臨床化學(xué)--脂代謝及高脂蛋白血癥的檢查

1、臨床化學(xué)-脂代謝及高脂蛋白血癥的檢查脂代謝及高脂蛋白血癥的檢查考綱要求1. 血漿脂質(zhì)、脂蛋白、載脂蛋白、脂蛋白受體及有關(guān)酶類的分類、結(jié)構(gòu)、功能一一練掌握（膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白、載脂蛋白受體、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和脂蛋白代謝的重要酶類）2. 脂蛋白代謝及高脂蛋白血癥一一熟練掌握（乳糜微粒和極低密度、低密度、高密度脂蛋白的特征和代謝）3. 脂蛋白、脂質(zhì)與載脂蛋白測定方法評價(jià)、參考值及臨床意義一一熟練掌握膽固醇、廿油三酯測定、高密度低密度脂蛋白測定、載脂蛋白al、b的測定 脂蛋白（a）的測定、各種脂蛋白在動脈粥樣硬化形成屮的作用4. 代謝綜合癥、膽固醇、甘油三酯、高和低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)值一一了

2、解-脂肪:三脂酰甘油（tag） /甘油三酣（tg）脂類yi類脂:膽固醇（c）膽固醇酯（ce）磷脂（pl）糖脂（gl）脂類是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，是能量的來源和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分。血漿所含脂類統(tǒng)稱血脂（lipids） o血脂包括中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）。tt油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，必須與血液屮的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）組成親水性的 球狀巨分子，才能在血液中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨分子復(fù)合物就稱作脂蛋白。血脂代謝就是指脂蛋白代謝，而參與這一代謝過程的主要因素有載脂蛋白、脂蛋白受體和脂酶。血脂的檢測包括脂質(zhì)、脂蛋白及其受體等在內(nèi)的各種

3、試驗(yàn)。血脂分析對動脈粥樣硬化（as）和冠心?。╟hd）的防治具有重要意義，是臨床最常做的檢查項(xiàng)目之一。一、脂蛋白（一）組成：脂蛋白二脂質(zhì)+載脂蛋白脂質(zhì)包括甘油三酯（tg）、磷脂（pl）、游離膽固醇（fc）及膽固醇酯（ce） o各類脂蛋白都含有這四類成分，但其比例及含量卻相差很大。不同脂蛋白含有的載脂蛋白（apo）種類、數(shù)量均有區(qū)別。（二）結(jié)構(gòu)脂蛋白基本都是球狀顆粒。表層：磷脂、游離膽固醇、載脂蛋白一極性物質(zhì)。內(nèi)核：甘油三酯、膽固醇酯一非極性物質(zhì)。apohpoprotetnfree cholomorol表層內(nèi)核（三）分類：電泳法是根據(jù)各種脂蛋白屮載脂蛋白所帶電荷不同，在電泳圖譜屮的位置不同而分類

4、; 超速離心法根據(jù)脂蛋白密度的大小，在離心后所分層次而定。電泳法超速離心法:cm、vldl、ldl、iidlo6 bkflu-mfi超速離心法與電泳法分離血漿脂蛋白的相應(yīng)關(guān)系。 脂蛋白的分類脂蛋白（超速離心法）密度(kg/l)顆粒直徑（mm）漂浮率（sf）電泳遷移率電泳位置乳糜微粒<0. 95801200>400原點(diǎn)原點(diǎn)vldl0. 951.00630 8060 400前-b前bidl1.0061.01923 2520 60寬bb和前b之間ldl1.019 1.06318 25020phdl1.063 1.2151209uulpa1.040.130從上表可以看出脂蛋白顆粒的密度從c

5、m到i1dl由小變大，而分子的大小則是由大變小。 （注：教材中電泳位置印刷有誤，請按照此表中的電泳位置記憶）cm來源于食物脂肪，顆粒最大，含外源性甘油三酯近90%,因而其密度最低。血漿中含有大量的cm時(shí)外觀混濁。正常人空腹12h后采血時(shí)，血漿中無cm。含有cm的血漿4°c靜置過夜，cm自動漂浮到血漿表面，形成一層“奶酪”，這是檢查有無cm存在最 簡單而又實(shí)用的方法。cm中的載脂蛋白（apo）主要是apoal和c,其次是含有少量的apoaii、aiv、b48和e。2. vldlvldl中甘油三酯含量占一半以上。在沒有cm存在的血漿中，其甘油三酯的水平主要反映vldl的多少。vldl分子

