創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑(2019年版)

1、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑（ 2019 年版）一、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診 斷為 創(chuàng) 傷性閉 合性硬腦 膜外 血腫（ ICD-10 ：S06.401）。行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 01.245 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)（ 1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，

2、尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)。（ 2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；可出現(xiàn)中間清醒期。（ 3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化比較明顯（庫欣反應(yīng)）。（ 4）腦疝癥狀：常見于特急性創(chuàng)傷性閉合性巨大硬腦膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀。（ 5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或（和）血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查（ 1）頭顱 CT 掃描 (含骨窗像 )：典型 CT 表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT 檢

3、查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義。（ 2）疑有后顱窩血腫，CT 掃描偽影嚴(yán)重時(shí)，考慮行急診 MRI 檢查。（ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血前ICT 。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（ 1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀。（ 2）幕上血腫

4、 30ml，顳區(qū)血腫 20ml，幕下血腫 10ml。（ 3）患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。2.需向家屬交代病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交代病情；如患者家屬不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱CT ，并重新評價(jià)手術(shù)指征。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10 ：S06.401 創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院

5、期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1 小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）1.必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（ 3）心電圖、胸部X 線平片。（ 4）頭顱 CT 掃描 (含骨窗像 )。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）頸部或全身其他部位 CT 掃描、頭頸部 MRI 檢查。（ 2）腹部 B 超，心肺功能評估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

6、2015 43 號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨固定材料、引流系統(tǒng)、顱內(nèi)壓探頭等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24 小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT 了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部或全身其他部位CT （加骨窗像）、胸腹部X 線平片或CT ，腹部

7、 B超，頭頸部CTA 或 MRA ，頭部 MRI 。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥。4.每 2 3 天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后 7 天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。時(shí)間主要診療工作（十一）變異及原因分析1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。2

8、.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫（ICD-10： S06.401）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3： 01.245）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12 天住院第 1天住院第2 天住院第 3天（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第 2 天）病史采集， 體格檢查， 完成病臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情歷書寫情況況術(shù)前相關(guān)

9、檢查切口換藥觀察切口敷料情況上級醫(yī)師查看患者， 制訂治療觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量，決定方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備觀察引流液性狀及引流量是否拔除引流管（有引流時(shí)）向患者和（或）家屬交代病情，（有引流時(shí)）完成病程記錄簽署手術(shù)知情同意書復(fù)查頭顱 CT，評價(jià)結(jié)果并及安排全麻下骨瓣開顱血腫清時(shí)采取相應(yīng)措施除術(shù)完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄長期醫(yī)囑：一級護(hù)理重臨時(shí)醫(yī)囑：備皮（剃頭）點(diǎn)抗菌藥物皮試醫(yī)急查血常規(guī)、 凝血功能、 肝腎囑功、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查頭顱 CT 掃描心電圖、胸部 X 線平片入院護(hù)理評估及宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完成術(shù)前化驗(yàn)檢查主觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)

10、狀況要觀察記錄患者神志、 瞳孔、生護(hù)理命體征及切口敷料情況工遵醫(yī)囑給藥作完成護(hù)理記錄病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食 / 鼻飼抗菌藥物預(yù)防感染補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖頭顱 CT觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流時(shí)）遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教完成護(hù)理記錄無有，原因：1.2.長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食 / 鼻飼補(bǔ)液治療觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察

11、引流液性狀及記量 （有引流時(shí)）遵醫(yī)囑給藥進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄無有，原因：1.2.時(shí)間住院第 4天住院第 5天（術(shù)后第 3 天）（術(shù)后第 4天）臨床觀察神經(jīng)系臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功統(tǒng)功能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況主觀察切口敷料情切口換藥、觀察切口要況情況診完成病程記錄完成病程記錄療根據(jù)病情停用抗工菌藥物作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重一級護(hù)理一級護(hù)理術(shù)后半流食 / 鼻飼術(shù)后半流食點(diǎn)抗菌藥物 （酌情停拔除引流管后，患者醫(yī)用）情況允許，可停用抗囑補(bǔ)液治療菌藥物補(bǔ)液治療觀察患者一般狀觀察患者一般狀況及況及神經(jīng)系統(tǒng)功神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情能恢復(fù)情況況觀察記錄患者神觀察記錄患者神志、志、瞳孔、生命體瞳

12、孔、生命體征及觀主征及切口敷料情察切口敷料情況要況遵醫(yī)囑給藥護(hù)遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理理遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)基礎(chǔ)護(hù)理工作檢查完成護(hù)理記錄進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 6天住院第 7天（術(shù)后第 5 天）（術(shù)后第 6天）臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功恢復(fù)情況能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況根據(jù)切口情況予以拆完成病程記錄線或延期門診拆線查看化驗(yàn)結(jié)果完成病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級護(hù)理一級護(hù)理術(shù)后半流食術(shù)后普食補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、凝血功能觀察患者一般狀況及觀觀察患者一般狀況及

13、察切口敷料情況觀察切口敷料情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢情況復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉協(xié)助患者肢體功能鍛遵醫(yī)囑給藥煉遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時(shí)間住院第 8天住院第 9天住院第10 天住院第 11 天（術(shù)后第 7 天）（術(shù)后第 8 天）（術(shù)后第9 天）（術(shù)后第 10 天）臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)臨床觀察神經(jīng)系臨床觀察神經(jīng)系功能恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況統(tǒng)功能恢復(fù)情況統(tǒng)功能恢復(fù)情況主根據(jù)切口情況予以評估復(fù)查 CT 結(jié)果拆線或延期門診拆要線診復(fù)查頭顱 CT療完成病程記錄工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級護(hù)理一級護(hù)理一級護(hù)理一級護(hù)理術(shù)后普食術(shù)后普食術(shù)后普食術(shù)后普食補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱 CT觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況觀察患者一般狀觀察患者一般狀觀察切口敷料情況及切口情況況及切口情況況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功觀察神經(jīng)系統(tǒng)功恢復(fù)情況恢復(fù)情況能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能協(xié)助患者肢體功能協(xié)助患者肢體功協(xié)助患者肢體功鍛煉鍛煉能鍛煉能鍛煉遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防