顴弓骨折的診斷與治療

1、顴弓骨折的診斷顴弓骨折的診斷與治療與治療蕪湖市第二人民醫(yī)院口腔科蕪湖市第二人民醫(yī)院口腔科 金金 松松概述顴弓骨折的診斷顴弓骨折的診斷1顴弓骨折的分型顴弓骨折的分型2顴弓骨折的治療方法顴弓骨折的治療方法3顴弓骨折的固定顴弓骨折的固定4一、顴弓骨折的診斷一、顴弓骨折的診斷一、顴弓骨折的診斷一、顴弓骨折的診斷 顴骨和顴弓是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，易顴骨和顴弓是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，易受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨的顳突與顳骨的受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構(gòu)成顴弓，顴弓較細(xì)窄，可單獨(dú)顴突連接構(gòu)成顴弓，顴弓較細(xì)窄，可單獨(dú)發(fā)生顴弓骨折，也可以與顴骨同時(shí)骨折。發(fā)生顴弓骨折，也可以與顴骨同時(shí)骨折。顴弓骨

2、折臨床表現(xiàn)顴弓骨折臨床表現(xiàn) 1. 顴面部塌陷畸形顴面部塌陷畸形 顴弓骨折后骨折塊多發(fā)生內(nèi)陷移位，傷顴弓骨折后骨折塊多發(fā)生內(nèi)陷移位，傷后早期可見顴面部塌陷，兩側(cè)不對(duì)稱，隨后早期可見顴面部塌陷，兩側(cè)不對(duì)稱，隨后由于局部腫脹，塌陷畸形可能被掩蓋，后由于局部腫脹，塌陷畸形可能被掩蓋，易被誤認(rèn)為單純軟組織損傷，而腫脹消退易被誤認(rèn)為單純軟組織損傷，而腫脹消退后又出現(xiàn)局部塌陷畸形。后又出現(xiàn)局部塌陷畸形。 2. 張口受限張口受限 由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫了顳肌和咬肌，由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫了顳肌和咬肌，阻礙冠突運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致張口疼痛和開口受限。阻礙冠突運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致張口疼痛和開口受限。 3. 復(fù)視復(fù)視 顴骨

3、構(gòu)成眶外側(cè)壁和眶下緣的大部分。顴骨骨顴骨構(gòu)成眶外側(cè)壁和眶下緣的大部分。顴骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌滲血和局部水折移位后，可因眼球移位，外展肌滲血和局部水腫及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，限制眼球運(yùn)腫及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，限制眼球運(yùn)動(dòng)等原因而發(fā)生復(fù)視。動(dòng)等原因而發(fā)生復(fù)視。 4. 神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 眶下神經(jīng)走行的部位正好是顴上頜骨的連接處，眶下神經(jīng)走行的部位正好是顴上頜骨的連接處，因此，顴上頜突的骨折移位，可造成眶下神經(jīng)的因此，顴上頜突的骨折移位，可造成眶下神經(jīng)的損傷，使該神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木感，如同時(shí)損損傷，使該神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木感，如同時(shí)損傷面神經(jīng)顴支，可發(fā)生眼瞼閉合不全。傷面

4、神經(jīng)顴支，可發(fā)生眼瞼閉合不全。 5. 瘀斑瘀斑 顴骨眶壁骨折時(shí)，眶周皮下、眼瞼和結(jié)膜下出顴骨眶壁骨折時(shí)，眶周皮下、眼瞼和結(jié)膜下出現(xiàn)出血性瘀斑?，F(xiàn)出血性瘀斑。 診斷診斷: 顴弓骨折可根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)和顴弓骨折可根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)和 X線攝片檢查而明確診斷。線攝片檢查而明確診斷。 X線攝片檢查常用鼻頦位（華氏位）和顴弓切線攝片檢查常用鼻頦位（華氏位）和顴弓切線位，必要時(shí)攝線位，必要時(shí)攝CT進(jìn)一步明確診斷。進(jìn)一步明確診斷。顴弓骨折治療原則顴弓骨折治療原則 1. 顴弓骨折后，如僅有輕度移位，畸形不明顴弓骨折后，如僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限、復(fù)視及神經(jīng)受壓等功能顯，無張口受限、復(fù)視及神經(jīng)受壓