6、比cm小，空腹12h的血漿是清亮透明的。當(dāng)空腹血漿屮甘油三酯水平超過3.3mmol/l（300nig/dl）時(shí)，血漿呈乳狀光澤直至混濁，但不上浮成蓋。vldl中的載脂蛋白含量近10%,其中apoc為40%50%, apobloo為30%40%, apoe為10%15%。3. idlidl是vldl向ldl轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物，其膽固醇的含量明顯增加。正常情況下，血漿中idl含量很低。1dl中的載脂蛋白以apobloo為主,占60%80%,其次是apoc （10%20%）和apoe （10%15%）。4. ldlldl是血漿中膽固醇含量最多（一半以上）的一種脂蛋白，被稱為富含膽固醇的脂蛋白。正常

7、人空腹時(shí)血漿中膽固醇的三分之二是和ldl結(jié)合，血漿膽固濃度的升高與血漿中l(wèi)dl水平是一致的。ldl顆粒小，即使血漿+ldl的濃度很高，血漿也不會混濁。ldl中載脂蛋白幾乎全部為apobloo （占95%以上）,僅含有微量的apoc和e。5. hdl顆粒最小，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半，脂質(zhì)中主要是磷脂和膽固醇。hdl屮的載脂蛋白以apoa i為主,占65%,其余載脂蛋白為apoaii （10%23%） > apoc （5%15%）和 apoe （1%3%）,此外還有微量的apoalvo6. lp （a）lp （a）的脂質(zhì)成分類似于ldl但其所含的載脂蛋白部分除一分子apob

8、loo外，還含有另一分子特異性 載脂蛋白即apo （a）,二個(gè)載脂蛋白以二硫鍵共價(jià)結(jié)合。目前認(rèn)為lp （a）是直接由肝臟產(chǎn)生的，不能轉(zhuǎn)化為其他種類脂蛋白，是一類獨(dú)立的脂蛋白。脂蛋白的主要成分脂蛋白脂質(zhì)載脂蛋白乳糜微粒tg： 90%, tc： 10%1%, apoa i 和 capob48vldltg： 60%, tc： 20%10%, apobloo、 clk eidltg： 35%, tc： 35%15%, apobloo、 eldltg： 10%, tc： 50%20%, apobloohdltg： <5%, tc： 20%50%, apoa i、all脂蛋白（a）tg： 10%,

9、tc： 50%20%, apob-100x apo (a)tg：甘油三酯tc：膽固醇【習(xí)題】下列血漿脂蛋白密度由低到高的止確順序是a. ldl、idl、vldl、cmb. cm、vldl、i di八 ldlc. vldl> 1dl、 ldl> cmd. cm、 vldl、 ldl、 idee. hdi八 vldi八 idl> cm正確答案b答案解析血漿脂蛋白密度由低到高順序是cm、vldl、idl、ldl、hdl。二、載脂蛋白(一) 載脂蛋白的功能1 構(gòu)成并且穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)；2. 修飾并影響和脂蛋白有關(guān)的酶的代謝和活性。如apoc ii激活脂蛋白脂肪酶(lpl) , apo

10、a i激活卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(lcat)等。3. 是一些酶的輔因子。4. 是脂蛋白受體的配體，決定和參與脂蛋白和細(xì)胞表面其受體的識別、結(jié)合及代謝過程。各種載脂蛋白主要合成部位是肝,小腸也可合成少量；近年發(fā)現(xiàn)除肝外，腦、腎、腎上腺、脾、巨噬 細(xì)胞也能合成載脂蛋白e。(二) 分類載脂蛋白一般分為a、b、c、e、(a)五大類，每類中又有亞類。a類分為、all、aiv；b類包括b48、b100等，還可能有一些變異體；c類有ci、cii、ciii等迄今已發(fā)現(xiàn)20余種載脂蛋白除上述外還有d、e、ii、j等。在脂蛋白的代謝屮，各種脂蛋白之間的載脂蛋白和其他成分處于不斷的交換之屮。載脂蛋白的分類和所在位置

