個(gè)案護(hù)理01急診急救護(hù)理

1、第一章 急診急救護(hù)理、心跳呼吸驟停患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.熟悉心搏驟停的臨床表現(xiàn)。2.掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的施救步驟和有效指征。3.掌握電除顫的適應(yīng)證、劑量及電擊后護(hù)理要點(diǎn)。4.掌握復(fù)蘇時(shí)常用急救藥物、劑量及給藥注意事項(xiàng)?！景咐治觥?患者，男性，50歲，既往有高血壓和冠心病病史，早餐后突然出現(xiàn)胸部不適，胸痛進(jìn)行性加重，家屬自行開(kāi)車(chē)送往醫(yī)院，15分鐘后到達(dá)急診室，患者隨即出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)喪失，面色青紫、口唇發(fā)紺，生命體征均測(cè)不出。選擇題1.根據(jù)下列哪些表現(xiàn)可以判斷患者為心搏驟停？（AB）A.意識(shí)喪失B.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失C.瞳孔縮小，各種反射消失 D.呼吸停止E.皮膚發(fā)紺2.判斷患者為心搏驟停后，實(shí)

2、施基礎(chǔ)生命支持的搶救程序是什么？（B）A. A-B-C-D（開(kāi)放氣道-人工呼吸-胸外按壓-電除顫）B. CA-B-D（胸外按壓-開(kāi)放氣道-人工呼吸-電除顫）C. D-A-B-C（電除顫-開(kāi)放氣道-人工呼吸-胸外按壓）D. B-C-D-A（人工呼吸-胸外按壓-電除顫-開(kāi)放氣道）E. A-C-B-D（開(kāi)放氣道-胸外按壓-人工呼吸-電除顫）3.2名醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施CPR，已連接好心電監(jiān)護(hù)，此時(shí)大家暫停，觀察心電圖表現(xiàn)為雜亂無(wú)章，沒(méi)有P、QRS、T波，判斷為何種情況？應(yīng)如何處理？（D）A.房室傳導(dǎo)阻滯，使用阿托品1mg靜脈注射B.無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，立即實(shí)施非同步電擊120200J（雙向波）C.室顫，立

3、即實(shí)施非同步電擊360J（雙向波）D.室顫，立即實(shí)施非同步電擊120200K雙向波）E.心室停搏，立即實(shí)施非同步電擊120200 J（雙向波）4.目前該名患者已被置入氣管插管，關(guān)于胸外心臟按壓和人工呼吸，下列哪項(xiàng)是正確的？（BCE）.A.維持胸外心臟按壓與人工呼吸比例30： 2B.胸外心臟按壓與人工呼吸不必配合C.應(yīng)提供每分鐘810次人工呼吸，每分鐘100次胸外心臟按壓D.應(yīng)提供每分鐘1012次人工呼吸，每分鐘100次胸外心臟按壓E.人工呼吸時(shí)，胸外心臟按壓不需暫停5.評(píng)估CPR實(shí)施效果，正確的做法是？（AD）A.5個(gè)循環(huán)周期CPR后檢査B.有其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)，帶來(lái)監(jiān)護(hù)設(shè)備C.心臟按壓2分鐘后

4、D.檢查時(shí)間不超過(guò)10秒E.電除顫后簡(jiǎn)述題6.作為現(xiàn)場(chǎng)搶救者，實(shí)施口對(duì)口人工呼吸時(shí)應(yīng)注意什么？答：保持患者氣道暢通。松開(kāi)衣領(lǐng)、褲帶，吹氣前要先檢查患者口中有無(wú)分泌物，若有應(yīng)先去除。應(yīng)以平常的呼吸狀態(tài)吸氣后吹氣吹一口氣約1秒鐘，以見(jiàn)到胸部起伏為原則，等胸部落下，再吹第二口氣。理想的成人潮氣量為500600 ml（67 ml/kg）。7.對(duì)患者實(shí)施電除顫后，護(hù)理上應(yīng)注意什么？答：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、心肺功能和意識(shí)狀態(tài)的變化，在電擊后1小時(shí)內(nèi)至少每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。密切監(jiān)測(cè)心電圖的變化。隨時(shí)將除顫儀充電備用，并補(bǔ)充好其他搶救物品。用肥皂和水將患者胸部的導(dǎo)電膠除去，并檢

