折，盡管早期關(guān)于手術(shù)治療的報道中死亡率很高，但這大多是因為孤立的“后路減壓”這種治療不穩(wěn)定骨折的獨立技術(shù)。手術(shù)治療現(xiàn)在被更頻繁的使用。后路或聯(lián)合通路都被運用到手術(shù)治療當(dāng)中。最常見的，運用螺釘和板/ 桿的長段后路固定加上后骨移植的方法已被描述。在前柱缺損的情況下圓周融合的運用也被提出。很少有學(xué)者建議單獨的前路手術(shù)，因為單獨孤立的前路內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定性遭到質(zhì)疑。Ol

11、erud 描素了他治療15 例低位頸椎骨折的經(jīng)歷。在他的研究中，內(nèi)固定失效在只有一種內(nèi)固定方式時出現(xiàn)。 Kouyoumdjian 等人，在更近期的研究中報道了他們的 16 例只接受前路內(nèi)固定治療的患者。他們爭論道：如果硬件足夠長到避免顯著力臂的話，單純前路內(nèi)固定是足夠的。在術(shù)后管理方面大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為， halo 架是不必要的，因為骨性愈合通常會在 3 個月內(nèi)出現(xiàn)。可使用模制頸圈代替。胸腰段脊柱損傷的處理：胸腰段脊柱骨折在AS 患者中也更常見。僵直的胸腰段脊柱骨折較其他部分脊柱骨折來說特別不穩(wěn)定，是因為上面描述過的相同長度的剛性杠桿臂機構(gòu)增加了跨越骨折部位的力。AS 患者并發(fā)胸腰段脊柱骨折的

12、神經(jīng)功能并發(fā)癥發(fā)生率也更高，50% 以上患者出現(xiàn)損傷后神經(jīng)功能缺損。鑒于這些患者出現(xiàn)并發(fā)癥的高風(fēng)險性，對AS 患者的胸腰椎骨折治療保持著爭議。早期研究認(rèn)為非手術(shù)治療是一個安全的選擇， 但近期研究表明手術(shù)治療有著更好的臨床預(yù)后。這一研究結(jié)果很可能是源于現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)和工具的進步。保守治療常常表現(xiàn)出糟糕的骨折愈合情況從而導(dǎo)致持續(xù)疼痛，并且最后， 假關(guān)節(jié)的形成使隨后的外科干預(yù)更為困難。Caron等人的研究中，回顧性比較了大型連續(xù)的一系列脊柱骨折和強直性脊柱炎患者，其中 75 人接受了手術(shù)修復(fù)，35 人接受了保守治療。手術(shù)患者的死亡率更低（23% vs. 51%） 。Westerveld 等人，在一篇系

13、統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述中也論證了手術(shù)治療對于 AS 患者來說更為優(yōu)先。 Lu 等人在更近期的研究中報道了 25 例 AS 并發(fā)胸腰段脊柱骨折的患者， 論證了手術(shù)治療可以獲得穩(wěn)定的融合并改善神經(jīng)功能狀態(tài)，但保守治療大都導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成和進行性神經(jīng)功能缺損。具有代表性的，后路長段椎弓根螺釘內(nèi)固定已被運用。AS 患者 SCI 的預(yù)防 ： AS 并發(fā)脊柱骨折導(dǎo)致的 SCI 是一種常見現(xiàn)象?？梢砸蛟谑鹿手惺軅霈F(xiàn)，也可以是醫(yī)源性的。醫(yī)源性 SCI 可由于對未知骨折的不適當(dāng)處理而產(chǎn)生。此外，由于這種骨折的不穩(wěn)定性，也可以在已知骨折的手術(shù)治療定位中出現(xiàn)，如果通常情況下一個后路手術(shù)在前路手術(shù)之前實行，那么剛提到的觀點就

14、格外正確。因為上述原因， AS 患者在進行病情評估時應(yīng)該受到特別的注意。因為低速創(chuàng)傷可以導(dǎo)致嚴(yán)重的骨折， 所以應(yīng)該假定任何 AS 病人存在骨折，直到證明了沒有。 因此在獲得適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)證據(jù)之前，對脊柱的預(yù)防性保護必須進行。 盡管 CT 是評估這些患者損傷的經(jīng)典影像學(xué)方式，但這種骨折的未發(fā)現(xiàn)率比較高， MRI 應(yīng)該被考慮取代或聯(lián)合 CT 掃描。由于骨折的不穩(wěn)定， 術(shù)中俯臥位是非常危險的。術(shù)中俯臥位應(yīng)該在神經(jīng)電生理監(jiān)測下實行。其他手段包括教育那些初級保健醫(yī)師關(guān)于AS 患者預(yù)防措施的重要性。 因為 AS 患者的脊柱骨折有高發(fā)病率和病死率，對這些患者采取積極的一級預(yù)防以避免任何潛在的脊柱損傷所造成的破壞性后果是至關(guān)重要的。正因如此，應(yīng)避免過量飲酒，這會讓患者易于跌倒。應(yīng)鼓勵患者在生活環(huán)境周圍安裝活動的輔助手段，如樓梯扶