11、載脂蛋白分布apoa ihdl含大量,cm、vldl、ldl含少量apoa iihdl, cm、vldl 含少量apoa ivhdlapo (a)lp (a)apob48cmapobloovldl、 idlx ldlapoc ivldlapoc iicm、vldl、新生 hdlapoecm、vldl、idl、iidl三、脂蛋白受體脂蛋白受體是一類跨細(xì)胞膜上的糖蛋白，能與相應(yīng)的脂蛋白配體作用，介導(dǎo)細(xì)胞對脂蛋白的攝取與代 謝。脂蛋白被細(xì)胞上的受體識別并與之結(jié)合再被攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝。目前了解最多的是ldl受體，其次是vldl受體。脂蛋白受體的作用是決定脂類代謝途徑，調(diào)節(jié)血漿脂蛋白的水平。1低密

12、度脂蛋白受體分布：廣泛分布于肝、動脈壁平滑肌細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和 巨噬細(xì)胞等。配體：apobloo、apoe （apob/apoe 受體、be 受體）。結(jié)合的脂蛋白:ldl （主要），vldl、b-vldl、ldl殘基等（含apoe）。ldl受體和上述脂蛋白結(jié)合將它們吞入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞獲得脂質(zhì)（主要為膽固醇），此代謝過程稱為ldl受體途徑。ldl受體主要參與ldl、vldl和idl的分解代謝。ldl受體的合成受細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平負(fù)反饋調(diào)節(jié)。2. 極低密度脂蛋白受體分布：脂肪細(xì)胞、心肌、骨骼肌等（肝內(nèi)基本沒有）。配體：apoe結(jié)合的脂蛋白：vldl、b-vldl

13、、vldl殘基等。vldl受體的作用是清除血液循環(huán)中cm殘粒和b -vldl殘粒。3. 其他受體殘粒受體：肝細(xì)胞表面膜上特異性受體，配體為apoe。主要識別含apoe豐富的脂蛋白，包括cm殘粒和vldl殘粒（b-vldl）。清道夫受體：巨噬細(xì)胞表面有攝取變性ldl的受體，清除血液變性/氧化的ldl,被定名為清道夫受體。 巨噬細(xì)胞通過清道夫受體清除血管內(nèi)過多的脂質(zhì)和病菌毒素，是機(jī)體的防御功能之一?！玖?xí)題】對ldl受體的敘述錯(cuò)誤的是a. 受體具有跨膜結(jié)構(gòu)b. 分布于肝、動脈壁平滑肌細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等c. 主要配體是apob48d. 主要參與ldl、vldl和idl的分解代謝

14、。e. ldl受體的合成受細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平負(fù)反饋調(diào)節(jié)正確答案c答案解析j ldl受體主要配體是apobloo. apoeo【習(xí)題】對清道夫受體的敘述錯(cuò)誤的是a. 分布于胎盤、肝、脾等處的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)b. 對氧化型ldl具有高親和力c. 受體具有跨膜結(jié)構(gòu)d. 是ldl受體途徑以外的脂質(zhì)攝取途徑e. 促使脂蛋白之問轉(zhuǎn)移膽固醇正確答案e答案解析清道夫受體沒冇促使脂蛋白之間轉(zhuǎn)移膽固醇的功能。四、脂酶與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1.lpl （脂蛋白脂肪酶）合成部位：脂肪組織、心肌、骨骼肌、乳腺細(xì)胞、腎和巨噬細(xì)胞存在部位：全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面lpl受體上。功能：催化脂蛋白中tg水解，參與cm、vldl代謝。激活