5、查皮膚有無(wú)灼傷，如有遵醫(yī)囑給予治療。8.簡(jiǎn)述心肺復(fù)蘇有效的指征。答：觸摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，上肢收縮壓大于60 mmHg。呼吸改善或自主呼吸恢復(fù)。面色、口唇、甲床色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。擴(kuò)大的瞳孔出現(xiàn)縮小，對(duì)光反射恢復(fù)，肌張力恢復(fù)。思考題9.搶救小組在給予患者實(shí)施CPR 2分鐘后，此時(shí)靜脈通路已建立，首選的藥物及劑量是什么？注射時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？答：（1）首選的藥物是腎上腺素，1 mg靜脈注射，可每35分鐘重復(fù)一次。（2）注射時(shí)應(yīng)首選上肢的大血管（肘正中靜脈），腎上腺素1 mg快速靜脈注射后，應(yīng)用生理鹽水20 ml迅速靜脈注射，并抬高手肘30%維持1020秒， 有利于藥液迅速到達(dá)心臟，發(fā)揮藥效。10.如果此時(shí)

6、無(wú)法給患者建立靜脈通路，而氣管插管已建立，你將如何從氣管內(nèi)給藥？可以從氣管內(nèi)使用的藥物有哪些？答：（1）自氣管內(nèi)給藥的劑量為靜脈給藥劑量的22.5倍，而且藥物要稀釋成510 ml，將細(xì)的吸痰管放人氣管導(dǎo)管的底部，再?gòu)拇斯茏⑷怂幬铮?后用簡(jiǎn)易呼吸器用力擠壓2次，以利于藥物彌散到兩側(cè)支氣管。(2) 可以從氣管內(nèi)使用的藥物有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮、 血管加壓素。二、創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.熟悉創(chuàng)傷性休克的病因、臨床表現(xiàn)。2.掌握創(chuàng)傷性休克傷情評(píng)估和急救護(hù)理措施。3.掌握創(chuàng)傷性休克的病情觀察?！景咐治觥?患者，男性，42歲，自6米高處墜落，全身多處受傷。入院時(shí)患者煩躁

7、不安，面色蒼白，四肢濕冷。查體：BP 81/48 mmHg，P 125次/分，R 36次/分，呼吸淺速。X線示：右側(cè)血?dú)庑亍?6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.5X109/L， Hb 75 g/L。選擇題1. 根據(jù)上述資料，該患者發(fā)生創(chuàng)傷性休克的病因最有可能是什么？（A） A.失血性休克 B.心源性休克 C阻塞性休克 D.神經(jīng)源性休克 E.分布性休克2.骨盆骨折時(shí)，即提示患者出血量約為多少時(shí)需積極搶救。（D）A.出血量約500 mlB.出血量約5001000 ml C.出血量約10001500 mlD.出血量約15003000 ml E.出血量約30004000 m

8、l3.此位以創(chuàng)傷失血為主的患者在院內(nèi)急救中，應(yīng)首先：（DE）A. X線檢查 B.降低顱內(nèi)壓 C.保持呼吸道通楊 D.建立靜脈通路 E.驗(yàn)血型，備血4.給患者建立靜脈通路時(shí)，可選擇的血管是：（ABC）。A.頸外靜脈 B.肘正中靜脈 C.上腔靜脈 D.下腔靜脈 E.足背靜脈5.在創(chuàng)傷性休克患者救治中，大量液體復(fù)蘇和提升血壓可導(dǎo)致：（ACE）A.持續(xù)出血 B.低氧血癥 C.體溫下降 D.高血壓 E.血液稀釋簡(jiǎn)述題6.接診此患者時(shí)如何進(jìn)行傷情評(píng)估？答：首先進(jìn)行ABS評(píng)估，檢查氣道（A）、有無(wú)出血（B）和休克（S），然后脫去患者衣服，進(jìn)行全面檢查，主要判明有無(wú)致命性損傷。為了不遺漏傷情，按照“CRASH

9、 PLAN”指導(dǎo)檢查：C=心臟、呼吸、A=腹部、S=脊柱、頭部、P=骨盆、L=四肢、A=動(dòng)脈、N=神經(jīng)。7.作為搶救護(hù)士，應(yīng)采取哪些急救護(hù)理措施？答：予患者平臥位，保曖。氧氣吸入。迅速建立23條靜脈通路。遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇。使用血管活性藥物，并觀察療效。傷口包扎及夾板固定，觀察末梢血液循環(huán)情況。協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。 監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量。思考題8.患者經(jīng)過(guò)上述急救處理并快速補(bǔ)液2000ml后，血壓仍偏低，80/ 44 mmHg，該患者目前體克的原因可能是什么？如何做好病情觀察？答：（1）患者體克的可能原因：胸部有活動(dòng)性出血的可能。腹部可能有臟器的損傷出血。(2) 病

