2013年第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核通報

1、1/ 52013年第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核通報一、臨床科室1、兒科： 考核方法：現(xiàn)場檢查（抽查病歷15份，其中一般病歷12份，臨床路徑2份，危重疑難病歷1份）各種登記本正常運行并能持續(xù)改進，科室質(zhì)控記錄較完善。 存在的問題：1）激素應(yīng)用不合理2）抗菌藥物應(yīng)用達81%，應(yīng)用不合理。3）病程記錄不規(guī)范，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房記錄無病情分析記錄和處 置意見。4）對陽性檢查在病程中無反應(yīng)。5）陽性檢查結(jié)果未及時復(fù)查和處理。2、婦產(chǎn)科： 考核方法：現(xiàn)場檢查（抽查病歷16份，其中一般病歷10份，臨床路徑3份，危重疑難病歷1份，手術(shù)病歷2份）各種登記本正常運行并能持續(xù)改進，科室質(zhì)控記錄完善 存在的問

2、題：1）手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄。2）病歷 “妊娠高血壓綜合征 ”無會診記錄3）病程記錄未按時記錄，甚至缺病程記錄。4）病人出院后未及時書寫病歷，導(dǎo)致病歷丟失等現(xiàn)象發(fā)生。5）陽性檢查結(jié)果未在病程中分析記錄。6）陽性檢查結(jié)果未及時復(fù)查和處置。7）抗菌藥物應(yīng)用72%3、外科：2/ 5考核方法：現(xiàn)場檢查（抽查病歷16份，其中一般病歷12份，臨床路徑0份，危重疑難病歷1份，手術(shù)病歷3份）各種登記本正常運行并能持續(xù)改進，科室質(zhì)控記錄完善。存在的問題：1）2013年第一季度無臨床路徑管理。2）手術(shù)患者無術(shù)前討論記錄，無術(shù)前與患者知情告知談話記錄，術(shù)后24小時無副主任醫(yī)師查房記錄。3）手術(shù)安全核查表中無麻醉師

3、、護師簽名，手術(shù)開始、離開后無手術(shù)安全 核查記錄。4）陽性檢查結(jié)果未在病程中分析記錄。5）陽性檢查結(jié)果未及時復(fù)查和處置。6）抗菌藥物應(yīng)用60%4、內(nèi)科：考核方法：現(xiàn)場檢查（抽查病歷17份，其中一般病歷12份，臨床路徑2份，危重疑難病歷3份）各種登記本正常運行并能持續(xù)改進，科室質(zhì)控記錄完善。存在的問題：1）臨床路徑管理偏少且管理不規(guī)范。2）病程記錄不規(guī)范，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房記錄無病情分析記錄和處 意見。3）陽性檢查結(jié)果未在病程中分析記錄。4）陽性檢查結(jié)果未及時復(fù)查和處置。3/ 55）抗菌藥物應(yīng)用80%5、急診科檢查方式：現(xiàn)場檢查存在的問題：1）無轉(zhuǎn)科登記本與記錄內(nèi)容。2）急診病歷、留觀病歷

4、表單已下發(fā)到科室，但急診值班醫(yī)師未執(zhí)行。3）院前急救記錄本下發(fā)到120，但出診時未按時填寫。4）急診流程圖未上墻。5）門診預(yù)約流程未建立。二、醫(yī)技科室1、藥劑科：檢查方式：現(xiàn)場檢查存在的問題：1）2013年第一季度無科室內(nèi)質(zhì)控記錄。2）無抗菌藥物應(yīng)用的效果評價，與臨床醫(yī)師無溝通記錄3）無激素、血制品、高危藥品的臨床應(yīng)用指南。4）處方評價未按要求進行。5）對科室內(nèi)人員、臨床醫(yī)師無處方差錯通報記錄。2、放射科：檢查方式：現(xiàn)場檢查存在的問題：4/ 51）2013年第一季度科室內(nèi)質(zhì)控記錄工作中斷。2）科室內(nèi)無三基三嚴(yán)考核內(nèi)容。3）病人隨訪記錄本未建立，疑難危重病例聯(lián)合讀片記錄從2013年元月份中斷。4）個人計量器、放射診療許可證、輻射安全許可證未及時更換與 辦理。5）X線、CT診斷陽性率無記錄。3、B超室：檢查方式：現(xiàn)場檢查存在的問題：1）報告單審核出現(xiàn)代簽名。2）醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)管理中CA相對薄弱。4、檢驗科：檢查方式：現(xiàn)場檢查1）報告單未審核或有代簽名的現(xiàn)象。2）科室內(nèi)質(zhì)控記錄無。3）“三基三嚴(yán) ”考核制度執(zhí)行不力。4）科室內(nèi)對質(zhì)量與安全管理無持續(xù)改進記錄。5）各種資料擺放凌亂，未整理歸檔。5、血庫： 檢查方式：現(xiàn)場檢查 存在的問題：1）儲血冰箱的消毒記錄與溫度記錄不規(guī)范。2）無指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血的記錄。