15、劑：apoc ii抑制劑：apocm肝素引起這種結(jié)合的酶釋放入血。（肝素后現(xiàn)象）2. hl （肝脂酶）存在部位：存在于肝臟和腎上腺血管床內(nèi)皮細(xì)胞中，由肝素釋放入血。功能：繼續(xù)lpl的工作使小顆粒lp中的tg水解（vldl、b-vldl、vldl殘粒中的廿油三酯）； 參與1dl向ldl轉(zhuǎn)化的過程。3. lcat （卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶）lcat由肝合成釋放入血吸附在hdl分子上，與apoal和膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（cetp） 一起組成復(fù)合物， 存在于循壞血液中。催化血漿中膽固醇酯化。最優(yōu)的底物：新生的hdl, lcat使新生hdl轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓膆dl。新生hdl主要含有磷脂和少量未酯化的膽固醇。激活

16、劑：（輔助因子）apoa i o4. 脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：（1）膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（cetp）可將lcat催化牛.成的膽固醇酯由hdl轉(zhuǎn)移至vldl、idl和ldl中，在膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)中起關(guān)鍵作用。cetp能將膽固醇酯很快地轉(zhuǎn)移到其他脂蛋白（2）磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ptp）可促進(jìn)磷脂由cm、vldl轉(zhuǎn)移至hdlo（3）微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白（mtp）在富含tg的vldl和cm組裝和分泌中起主要作用。【習(xí)題】關(guān)于脂酚與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的敘述錯(cuò)誤的是a. lpl活性需要apoclii激活b. hl參與idl向ldl轉(zhuǎn)化的過程。c. lpl定位于全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的lpl受體上d. lpl可催化vldl顆粒中

17、甘油三酯水解e. hdl代謝需要lcat正確答案a答案解析lpl活性需要apoc ii激活。五、脂蛋白代謝廠外源性代謝途徑脂蛋白 代謝途徑'指次食攝入的膽固醇和甘油三昏在小腸 中合成訊及其代謝過程；內(nèi)源性代謝途徑由肝臟合成vldl后者轉(zhuǎn)變?yōu)閕dlftldl, 鍛肝臟或其他器官代謝的過程。'膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：即hd詢代謝。1 乳糜微粒：小腸粘膜合成，淋巴入血。功能：運(yùn)輸外源性的脂質(zhì)，主要是甘油三酯。半壽期：5-15分鐘。 代謝過程需lplo 殘粒入肝繼續(xù)代謝。乳麋微粒肝受體apob48是乳糜微粒屮的主要結(jié)構(gòu)蛋口，apocii激活脂蛋白脂酶，水解將cm屮甘油三酯，釋放出的脂肪 酸可

18、被外周組織利用。cm形成乳糜微粒殘基，通過apoe受體作用，被肝所攝取。2. vldl（1）主要是肝臟合成，小腸粘膜少量。（2）主要功能運(yùn)輸內(nèi)源性脂質(zhì)，主要是肝臟合成的tg。（肝是體內(nèi)主要合成服固醇等脂類并參加脂蛋白中間代謝的器官）。 半壽期6-12小時(shí)。（3）代謝過程需lpl,生成idl,大部分進(jìn)肝，一部分繼續(xù)代謝生成ldl。vldl是在空腹時(shí)血液中攜帶甘油三酯的主要脂蛋白。vldl i idl外周組紳肝合成的vldl是空腹時(shí)血液中攜帶甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解過程中，甘油三酯、和磷脂很快被移走,vldl變成idl,進(jìn)而成為ldl,所有的膽固醇都被保留下來。3. ldl（1）在血漿中由vl

19、dl轉(zhuǎn)變而來。（2）功能是將內(nèi)源性膽轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織。半壽期2-4天。- （3）代謝過程2/3通過受體途徑進(jìn)細(xì)胞代謝,1/3被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)屮的巨噬細(xì)胞清除。肝巨唆摘胞 內(nèi)皮細(xì)胞apobloo是vldl和ldl兩者的主要結(jié)構(gòu)蛋白，當(dāng)ldl、乳糜微粒和vldl殘粒過多，就可能沉積在動脈 壁上，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。ldl與動脈粥樣硬化的形成正相關(guān)。4. hdl(1) 主要是肝合成，小腸粘膜少量。(2) 功能是把膽固醇從外周組織運(yùn)輸?shù)礁闻K,膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(rct) ohdl從周圍組織得到膽固醇并在卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(lcat)作用下轉(zhuǎn)變成膽固醇酯后，直接將其運(yùn)送到肝進(jìn)一步代謝，起到清除周圍組織