10、情觀察：觀察患者生命體征，呼吸、血氧飽和度、脈搏、血壓等，保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及液體出人量。觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，保持引流管通暢，每小時(shí)記錄引流液的顏色、量和性狀。觀察胃內(nèi)引流物的顏色、量、性狀。觀察腹部的癥狀和體征，協(xié)助做好腹腔穿刺和CT檢查。三、急性胸痛患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.熟悉胸痛的分診方法及急性心肌梗死患者的快速處理流程。2.掌握急性胸痛的急診評(píng)估和急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。3.掌握急性心肌梗死患者的用藥觀察護(hù)理和急救護(hù)理措施。【案例分析】 患者，男性，66歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛3小時(shí)”急診就診。主訴胸部呈壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心、嘔吐；舌下含硝酸甘油2次，無(wú)明顯

11、緩解，既往有冠心病、心絞痛史3年；高脂血癥10年，否認(rèn)糖尿病史。查體：T 37，P 94次/分， R 24次/分，BP 130/70 mmHg，神志清，痛苦貌，四肢溫暖。聽(tīng)診：心律齊，肺部無(wú)異常。選擇題1.作為分診護(hù)士，應(yīng)通過(guò)哪幾個(gè)方面來(lái)對(duì)胸痛進(jìn)行評(píng)估：（ABCDE）A.疼痛部位與放射部位 B.疼痛性質(zhì) C.疼痛時(shí)限 D.誘發(fā)因素和緩解因素 E.伴隨癥狀2.下面哪項(xiàng)不是危及生命的胸痛（BE）A.不穩(wěn)定心絞痛 B支氣管肺炎 C.急性心肌梗死 D.主動(dòng)脈夾層 E.肋間神經(jīng)痛3.在評(píng)定急性心肌梗死患者高危程度時(shí)，正確的是：（C）A.發(fā)作時(shí)ST段抬高1mm，胸痛<20分鐘，CK-MB及TnT正常

12、B.發(fā)作時(shí)ST段抬高1mm，胸痛<20分鐘，CK-MB及TnT輕度升高C.發(fā)作時(shí)ST段抬高>1mm，胸痛>20分鐘，CK-MB及TnT明顯升高D.發(fā)作時(shí)ST段抬高>1mm，胸痛>40分鐘，CK-MB及TnT明顯升高E.發(fā)作時(shí)ST段抬高>2mm，胸痛>40分鐘，CK-MB及TnT明顯升高4.在急診室，快速處理急性心肌梗死患者時(shí)的4D流程是：（ABCD）A.患者進(jìn)人急診大門(mén)B.快速做出診斷C.快速做出使用溶栓劑決定 D.快速取到溶檢劑E.快速使用止痛劑5.急性心肌梗死的并發(fā)癥有哪些？（ABCDE）A.心律失常 B.心力衰竭 C.心源性休克 D.室間隔穿孔

13、E.乳頭肌斷裂簡(jiǎn)述題6.疑似該患者為早期急性心肌梗死，如何實(shí)施初始評(píng)估？笞：在患者到達(dá)急診的10分鐘內(nèi)應(yīng)：迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、測(cè)量生命體征和氧飽和度；建立靜脈通路；簡(jiǎn)短而針對(duì)性的病史詢(xún)間和體檢；采集血標(biāo)本（CK-MB、TnT、電解質(zhì)、凝血功能等）；完成溶栓治療淸單，檢查有無(wú)禁忌證；做好PCI治療或溶栓的準(zhǔn)備。7.急性心肌梗死心電圖的特征性改變是什么？該患者心電圖顯示V1、 V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬髙，提示心肌梗死在什么部位？答：（1）急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)異常深而寬的Q波（顯示心肌壞死）； ST段呈弓背向上明顯抬高（顯示心肌損傷）；T波倒置（顯示心肌缺血）。（2）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示：前間壁

14、梗死。8.予患者使用硝酸甘油時(shí)如何做好用藥護(hù)理與觀察？答：用藥期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖的變化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑，以便快速達(dá)到藥效。靜脈滴注硝酸甘油一般從510 µg/min開(kāi)始。每510分鐘增加10 µg/min，直到心絞痛緩解或出現(xiàn)明顯的副作用（如頭痛），收縮壓< 90mmHg或下降幅度比原始血壓超過(guò)30%。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。思考題9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目標(biāo)是什么？心臟科會(huì)診后，準(zhǔn)備為該患者行急診PCI術(shù)，搶救護(hù)士如何做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人？答：（1）再灌注目標(biāo)：30分鐘內(nèi)給予溶栓治療，90