5、等功能障礙者，可作保守治療。障礙者，可作保守治療。 2. 凡有面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均凡有面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。 3. 雖無功能障礙但有明顯畸形者也可考慮手雖無功能障礙但有明顯畸形者也可考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。二、顴弓骨折的分型二、顴弓骨折的分型 顴弓骨折的分型顴弓骨折的分型 關(guān)于顴弓骨折的分類方法比較凌亂，尚沒關(guān)于顴弓骨折的分類方法比較凌亂，尚沒有達(dá)成統(tǒng)一。全國口腔醫(yī)學(xué)教材對(duì)顴弓骨有達(dá)成統(tǒng)一。全國口腔醫(yī)學(xué)教材對(duì)顴弓骨折分為折分為3 型型: 一線型骨折、一線型骨折、 二線型骨折和三二線型骨折和三線型骨折。線型骨折。 Honig和和

6、Merten 通過對(duì)顴弓骨折的影象學(xué)研通過對(duì)顴弓骨折的影象學(xué)研究，將顴弓骨折分為究，將顴弓骨折分為3 型型: H M一型為單純一型為單純?nèi)_架骨折三腳架骨折; H M二型為單純手杖型型骨二型為單純手杖型型骨; H M三型為合并有顴骨骨折的顴弓骨折。三型為合并有顴骨骨折的顴弓骨折。 張清彬?qū)︼E弓骨折分為張清彬?qū)︼E弓骨折分為4 型型: A型為單線骨折型為單線骨折: 骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處，骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處， 有時(shí)僅表現(xiàn)骨縫裂開或青枝骨折有時(shí)僅表現(xiàn)骨縫裂開或青枝骨折; B型為雙型為雙線骨折線骨折; C型為三線骨折型為三線骨折: 即即“M”型骨折和其型骨折和其他有三條

7、骨折線的病例他有三條骨折線的病例; D型為復(fù)雜或粉碎型為復(fù)雜或粉碎性骨折。性骨折。 Ozyazgan 等將顴弓骨折分為兩大類型，每大類型等將顴弓骨折分為兩大類型，每大類型又分為兩個(gè)亞型。又分為兩個(gè)亞型。 型為單純的顴弓骨折，其兩個(gè)亞型分別為型為單純的顴弓骨折，其兩個(gè)亞型分別為: A亞亞型為雙線型骨折，型為雙線型骨折，B亞型為顴弓骨折線多于兩條亞型為顴弓骨折線多于兩條者。者。B亞型又可分為亞型又可分為V型骨折和骨折塊未相連接者。型骨折和骨折塊未相連接者。 型為合并有顴骨骨折或上頜骨型為合并有顴骨骨折或上頜骨 Le Fort 型骨折型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，其兩個(gè)亞型分別為：的復(fù)合性顴弓骨折，其兩個(gè)

8、亞型分別為：A亞型亞型為顴弓只有一條骨折線。為顴弓只有一條骨折線。B亞型為顴弓有多條骨亞型為顴弓有多條骨折線。折線。型的型的B亞型亦可分為顴弓的骨折塊相連亞型亦可分為顴弓的骨折塊相連接者和顴弓的骨折塊未相連接者。接者和顴弓的骨折塊未相連接者。三、顴弓骨折的治療三、顴弓骨折的治療方法方法 型顴弓骨折的治療方法型顴弓骨折的治療方法 型顴弓骨折為單純顴弓骨折，手術(shù)以解型顴弓骨折為單純顴弓骨折，手術(shù)以解決局部畸形和功能障礙，恢復(fù)顴弓的突度決局部畸形和功能障礙，恢復(fù)顴弓的突度為主，臨床上多采取保守治療，采用閉合為主，臨床上多采取保守治療，采用閉合式復(fù)位固定骨折的顴弓。式復(fù)位固定骨折的顴弓。A亞型顴弓骨折

9、的治療亞型顴弓骨折的治療 對(duì)于對(duì)于A亞型骨折的治療，采用閉合式復(fù)位加亞型骨折的治療，采用閉合式復(fù)位加夾板外固定法。夾板外固定法。 用于閉合式復(fù)位的工具主要有巾鉗、單齒用于閉合式復(fù)位的工具主要有巾鉗、單齒鉤和鋼絲等。復(fù)位后可以在顴弓對(duì)應(yīng)皮膚鉤和鋼絲等。復(fù)位后可以在顴弓對(duì)應(yīng)皮膚表面置自凝塑料夾板或金屬夾板作為外固表面置自凝塑料夾板或金屬夾板作為外固定。定。 該方法簡單實(shí)用，但有明顯的缺點(diǎn)：于復(fù)該方法簡單實(shí)用，但有明顯的缺點(diǎn)：于復(fù)位是在非直視下進(jìn)行，故存在很大的盲目位是在非直視下進(jìn)行，故存在很大的盲目性，不能明確是否達(dá)到解剖復(fù)位性，不能明確是否達(dá)到解剖復(fù)位; 復(fù)位及外復(fù)位及外固定時(shí)容易傷及面神經(jīng)。固