20、膽固醇的作用，此稱膽固醇“逆向轉(zhuǎn)運(yùn)”途徑。代謝過程需要lcat和cetpohdl的主要蛋白是apoa i ,可激活lcat0hdl小腸在肝內(nèi)，膽固醇或者合成膽汁酸，或者在再合成脂蛋白時(shí)被利用。hdl與動脈粥樣硬化的發(fā)生負(fù)相關(guān)。hdl-c降低對冠心病是一個(gè)有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而hdl-c升高則可以預(yù)防冠心病的發(fā)生。【習(xí)題】關(guān)于脂蛋白代謝敘述錯(cuò)誤的是a. 乳糜微粒主要運(yùn)輸外源性廿油三酯b. vldl在血液中的水平與as正相關(guān)c. ldl主要運(yùn)輸膽固醇d. 血液屮hdl水平升高可降低冠心病的危險(xiǎn)性e. hdi.中膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)需要lcat正確答案b答案解析ldl在血液中的水平與as正相關(guān)。六、血

21、脂的檢查內(nèi)容目前臨床上開展的血脂測定項(xiàng)目包括tc、tg、hdl-c、ldl-c、lp （a）以及部分載脂蛋白如apoa i > apob 等?；局笜?biāo)是tc、tg、hdl-c和ldl-c。（一）總膽固醇測定1 膽固醇概況（1）存在形式：血漿膽固醇包括膽固醇酯和游離膽固醇兩種，前者約占60%70%,后者占30%40%。（2）來源：食物、體內(nèi)合成肝臟是合成膽固醇的主要器官，合成的原料是乙酰coa,合成的關(guān)鍵酶是hmgcoa還原酶，臨床治療所用 的他汀類藥物主要是抑制該關(guān)鍵酶。血漿膽固醇不僅反映膽固醇攝収與合成的情況，還反映攜帶膽固醇的各種脂蛋白的合成速度，以及影 響脂蛋白代謝的受體的情況。血

22、漿膽固醇主耍存在ldl中，其次為iidl和vldl, cm中含量最少。（3）膽固醇的主要功能: 是所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞器膜上的重要組成成分 是膽汁酸的唯一前體 是所有類固醉激素（性激素、腎上腺皮質(zhì)激素）的前體等 是維生素幾合成的前體2. 參考值;tc水平因生活條件（飲食、運(yùn)動等）而異，隨年齡上升。2007年中國成人血脂異常防治指南確定我國tc參考區(qū)間為:合適范圍：低于 5. 18mmol/l (200mg/dl)；邊緣升高：5. 186. 19mmol/l (200239mg/dl)； 升高：高于 6. 22mmol/l (240mg/dl)3. 臨床意義（1）膽固醇升高：膽固醇升高見于各種高脂

23、蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等。【是動脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一。膽固醇膽固醇升高容易引起動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病如冠心病、心肌梗死，腦卒中等。膽固醇不能作為診斷指標(biāo)，只能作為評價(jià)動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。（2）膽固醇降低：可見于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)吸收不良、巨細(xì)胞性貧血等。 女性月經(jīng)期也可降低。4. 方法學(xué)：決定方法為同位素稀釋-質(zhì)譜法，常規(guī)方法為酶法。（二）廿油三酯測定血漿中的甘油酯90%95%是甘油三酯。飲食屮脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循環(huán)于血液屮，進(jìn)食后12h,正常人血屮兒乎 沒有乳糜微粒，甘油三酯