15、分鐘內(nèi)行PCI。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前：向患者和家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)的必要，簽字知情同意；醫(yī)護(hù)人員陪同，攜帶治療用物、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、除顫儀、藥物等；通知相應(yīng)科室和轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征。轉(zhuǎn)運(yùn)中：保持靜脈通路通暢，途中避免顛簸，密切觀察生命體征，特別是心電圖變化，在病情變化時(shí)迅速搶救。轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)：將患者搬運(yùn)至病床，避免患者活動(dòng)。嚴(yán)格交接班：患者的病情，管道，治療藥物，檢查報(bào)告等。四、急性腹痛患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.熟悉急性腹痛的臨床表現(xiàn)。2.掌握急性腹痛的分診方法與急救原則。3.掌握急性宮外孕急救措施?！景咐治觥?患者，女性，26歲，主訴右下腹痛。1天前在外院診斷：急性闌尾炎?；颊咴诩覍贁v扶下彎

16、腰進(jìn)入急診，意識(shí)清楚，精神萎靡，痛苦表情。分診至急診外科就診。查體：BP 90/60 mmHg，P96次/分，R20次/分，T37。右下腹壓痛（+），反跳痛（+），患者主訴月經(jīng)第3天。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11×109/L， RBC3.25×l012/L，Hb85 g/L。醫(yī)囑靜滴頭孢曲松鈉。選擇題1.作為分診護(hù)士，如何評(píng)估腹痛的特性？（ABCDE）A.腹痛的部位 B.腹痛的輻射部位 C.疼痛的性質(zhì)D.疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間E.疼痛加重或減輕的因素2.在患者急腹癥診斷不明前，下列哪項(xiàng)處理是錯(cuò)誤的？（C）A.嚴(yán)密觀察，定時(shí)反復(fù)檢査 B.禁用瀉藥及灌腸 C.可以適當(dāng)?shù)赜脝岱戎雇碊.

17、在觀察過(guò)程中防止休克 E.應(yīng)用抗生素，控制感染3.輸液1小時(shí)后患者煩躁不安、心慌氣促、四肢無(wú)力，測(cè)BP70/ 30 mmHg，P 133次/分，R 34次/分，立即送入搶救室，你判斷可能的原因是 什么？（AC）A.藥物過(guò)敏反應(yīng) B.輸液速度過(guò)快 C.異位妊娠破裂出血 D.暈針 E.低血糖4.異位妊娠時(shí)，患者最典型的癥狀是什么？（BD）A.停經(jīng) B.腹痛 C.暈厥 D.陰道流血 E.休克5.急性腹痛時(shí)，常合并出現(xiàn)的癥狀有哪些？（ABCDE）A.惡心、嘔吐 B.發(fā)熱、寒戰(zhàn) C.腹脹、腹瀉 D尿頻、血尿 E.大便性質(zhì)改變簡(jiǎn)述題6.分診護(hù)士在分診此患者時(shí)，還需考慮哪些因素？答：此患者為女性，右下腹痛，

18、精神萎靡，BP 90/60 mmHg，Hb 85g/L，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史，不能排除陰道不規(guī)則流血，結(jié)合癥狀，首先應(yīng)該排除宮外孕。分到婦產(chǎn)科查體，進(jìn)行血尿HCG檢測(cè)、B超檢查，必要時(shí)做陰道后穹隆穿剌。7.簡(jiǎn)述急腹癥的急救原則。答：四禁：禁食物、禁止痛、禁灌腸、禁瀉藥。 四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。思考題8.該名患者因急性宮外孕而出現(xiàn)體克，作為搶救護(hù)士應(yīng)采取哪些急救措施？答：抗休克：迅速建立靜脈通路擴(kuò)容，使用多巴胺等血管活性藥。密切觀察病情：生命體征、腹痛、陰道流血情況.做好術(shù)前準(zhǔn)備：查血常規(guī)、凝血功能、血型、備血、留置導(dǎo)尿。明確診斷后，疼痛劇烈時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛，呼吸急促時(shí)予以吸氧