10、定時(shí)容易傷及面神經(jīng)。B亞型的亞型的V型骨折治療型骨折治療 對(duì)于對(duì)于B亞型的亞型的V型骨折，可采用閉合式復(fù)位加夾板型骨折，可采用閉合式復(fù)位加夾板外固定法或顳部入路撬動(dòng)復(fù)位法或口內(nèi)入路撬動(dòng)外固定法或顳部入路撬動(dòng)復(fù)位法或口內(nèi)入路撬動(dòng)復(fù)位法。復(fù)位法。 復(fù)位后根據(jù)實(shí)際情況決定是否加外固定。顳部入復(fù)位后根據(jù)實(shí)際情況決定是否加外固定。顳部入路或口內(nèi)入路撬動(dòng)復(fù)位法切口隱蔽，面部不留疤路或口內(nèi)入路撬動(dòng)復(fù)位法切口隱蔽，面部不留疤痕，不易傷及面神經(jīng)，操作比較簡單。但其復(fù)位痕，不易傷及面神經(jīng)，操作比較簡單。但其復(fù)位方式呈杠桿撬動(dòng)，因支點(diǎn)不利，難以用力，且存方式呈杠桿撬動(dòng)，因支點(diǎn)不利，難以用力，且存在很大的盲目性。在很

11、大的盲目性。 撬動(dòng)法是通過觸診來估計(jì)復(fù)位情況，撬動(dòng)法是通過觸診來估計(jì)復(fù)位情況， 憑感覺來判憑感覺來判斷復(fù)位是否成功，受傷早期，因?yàn)槊娌寇浗M織的斷復(fù)位是否成功，受傷早期，因?yàn)槊娌寇浗M織的腫脹很難達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。腫脹很難達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。 顳部入路撬動(dòng)復(fù)位法顳部入路撬動(dòng)復(fù)位法 口內(nèi)入路撬動(dòng)復(fù)位法口內(nèi)入路撬動(dòng)復(fù)位法B亞型骨折塊未相連接者的治療亞型骨折塊未相連接者的治療 對(duì)于對(duì)于B亞型骨折塊未相連接者，多采用開放亞型骨折塊未相連接者，多采用開放式復(fù)位加堅(jiān)固內(nèi)固定。若骨折處有開放性式復(fù)位加堅(jiān)固內(nèi)固定。若骨折處有開放性傷口，可采用此傷口作為手術(shù)入路，否則傷口，可采用此傷口作為手術(shù)入路，否則采用頭皮半

12、冠狀切口入路。該切口術(shù)野暴采用頭皮半冠狀切口入路。該切口術(shù)野暴露充分，可在明視下對(duì)骨折的顴弓行堅(jiān)固露充分，可在明視下對(duì)骨折的顴弓行堅(jiān)固內(nèi)固定，易于做到解剖復(fù)位，效果可靠，內(nèi)固定，易于做到解剖復(fù)位，效果可靠，但是頭皮冠狀切口由于顯露范圍廣，涉及但是頭皮冠狀切口由于顯露范圍廣，涉及的解剖層次復(fù)雜，常引起較多的并發(fā)癥的解剖層次復(fù)雜，常引起較多的并發(fā)癥 。 型顴弓骨折的治療方法型顴弓骨折的治療方法 由于由于型顴弓骨折為合并有顴骨骨折或上型顴弓骨折為合并有顴骨骨折或上頜骨頜骨Le Fort 型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，型骨折的復(fù)合性顴弓骨折，手術(shù)治療不僅要復(fù)位顴弓的形態(tài)，而且要手術(shù)治療不僅要復(fù)位顴弓的形態(tài)，

13、而且要重建顴弓顴骨或上頜骨外形輪廓，特別是重建顴弓顴骨或上頜骨外形輪廓，特別是外形高點(diǎn)、前突度和面寬，同時(shí)解決功能外形高點(diǎn)、前突度和面寬，同時(shí)解決功能障礙，因此只能采用開放式復(fù)位并予以堅(jiān)障礙，因此只能采用開放式復(fù)位并予以堅(jiān)固內(nèi)固定。固內(nèi)固定。 內(nèi)窺鏡輔助下顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)內(nèi)窺鏡輔助下顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 近年來有學(xué)者在內(nèi)窺鏡輔助下行顴弓骨折近年來有學(xué)者在內(nèi)窺鏡輔助下行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以達(dá)到骨折的解剖復(fù)位和骨折部位的堅(jiān)固內(nèi)固定，而且創(chuàng)傷小。和骨折部位的堅(jiān)固內(nèi)固定，而且創(chuàng)傷小。 根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前X線及線及CT確定骨折部位及骨折形式確定骨折部位及骨折形