24、恢復(fù)至原有水平。1. 參考值：tg水平與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣(如飲食、運(yùn)動等)有關(guān)，tg水平的個(gè)體內(nèi)與個(gè)體間差異大。2007年中國成人血脂異常防治指南規(guī)定，合適范圍：1. 7mmol/l (150mg/dl)以下；邊緣升高：1.72. 25mmol/l (150199mg/dl)；升高：m2.26mmol/l (200mg/dl)。2. 臨床意義(1) 甘油三酯升高：甘油三酯也是冠心病發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。升高可見于各種高脂蛋白血癥、糖尿病、痛風(fēng)、梗阻性黃疸、慢性膽汁淤積、甲狀腺功能低下、胰腺 炎等。tg水平與胰島素抵抗有關(guān)，是糖尿病的獨(dú)創(chuàng)危險(xiǎn)因子。tg水平若>11.3mmol/l

25、,極易發(fā)生的并發(fā)癥是急性胰腺炎。(2) 甘油三酯降低:見于低脂蛋白血癥、營養(yǎng)吸收不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還可見于過度饑餓、運(yùn)動 等。3. 方法學(xué)：化學(xué)法已被淘汰，由酶法代替。酶法快速準(zhǔn)確，操作簡單，并能在自動生化分析儀上進(jìn)行 大批量標(biāo)本檢測。推薦方法為磷酸甘油氧化酶法。(三) 高密度脂蛋白膽固醇測定(hdl-c)hdl是體積最小的脂蛋白，血漿屮hdl和動脈粥樣硬化的發(fā)生成負(fù)相關(guān)。hdl-c表示的是和hdl結(jié)合的總膽固醇(包括游離膽固醇和膽固醇酯兩者),以其量來估計(jì)hdl水平。 檢測方法：超速離心法。目前常規(guī)檢測方法為均相測定法。1參考值：許多因素影響hdl-c水平，年齡、性別、

26、遺傳、吸煙、運(yùn)動、飲食習(xí)慣、肥胖和某些藥物。男性:hdl-c 為 1. 161.42mmol/l (4555mg/dl)女性：1.291. 55mmol/l (5060mg/dl)。我國血脂異常防治建議將iidl-c分為2個(gè)水平：m1.04mmol/l (40mg/dl) 為合適范圍；wo. 91mmol/l (35mg/dl) 為減低。2. 臨床意義：hdl-c與chd的發(fā)展成負(fù)相關(guān)關(guān)系,所以hdl-c可用于評價(jià)患chd的危險(xiǎn)性。hdi-c<1. 04mmol/l的人群與hdi-cl. 55mmol/l的人群相比，缺血性心血管病危險(xiǎn)增加50%。hdl-c 高：可見于慢性肝炎、原發(fā)性膽汁

27、性肝碩化；hdl-c降低：可見于急性感染、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征等。少量飲酒可使hdl-c升高。(四) 低密度脂蛋白膽固醇測定(ldl-c)正常人空腹時(shí)血漿中膽固醇的三分之二是和ldl結(jié)合,血漿中65%70%的ldl是依賴ldl受體清除的。ldl中的apobloo可被ldl受體識別與結(jié)合，ldl是發(fā)生動脈粥樣硬化危險(xiǎn)的重要因素之一，ldl經(jīng)化學(xué)修飾作用或氧化后后，易和清道夫受體結(jié)合,被巨噬細(xì)胞攝取，形成泡沫細(xì)胞，并停留在血管壁內(nèi)，從而沉積了大量的膽固醇，尤其是膽固醇酯，促使 動脈壁形成粥樣硬化斑塊。ldl-c也是測定ldl中膽固醇量以表示ldl水平。1參考值：2007年中國成人血脂

28、異常防治指南規(guī)定：ldl-c 合適范圍：3. 37mmol/l (130mg/dl)；邊緣升高(危險(xiǎn)閾值)：3. 374. 12mmol/l (130159mg/dl)；升高：4. 14nunol/l (160mg/dl)。ncep. atp. ill明確要求,高脂血癥患者血ldl-c的治療目標(biāo)值定為2. 6mmol/l (100mg/dl)以下。 2.臨床意義：ldl-c多用于判斷是否存在患chd的危險(xiǎn)性。ldl-c升高：見于遺傳性高脂蛋白血癥、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疸、慢性腎功能衰竭、cushing 綜合征等。ldl-c降低：可見于無脂蛋白血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化吸收不良、