19、，及時(shí)做好護(hù)理記錄。五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.了解有機(jī)磷中毒的中毒機(jī)制。2.熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的并發(fā)癥觀察。3.掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治原則。4.掌握有機(jī)磷農(nóng)藥特效解毒劑使用觀察與護(hù)理。【案例分析】 患者，男性，51歲，因“口服甲胺磷250 ml后1小時(shí)伴神志模糊”擬以“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”收治急診。查體：T 36. 0，P 84次/分，R 29次/分，BP 150/89 mmHg，神志模糊，瞳孔：左/右1.0/1.0 mm，對(duì)光反射消失。全身濕汗，氣短，呼吸有蒜臭味，衣服上有嘔吐的胃內(nèi)容物（量不詳），四肢抖動(dòng)，稍有煩躁，既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史。立即予洗胃，長(zhǎng)托寧抗

20、膽堿藥物、氯解磷定膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用，并予抑酸、護(hù)胃、保肝、補(bǔ)液、促進(jìn)毒物排泄等治療，血生化檢查示：膽減酯酶1189U/L。入院一日后血膽堿酯酶592.8 U/L， 三日后血膽堿酯酶：4094.5 U/L。選擇題1.該患者人急診后首先需要采取的急救措施是什么？（C）A.使用特效解毒劑 B.利尿 C.洗胃 D.血液凈化2.該患者的哪些癥狀屬于毒蕈堿（M）樣癥狀？（ABC）A.惡心嘔吐B.全身濕汗 C.瞳孔縮小 D.血壓升高3.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常見(jiàn)并發(fā)癥不包括：（C）A.中間型綜合征B.中毒性心肌損害 C.上消化道出血 D.遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病4.以下哪一項(xiàng)不是有效預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者“反跳”的護(hù)

21、理措施：（C）A.徹底洗胃B.溫水擦洗全身 C.洗胃后12小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食 D.胃腸減壓5.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有哪些？（ABCD）A.有潛在的生命危險(xiǎn) B.自理能力缺陷C.舒適度的改變嘔吐 D.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)簡(jiǎn)述題6.該有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用特效解毒劑的注意事項(xiàng)有哪些？答：給藥原則：早期、足量、反復(fù)、聯(lián)合用。膽堿受體阻滯劑：密切觀察“阿托品化”，兒童更加敏感，防止阿托品中毒。膽堿酯酶復(fù)能劑：靜脈注射時(shí)應(yīng)緩慢，防止頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和心率加快等癥狀；肌內(nèi)注射應(yīng)注意更換注射部位，防止藥物局部刺激產(chǎn)生紅腫、皮下硬結(jié)等。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)避免與堿性藥物配伍，不可過(guò)早停藥，直至癥狀消失或膽堿酯

22、酶的活力在70%以上。充分考慮復(fù)能劑對(duì)不同的有機(jī)磷農(nóng)藥品種效果不完全相同。7.在維持有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些護(hù)理措施？答：保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)立即用吸引器清除呼 吸道內(nèi)的痰液，同時(shí)防止舌后墜，必要時(shí)使用開(kāi)口器、口咽通氣道。吸氧：氧流量一般為5 L/min。呼吸停止時(shí)立即使用呼吸囊輔助呼吸，行氣管插管術(shù)，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。思考題8.該名有機(jī)磷中毒患者中毒24小時(shí)后神志轉(zhuǎn)清醒，有哪些護(hù)理觀察要點(diǎn)？答：中毒后反跳的觀察：嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及面色、皮膚等情況。當(dāng)患者再次出現(xiàn)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為模糊、瞳孔由大變小、皮膚潮濕、呼吸困難、肺部

23、啰音等有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。中間型綜合征的觀察：當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、持物困難、睜眼困難、吞咽及發(fā)音障礙、胸悶、呼吸頻率及型態(tài)改變，口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降等臨床癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)、吸引器等急救器械，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺表或停止時(shí)，立即予氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，嚴(yán)密觀察有無(wú)嘔吐、黑便等消化道出血癥狀。并發(fā)癥的觀察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。遵醫(yī)囑合理用藥，觀察藥物療效。六、百草枯中毒崽者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.了解百草枯中毒的中毒機(jī)制。2.熟悉百草枯中毒患者的心理疏導(dǎo)。3.掌握百草枯中毒患者的口腔護(hù)理。4.掌握草枯中毒患者

24、呼吸道的護(hù)理要點(diǎn)。5.掌握百草枯中毒患者急救要點(diǎn)?！景咐治觥?患者，女性，38歲，因“口服20%百草枯約20 ml，惡心嘔吐4小時(shí)余”，擬診“百草枯中毒”入院。既往無(wú)特殊病史。查體：T 36.8，P84次/分， R 22次/分，BP 110/80 mmHg，SP03 96%，第二天患者口腔黏膜有散在潰瘍、糜爛、灼傷。血常規(guī)示：白細(xì)胞27.17×10VL，中性粒細(xì)胞25.46×109/L。已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃，入院后予活性炭溶液及20%甘露醇溶液間斷交替口服，大劑量糖皮質(zhì)激素、沐舒坦及維生素C、維生素E抗氧化、護(hù)胃、保肝及血液灌流等治療。入院三日后實(shí)驗(yàn)室檢查示：血?dú)夥治鯬H 7