14、式選擇手術(shù)徑路。常用的手術(shù)徑路有顳部和選擇手術(shù)徑路。常用的手術(shù)徑路有顳部和上頜齦頰溝小切口；耳前和眶外側(cè)小切口；上頜齦頰溝小切口；耳前和眶外側(cè)小切口；上頜齦頰溝和耳前切口。上頜齦頰溝和耳前切口。 多數(shù)學(xué)者使用彎曲且直徑為多數(shù)學(xué)者使用彎曲且直徑為4mm的的Stor內(nèi)窺鏡。內(nèi)窺鏡。特制的彎曲鏡頭可當(dāng)骨膜剝離器。內(nèi)鏡下分離暴特制的彎曲鏡頭可當(dāng)骨膜剝離器。內(nèi)鏡下分離暴露骨折線、斷端復(fù)位，復(fù)位后在相應(yīng)部位皮膚進(jìn)露骨折線、斷端復(fù)位，復(fù)位后在相應(yīng)部位皮膚進(jìn)行穿刺，鉆頭經(jīng)穿刺針內(nèi)鉆孔。微型鈦板鈦釘經(jīng)行穿刺，鉆頭經(jīng)穿刺針內(nèi)鉆孔。微型鈦板鈦釘經(jīng)皮套管插入放置，微型螺絲刀經(jīng)穿刺針內(nèi)進(jìn)行固皮套管插入放置，微型螺絲刀經(jīng)

15、穿刺針內(nèi)進(jìn)行固定。定。 內(nèi)窺鏡輔助顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有創(chuàng)傷小、并內(nèi)窺鏡輔助顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)位精確、術(shù)中出血少、術(shù)后腫脹輕、發(fā)癥少、復(fù)位精確、術(shù)中出血少、術(shù)后腫脹輕、手術(shù)視野清楚等優(yōu)點(diǎn)；但其臨床操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)視野清楚等優(yōu)點(diǎn)；但其臨床操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)骨折復(fù)位固定要求相關(guān)的器械較高，目前尚沒對(duì)骨折復(fù)位固定要求相關(guān)的器械較高，目前尚沒有專門應(yīng)用于頜面部手術(shù)的配套器械。有專門應(yīng)用于頜面部手術(shù)的配套器械。四、顴弓骨折的固定四、顴弓骨折的固定 顴弓骨折復(fù)位后是否需要固定存在不少的爭議。顴弓骨折復(fù)位后是否需要固定存在不少的爭議。 有學(xué)者認(rèn)為單純顴弓骨折一般情況下復(fù)位后很穩(wěn)有學(xué)者

16、認(rèn)為單純顴弓骨折一般情況下復(fù)位后很穩(wěn)定，無需固定，因?yàn)轱E弓上附著的顳肌、顳肌筋定，無需固定，因?yàn)轱E弓上附著的顳肌、顳肌筋膜和咬肌形成力的對(duì)抗平衡，膜和咬肌形成力的對(duì)抗平衡， 可以有效地穩(wěn)定顴可以有效地穩(wěn)定顴弓骨折片。顳肌、咬肌筋膜及臨近軟組織對(duì)復(fù)位弓骨折片。顳肌、咬肌筋膜及臨近軟組織對(duì)復(fù)位后的骨折有足夠的穩(wěn)定作用。后的骨折有足夠的穩(wěn)定作用。 但也有不少的學(xué)者認(rèn)為顴弓骨折復(fù)位后應(yīng)作某種但也有不少的學(xué)者認(rèn)為顴弓骨折復(fù)位后應(yīng)作某種方式的固定，因?yàn)轱E弓骨折復(fù)位后發(fā)生再移位的方式的固定，因?yàn)轱E弓骨折復(fù)位后發(fā)生再移位的報(bào)道在文獻(xiàn)中并不少見。報(bào)道在文獻(xiàn)中并不少見。 顴弓骨折主要分為外固定和堅(jiān)固內(nèi)固定兩種。顴弓骨折主要分為外固定和堅(jiān)固內(nèi)固定兩種。 目前，臨床上用于外固定骨折的顴弓主要有骨釘目前，臨床上用于外固定骨折的顴弓主要有骨釘-自凝塑料夾板、鋼絲。外固定的穩(wěn)定性較差，自凝塑料夾板、鋼絲。外固定的穩(wěn)定性較差，不能保