醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評(píng)價(jià)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓， 它不僅和病人的生命息息相關(guān)， 也直接關(guān)系到醫(yī)院的生 存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù) 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 及 寧德市醫(yī)院管理年實(shí)施方案 的要求，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理， 建立正常、 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生， 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量 水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織（一）成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織1. 醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會(huì)：

2、由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。（二）管理制度和實(shí)施措施1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）（ 1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度。（2）實(shí)施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程） 質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化 綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；。（3） 考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見 醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施

3、細(xì)則2科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重 點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí) 情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定 期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意 見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月 至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措 施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：定期組織科

4、室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德； 利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理 操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾 紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地 組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、 全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重

5、要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式1現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏 差，及時(shí)糾正。3反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2 疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。3邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、 切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管

6、理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管 理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論 制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度 等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨

7、床值班、三級(jí) 醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì) 量安全。3、 重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥。）抓好 四個(gè)重要環(huán)節(jié)（進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管 理、充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警機(jī)制，定期檢

8、查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的 方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追 蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病 人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度 1、門診部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到“一切以病人為中心” ， 為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)事跡突出并在報(bào) 刊上報(bào)道的給予獎(jiǎng)勵(lì) 100 元。2、嚴(yán)格執(zhí)行門診病人首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫(yī)

9、療糾紛者視情節(jié) 罰款 200-500 元或后果自負(fù)。3 、對(duì)劃錯(cuò)價(jià)、發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等差錯(cuò)事故而未造成嚴(yán)重后果的經(jīng)核實(shí)每例罰款50 元，如造成了后果的視情節(jié)進(jìn)行考評(píng) ,由考評(píng)會(huì)決定罰款金額 , 凡杜絕差錯(cuò)發(fā)生 ,挽回經(jīng)濟(jì)損失的報(bào)考評(píng)會(huì)給予表?yè)P(yáng)和 獎(jiǎng)勵(lì)。4 、對(duì)本院有床位和能做的檢查項(xiàng)目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報(bào)核實(shí)為準(zhǔn)， 每一例罰款 100 元。5 、凡開人情假、人情診斷證明書者，每例罰款50 元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。6、誤送、誤接、遺失病人檢驗(yàn)標(biāo)本，使病人找不到結(jié)果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗(yàn)發(fā)錯(cuò) 報(bào)告者或左右位置等做錯(cuò)者，每例罰款 50-100 元。7、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，門診各診室、各窗口必須按時(shí)開窗，病房醫(yī)生出任?？崎T診，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到門 診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗 5 分鐘者，每次扣 5 元,每增加 5 分 鐘加扣 5 元 ,依此類推；遲到、脫崗 30 分鐘以上者，按曠工對(duì)待，扣發(fā)一個(gè)月獎(jiǎng)金勞務(wù)費(fèi)。9、對(duì)每次堅(jiān)持早上班、晚下班，對(duì)病人服務(wù)態(tài)度好，醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)生給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。10、定期檢查門診病歷和處方、檢查單,合格率達(dá) 100% ，分別獎(jiǎng)勵(lì) 50 元，不合格者每份罰款元。特檢單（如 CT 、 B 超、 X 片、病理等）每份 2