25、. 36，PaCO224. 5 mmHg，Pa0250.9 mmHg，尿素25.34 mmol/L，肌酐195.0 mmol/L。選擇題1.百草枯中毒患者急救時(shí)不宜采取的措施是：（c）A.盡快洗胃、導(dǎo)瀉 B.洗胃液中加人15%的白陶土C.出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)吸氧 D.早期使用糖皮質(zhì)激素2.導(dǎo)致百草枯中毒患者死亡的主要原因是：（B）A.腦水腫 B.肺纖維化 C.心肌損傷 D.腎功能不全3.百草枯中毒患者早期嚴(yán)禁采取的措施是：（C）A.催吐 B.洗胃 C.吸氧 D.導(dǎo)瀉4.該患者口腔經(jīng)百草枯灼傷后，口腔護(hù)理宜選擇：（A）A.2%碳酸氫鈉溶液 B. 0.1 %醋酸溶液 C.2%3%硼酸溶液 D. 0.08

26、%甲硝哩溶液5.清除百草枯中毒患者血液中百草枯最有效的方法是：（D）A.使用利尿劑 B. 口服吸附劑 C.導(dǎo)瀉 D.血液灌流簡(jiǎn)述題6.該患者入院后應(yīng)如何做好口腔護(hù)理？答：洗胃動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)置管和催吐，減少對(duì)消化道及口腔黏膜的損傷。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，選擇低溫（04）生理鹽水或2%碳酸氫鈉涪液漱口，每46小時(shí)一次，減少口腔細(xì)菌滋生。發(fā)生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次數(shù)，每12小時(shí)一次?？谇粷冋?，可予金因肽漱口液（促進(jìn)組織生長(zhǎng)）含漱，蒙脫石散敷于患處，并可選擇適當(dāng)?shù)膰妱﹪娍?，以改善口腔、咽喉部的不適。鼓勵(lì)早期進(jìn)食，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)潰瘍?cè)缛沼?。進(jìn)食前用利多卡因稀釋液漱口，減輕疼痛。進(jìn)食困難者留置胃

27、管鼻飼。加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。7.簡(jiǎn)述口服百草枯中毒患者的急救護(hù)理要點(diǎn)。答：（1）立即終止毒物的接觸和吸收。（2）清除尚未吸收的毒物：立即徹底洗胃，遵循口腔食管胃的清洗流程，可讓患者口服洗胃液，經(jīng)洗胃機(jī)吸出，不提倡催吐，洗胃完畢胃管內(nèi)注入15%30%白陶土混懸液或活性炭溶液，同時(shí)可遵醫(yī)囑給予胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）或莫沙必利等。導(dǎo)瀉：20%甘露醇150 ml或20%硫酸鎂200 ml口服q6h。徹底漱口，清洗被毒物污染的皮膚、毛發(fā)。（3）促進(jìn)已吸收毒物的排出：血液浄化，能有效清除血液中的毒素；腎臟是百草枯排泄的主要途徑，腎功能允許的情況下補(bǔ)液，使用利尿劑，加速排出。（4

28、）特效解毒劑的應(yīng)用：百草枯暫無(wú)特效解毒劑，早期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可降低肺損傷的程度，還可使用抗氧化劑及抗纖維化藥物，如維生素E、C，中藥如銀杏提取物等。（5）對(duì)癥治療：護(hù)胃，防治感染，支持治療。一般不主張氧療，以免加重肺損傷，除非Pa02<40mmHg或發(fā)生ARDS時(shí)給予氧氣吸人或機(jī)械通氣。思考題8.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的護(hù)理？答：謹(jǐn)慎吸氧：百草枯中毒所致的低氧狀態(tài)，如進(jìn)行氧療會(huì)加速肺纖維化，一般禁止或限制吸氧，除非Pa02<40mmHg或發(fā)生ARDS時(shí)給予低流量氧氣吸人或機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢：患者絕對(duì)臥床休息，減少耗氧量。可取半坐臥位，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，