29、肝硬化、惡性腫瘤等。3. 方法：參考方法為超速離心法,常規(guī)方法為第三代均相測定法。(五)脂蛋白(a) lp (a)測定1.概況：在lp (a)屮，一分子的apobloo和apo (a)以單個(gè)二硫鍵相連。在電泳譜中，lp (a)和vldl很相似，有一個(gè)前b遷移率；在超離中,在ldl和hdl的范圍內(nèi),密度多在1.0501. 100kg/l。apo (a)和纖溶酶原有同源性，但缺乏纖溶酶原的功能，lp (a)可以對纖溶酶原和纖維蛋白及細(xì)胞表 面的結(jié)合進(jìn)行競爭，而抑制纖維蛋白水解作用。lp (a)也可促進(jìn)ldl在血管壁上聚集。lp (a)成分和ldl及纖溶酶原都有相似性，lp (a)在動脈粥 樣硬化和

30、動脈血栓形成兩者之間起一個(gè)橋梁作用。lp (a)有增加動脈粥樣硬化和動脈血栓形成的危險(xiǎn)性。2. 參考值：人群中呈偏態(tài)分布，一般以300mg/l以上作為病理性增高。目前大都用免疫學(xué)方法測定。利用apo (a)單克隆抗體免疫法測定。結(jié)果以lp (r質(zhì)量表示。3. 臨床意義：血清lp (a)濃度主要由基因控制，不受性別、年齡、體重、體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。lp (a)濃度升高和chd有關(guān)，是chd的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病患者血清lp (a) 300mg/l的比例約為對照組的23倍。lp (a)可作為動脈硬化性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指標(biāo)。lp (a)增高還可見于終末期腎病、腎病綜合征、1型

31、糖尿病、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。(六)載脂蛋白1. 載脂蛋白a i ：載脂蛋白a有al、all、alvoa i和aii主要分布在iidl中，是hdl的主要載脂蛋白。(1)參考值：正常人群空腹血清apoa i水平約為1.201.60g/lo低于1. 20g/l的病人比髙于1. 60g/l的病人有易患冠心病的傾向。-般情況血清apoa i可以代表hdl水平，與hdi-c呈明顯正相關(guān)。(2)臨床意義：hdl-c反映hdl運(yùn)載脂質(zhì)的代謝狀態(tài)，而apoa i則反映i1dl顆粒的合成與分解代謝。同吋測定apoa i與hdl-c對病理發(fā)生狀態(tài)的分析更有幫助。冠心病患者、腦血管患者apoa i偏低。

32、apoa i缺乏癥(如：tangier病是罕見的遺傳性疾病)、家族性低a脂蛋白血癥、魚眼病等血清中apoa i與hdl-c極低。此外未控制的糖尿病、慢性肝病、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等都可以引起apoa i降低。2. 載脂蛋白b：載脂蛋白b有apob48和apoblo0兩種,前者主要存于乳糜微粒中,后者存在ldl中，血清apob主要 代表ldl水平，它與ldi-c成顯著正相關(guān)。當(dāng)有血清ldi廠c升高時(shí)，血清apob也升高，甚至在還未出現(xiàn)高膽固醇血癥時(shí)apob已升高。(1) 參考值：正常人群空腹血清apob水平約為0. 801. 10g/lo大于1. 20g/l的病人要比apob濃度小于1.

33、00g/l的病人有易患冠心病的傾向。血漿apob和ldl-c同樣是冠心病的危險(xiǎn)因素。(2) 臨床意義“高apob脂蛋白血癥”，反映b型ldl增多。當(dāng)高tg血癥吋(vldl極高)，b型ldl增高，b型ldl含apob較多而膽固醇(chol)較少，故可出現(xiàn) ldl-c雖然不高，但血清apob增髙的情況，所以apob與ldl-c同時(shí)測定有利于臨床判斷。在流行病學(xué)與臨床研究中已確認(rèn)，apob增高是冠心病危險(xiǎn)因素。apob是各項(xiàng)血脂指標(biāo)中較好的動脈粥樣硬化標(biāo)志物。糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、腎功能衰竭、梗阻性黃疸、apob都可能升高；惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)都可能降低。方法學(xué)：目前尚

