急性化膿性闌尾炎臨床路徑(2019年版)

1、急性化膿性闌尾炎臨床路徑（ 2019 年版）一、急性化膿性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10 ：K35.901 ）。行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 47.01 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)張金哲小兒外科學(xué) （張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年），臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范·小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2005 年），小兒外科學(xué)（施誠仁等主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2010 年）。1. 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右下腹痛，伴食欲減退

2、、惡心或嘔吐，可有發(fā)熱。2. 腹部體檢：右下腹有固定壓痛，反跳痛。3. 實驗室檢查：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，尿常規(guī)、便常規(guī)一般無異常，反應(yīng)蛋白可升高。4. 影像學(xué)檢查：超聲可顯示闌尾腫脹，闌尾周圍有滲出液積聚。必要時 CT亦可用于檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)張金哲小兒外科學(xué) （張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年），臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），臨床技術(shù)操作規(guī)范·小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2005 年），小兒外科學(xué)（施誠仁等主編， 人民衛(wèi)生出版社，2010 年）。行腹腔鏡闌尾切除

3、術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 47.01 ）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5 7 天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10:K35.901 急性化膿性闌尾炎疾病編碼。2. 當(dāng)患兒合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。3. 如診斷為穿孔性闌尾炎，壞疽性闌尾炎，不進入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 4 小時必需的檢查項目：1. 實驗室檢查： 血常規(guī)、 血型、反應(yīng)蛋白 （必要時）、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（必要時） 、血生化、感染性疾病篩查；2.X 線胸片（必要時） 。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2

4、01543 號），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2. 推薦藥物治療方案 （使用國家基本藥物 的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第1 天1. 麻醉方式： 氣管插管全身麻醉， 或基礎(chǔ) +椎管內(nèi)麻醉。2. 手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4 6 天1. 根據(jù)當(dāng)時病情而定，可選擇血常規(guī)、 C 反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超聲等。2. 術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）+甲硝唑或三代頭孢類（如頭孢噻肟） +甲硝唑，用藥時間一般不超過35 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 一般情況好。2. 體溫正常3. 切口愈合良好。3. 腹部查體無異常。（十一）變異及原因分析視病變程度，如腹膜炎、

5、腹腔殘余感染、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有所變動。二、急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10:K35.901 ）行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 47.01 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： _年 _月 _日出院日期： _年 _月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日：57 天日期住院第 1天住院第 1天（手術(shù)前）（手術(shù)后）詢問病史與體格檢查完成手術(shù)記錄主完成病歷完成術(shù)后記錄要完成上級醫(yī)師查房記錄完成術(shù)后醫(yī)囑診完成首次病程記錄向家長展示切除組織療開常規(guī)及特殊檢查單向家長交代手術(shù)情況工確定手術(shù)時間作向患兒監(jiān)護人交代病情，簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書

6、長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級護理術(shù)后醫(yī)囑禁食、禁水一級護理臨時醫(yī)囑禁食、禁水血常規(guī) +血型吸氧尿常規(guī)保留導(dǎo)尿（必要時）重生化會陰沖洗（必要時）凝血臨時醫(yī)囑點傳染病學(xué)檢查 （乙型肝炎、 丙型肝炎、術(shù)后醫(yī)囑醫(yī)梅毒、艾滋）心電監(jiān)護囑X 線胸片、腹立位片（必要時）補充水電解質(zhì)心電圖（必要時）抗菌藥物補液止血藥物（必要時）抗菌藥物應(yīng)用病理檢查今日在全身麻醉下行 （腹腔鏡） 闌尾腹腔液體培養(yǎng) +藥敏（必要時）切除術(shù)備皮介紹主診醫(yī)師和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定觀察生命體征主要衛(wèi)生護理執(zhí)行各項醫(yī)囑生命體征監(jiān)測觀察補液速度護理執(zhí)行各項醫(yī)囑觀察記錄引流物工作記錄尿便情況疼痛護理指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護

7、士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 2天（術(shù)后第 1 天）主檢查患兒的全身情況及腹部情況要了解腸功能恢復(fù)情況診檢查傷口敷料情況療評估輔助檢查結(jié)果工上級醫(yī)師查房作長期醫(yī)囑一級護理飲水抗菌藥物生理維持液重靜脈營養(yǎng)（必要時）保心?。ū匾獣r）點保肝（必要時）醫(yī)停保留導(dǎo)尿（必要時）囑停會陰沖洗（必要時）臨時醫(yī)囑血常規(guī)（必要時）補充液體及電解質(zhì)糾正酸中毒（必要時）止血藥（必要時）觀察生命體征主要執(zhí)行各項醫(yī)囑觀察補液速度護理觀察記錄引流物工作記錄尿便情況疼痛護理指導(dǎo)病情無有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 3天（術(shù)后第2 天）了解患兒的出入量檢查患兒的一般情況及腹部情況檢查傷口敷料評估實驗室檢查結(jié)果醫(yī)師

8、查房長期醫(yī)囑一級護理流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食抗菌藥物生理維持液靜脈營養(yǎng)（必要時）保心?。ū匾獣r）保肝（必要時）臨時醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)觀察生命體征執(zhí)行各項醫(yī)囑觀察補液速度觀察記錄引流物記錄尿便情況疼痛護理指導(dǎo)無有，原因：1.2.日期住院第4 天住院第 57天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 6 天，出院日）主了解患兒的出入量檢查患兒的一般情況及腹部情況要檢查患兒的一般情況及腹部情況檢查傷口換敷料診檢查傷口換敷料完成出院小結(jié)療交代患兒家長注意事項工作長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級護理二級護理半流質(zhì)飲食或普通飲食半流質(zhì)飲食抗菌藥物停輸液支持重生理維持液停抗菌藥物保心?。ū匾獣r）臨時醫(yī)囑點保肝（必要時）今日出院醫(yī)傷口理療帶藥囑臨時醫(yī)囑換藥補充液