29、及時(shí)淸理呼吸道分泌物，予以霧化、濕化護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢。預(yù)防感染：每日開(kāi)窗通風(fēng)，做好空氣消毒，保持室內(nèi)溫度1824，減少室內(nèi)人員流動(dòng)。七、AECOPD患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.熟悉AECOPD的誘發(fā)因素。2.掌握AECORD患者的臨床表現(xiàn)。3.掌握AECOPD患者改善呼吸的方法。4.掌握AECOPD患者的急救要點(diǎn)。5.掌握AECOPD患者氧療的注意事項(xiàng)。【案例分析】 患者，男性，68歲，有吸煙史30年，25年前出現(xiàn)咳嗷、咳痰，為白黏痰，痰量不多，偶見(jiàn)痰中帶血，未診治，此后間斷出現(xiàn)，性質(zhì)如前。15年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，咳嗽、咳痰、氣促逐漸加重，痰黏不易咳出，黃白均有，白痰多

30、，量中等，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過(guò)3個(gè)月。2年前規(guī)律使用沙美特羅/氟替卡松和異丙托溪按氣霧劑吸入治療，病情稍緩解，但活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，日?；顒?dòng)受限。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰液粘稠無(wú)力咳出。今日因突發(fā)呼吸困難、氣促、大汗淋漓急診入院。入院后立即予以心電監(jiān)護(hù)，低濃度吸氧，氨茶堿應(yīng)用，抗感染、化痰平喘，霧化等治療。查體:桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音；T 37.8，P 128次/分，R 37次/分，BP 135/92 mmHg。血?dú)鈾z查：pH7.203，PC02 70 mmHg， PO245 mmHg。BE-7.6 mmol/L， K+ 4.0 mmol/L， Na+ 135 mmol

31、/L，Ca2+1.20 mmol/L。入院診斷：1. AECOPD、肺氣腫；2.肺源性心臟病。選擇題1.該患者持續(xù)氧療的氧濃度及濃度后單位氧流量為:（B）A. 20%24%，12L/min B. 24%30%，12L/minC.30%34%，23L/min D. 34%40%，23L/min2.該名AECOPD患者此次發(fā)病最主要的原因是：（B）A.氣道痙攣(空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致） B.呼吸系統(tǒng)感染C.排痰障礙 D.合并心功能不全、氣胸等3.下列哪項(xiàng)不是Anthonisen分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AECOPD的診斷？（D）A.氣促加重 B.痰量增加 C.痰變膿性 D.體溫升高4.護(hù)士指導(dǎo)該AECOPD患者

32、改善呼吸的方法是:(D）A.加強(qiáng)胸式呼吸+用鼻吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣B.加強(qiáng)腹式呼吸+用鼻吸氣，經(jīng)口快速呼氣C.加強(qiáng)胸式呼吸+用口吸氣，經(jīng)鼻緩慢呼氣D.加強(qiáng)腹式呼吸+經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣5.結(jié)合該患者的血?dú)夥治?，可判斷患者為型呼衰，下列選項(xiàng)可判斷為型呼衰的是:（B）A.PaO2<65 mmHg，PaCO2>45 mmHgB.PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHgC.PaO2<55 mmHg，PaCO2>55 mmHgD.PaO2<50 mmHg，PaCO2>60 mmHg簡(jiǎn)答題6.如何指導(dǎo)該患者有效地使用霧化吸入裝置(器）?答:教會(huì)患

33、者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)以手指按住出氣口，同時(shí)深吸氣，使藥液充分到達(dá)支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣12秒則效果更好；呼氣時(shí)，手指移開(kāi)出氣口，以防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手指，休息片刻再進(jìn)行吸人，直到藥液噴完為止，一般1015分鐘即可將5 ml藥液霧化完畢。7.對(duì)該AECOPD患者進(jìn)行氧療的注意事項(xiàng)有哪些？答:護(hù)士應(yīng)向患者講解氧療的重要性，使他們能夠樂(lè)于接受，配合治療。持續(xù)低流量吸氧，氧濃度一般在24%30%，流量12 L/min。 經(jīng)鼻持續(xù)吸入，必要時(shí)可通過(guò)面罩或呼吸機(jī)給氣。吸入氧氣必須濕化，以免鼻黏膜干燥，引起不適。思考題8.對(duì)于AECOPD患者的急診處置要點(diǎn)有哪

