醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓， 它不僅和病人的生命息 息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實 到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì) 量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平, 不斷發(fā)展。二、目標(biāo)通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織（一）成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：鄒洪才 （業(yè)務(wù)副院長）副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室

2、負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人（二）管理制度和實施措施1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度（2）實施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書 寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程） 質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、 總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與 改進(jìn)；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則。2、二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行 情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查1-2次，并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評價且提出改進(jìn) 措施。3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小

3、組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以 及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根 據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、 晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì) 量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、 落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探 討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅

4、定救死 扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí) 醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī) 等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容 易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防 范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī) 療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以 改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是 預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療 質(zhì)量實時

5、控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治 療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不 斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2、疾病相關(guān)檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率） ， 通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病 人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、 死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理

6、與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán) 節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例 討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前 討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫 基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度， 在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、 重癥監(jiān)護(hù)室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管 理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如

7、臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要 采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、 重點環(huán)節(jié)和重點 崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點做好三大重點工作：建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷 質(zhì)量。加強(qiáng)四個層次管理：抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理， 加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房的督導(dǎo)作用，加強(qiáng)高年 資醫(yī)師的管理。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù) 意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督

8、導(dǎo)及落實，堅 決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在 我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開 展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和 評價。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的 知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。七、健全質(zhì)量管理及考核組織1成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定， 修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

9、，制 定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、 教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防 范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、 修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療 質(zhì)控小組

10、，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、 考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸 血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管 理工作。八、健全規(guī)章制度：1認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行 各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常 規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療

11、缺陷登記及過失（糾紛）報告制度傳染病登記及報告制度（11）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度（12）查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑 難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合 討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí) 業(yè)。（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章 制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi) 容。

12、（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員 進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)， 規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（6） 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三 嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的 作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握 徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核， 對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、 藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價

13、，提 出改進(jìn)意見及措施。（2 ）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查， 重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三 基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3） ）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前 檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4） ）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考 核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、 總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可 行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登 記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改 進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作 月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管 理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科 室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將 檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、 醫(yī)技等科