34、些？答:開(kāi)放急診綠色通道，快速分診進(jìn)人搶救室。吸氧（持續(xù)低流量）。心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢（口咽通氣道、負(fù)壓吸引、環(huán)甲膜穿剌、氣管插管、氣管切開(kāi)等）。建立靜脈通道。采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。完善各項(xiàng)輔助檢査。完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖。八、急性腦卒中患者的急救護(hù)理【知識(shí)要點(diǎn)】1.了解急性腦卒中的發(fā)病機(jī)制。2.熟悉急性腦卒中的誘發(fā)因素。3.熟悉急性腦卒中的分型。4.掌握急性腦卒中的臨床表現(xiàn)。5.掌握急性腦卒中的急診處置。【案例分析】 患者，女性，60歲，晨起不慎滑倒，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，伴言語(yǔ)障礙，3小時(shí)后入院，立即予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，遵醫(yī)囑予以20%甘露醇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔

35、吐，無(wú)尿急，無(wú)意識(shí)障礙。既往有高血壓及糖幕 病史5年。入院時(shí)體檢:雙側(cè)瞳孔均2.0 mm，等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。GCS 評(píng)分12分，BP 185/112 mmHg，神志清晰，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)鼓腮、示齒、噘嘴不能，伸舌右偏，右側(cè)上下肢肌張力增高、腱反射活躍，右上肢肌力2級(jí)、下肢3級(jí)。右下肢病理征（+），腦膜刺激征（-），右側(cè)偏身深淺感覺(jué)減退，雙眼右側(cè)同向偏盲。急診CT提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度影，基底節(jié)和周?chē)踪|(zhì)界限模糊。入院診斷：急性腦卒中。選擇題1.腦出血患者常伴隨顏內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高的三聯(lián)征是：(C）A.頭痛、嘔吐、眩暈 B.頭痛、嘔吐、癲癇C.頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫

36、D.頭痛、嘔吐、復(fù)視2.該患者被急送到醫(yī)曉應(yīng)立即接受的檢查是:（D）A.心電圖 B.胸片 C.胃鏡檢查 D.頭部CT3.下列對(duì)于該患者的急診處理中錯(cuò)誤的是:（A）A，勤翻身拍背 B.控制血壓 C.降低顱內(nèi)壓 D.適當(dāng)使用止血藥4.高血壓腦出血最常見(jiàn)的誘發(fā)因素為：（C）A.外傷 B.感染 C.情緒激動(dòng)或用力過(guò)度 D.睡眠5.如果該患者伴腦疝形成，最需要的急救措施是：（C）A.腦CT B.腰椎穿刺 C.靜脈滴注甘露醇 D.腦血管造影簡(jiǎn)逑題6.在急診科對(duì)急性腦卒中患者有哪些護(hù)理觀察要點(diǎn)？答：密切觀察生命體征、瞳孔、Glasgow評(píng)分及肌力等，及時(shí)判斷患者有無(wú)病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。出血與腦疝:患者意

37、識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，常提示顱內(nèi)有進(jìn)行性出血。如果發(fā)生腦疝，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml，限制每天液體攝入量，避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素。中樞性髙熱:如患者迅速出現(xiàn)持續(xù)高熱，常由于出血累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，應(yīng)給予物理降溫，如頭部置冰帽、鋪冰毯等。予以氧氣吸入，提髙腦組織對(duì)缺氧的耐受性。應(yīng)激性潰瘍：注意觀察患者有無(wú)呃逆、上腹部飽脹、胃痛、嘔血、便血等，每次鼻飼前抽吸胃液，觀察顏色的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血的情況，如有發(fā)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極止血、抗體克處理。7.急診科對(duì)急性腦卒中患者即刻總體評(píng)估和急救包括哪些內(nèi)容？答:開(kāi)放急診綠色通道，

38、緊急評(píng)估:氣道，生命體征等。給氧。建立靜脈通路，采血標(biāo)本。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（GCS評(píng)分NIHSS評(píng)分）。通知腦卒中小組。急診頭部CT掃描。做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。思考題8.急診科護(hù)士在護(hù)理急性腦卒中患者過(guò)程中，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦水腫方面有哪些護(hù)理措施？答:為減少因體位變化致煩壓增高，加重病情或誘發(fā)腦疝的可能性，首次翻身時(shí)間可延長(zhǎng)到12小時(shí)，期間可輕柔受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。以后 23小時(shí)翻身1次，強(qiáng)調(diào)采用雙人協(xié)作，軸線翻身。床頭抬髙15°30°。 持續(xù)使用顱腦降溫儀，有效達(dá)到止血和保護(hù)腦細(xì)胞的目的。侵入性操作采用減痛措施，留置胃管前常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因噴涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引發(fā)的噴嚏、咳嗽、惡心、嘔吐，防止顱內(nèi)壓瞬間驟升誘發(fā)腦疝的發(fā)生。對(duì)于必須行導(dǎo)尿術(shù)而病人又極為敏