34、無公認(rèn)的參考方法。apoa和apob都有抗原性，因此可以利用抗原、抗體的免疫學(xué)原理方法來測定，現(xiàn)多用免疫透射比濁法, 可以直接在自動生化分析儀上操作?！玖?xí)題】載脂蛋白a i主要存在于a. ldlb. vldlc. iidld. cme. 1dl正確答案c答案解析載脂蛋白a i主要存在于hdlo【習(xí)題】運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇的脂蛋白主要是a. hdlb. ldlc. vldld. cme. lp (a)正確答案b答案解析運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇的脂蛋白主耍是ldl?！玖?xí)題】在高甘油三酯血癥時(shí)，如tg>11.3mmol/時(shí)，極易發(fā)生的并發(fā)癥是a. 甲亢b. 腦梗死c. 營養(yǎng)不良d. 急性胰腺炎e. 腎病綜

35、合癥正確答案d答案解析在高甘油三酯血癥時(shí)，如tg>11.3nmiol/時(shí)，極易發(fā)生急性胰腺炎?！玖?xí)題】對lp (a)敘述錯(cuò)誤的是a. lp (a)是動脈粥樣碩化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素b. lp (a)含有的apobloo和apo (a)以二硫鍵共價(jià)結(jié)合c. lp (a)與纖溶酶原同源性d. lp (a)在脂蛋白電泳時(shí)位于前b區(qū)帶附近e. apo (a)可從lp (a)上脫落下來，剩下僅含apoblo0的顆粒是ldl正確答案e答案解析lp (a)是和ldl結(jié)構(gòu)比較相近，但不是把a(bǔ)po (a)脫落下列l(wèi)p (a)就變成了 ldl?！玖?xí)題】下列關(guān)于動脈粥樣硬化敘述錯(cuò)誤的是a. 粥樣硬化斑塊中堆積

36、有大量膽固醇b. 斑塊中的膽固醇來自脂蛋白c. 血液屮的過氧化脂質(zhì)能防止動脈硬化的形成d. ldl具有致動脈硬化的作用r. hdl具有抗動脈硬化的作用正確答案c答案解析血液中的過氧化脂質(zhì)不能防止動脈硬化的形成，而是促進(jìn)動脈硬化的形成?！玖?xí)題】下列哪項(xiàng)為目前我國“血脂異常防治建議”中規(guī)定的三酰甘油合適水平a. <1. 70mmol/l (150mg/dl)b. <1. 58mniol/l (140mg/dl)c. <1.47mmol/l (130mg/dl)d. <1. 36mmol/l (120mg/dl)e. <1.24mmol/l (11 omg/dl)正確答

37、案a答案解析我國“血脂異常防治建議”中規(guī)定的三酰甘油合適水平vl70mmol/l (150mg/dl)。七、高脂蛋白血癥及分型脂蛋白代謝紊亂疾病可以分為高脂蛋白血癥和低脂蛋白血癥。高脂血癥是指血漿中膽固醇和/或甘油三酯水平升高。實(shí)際上高脂血癥對認(rèn)為是高脂蛋白血癥。血漿中hdl-c降低也是一種血脂代謝紊亂。因而，有人建議采用“脂質(zhì)異常血癥”全面準(zhǔn)確反映血脂 代謝紊亂狀態(tài)。脂質(zhì)代謝紊亂與高脂血癥是as的主要危險(xiǎn)因素。1970年who建議將高脂蛋白血癥分為6型（i、ila、i【b、iil iv和v型）。此種分型簡單明確，操作性強(qiáng)，但沒考慮病因。高脂蛋白血癥的分型及特征分型增加的脂蛋 白血清脂質(zhì)濃 度

38、血清載脂蛋 白血清外觀電泳原因icmto： nto ttg： t t tb48 ta tcl t奶油樣表層下層 透明原點(diǎn)深染lpl活性降低 缺乏apoc iiii aldltc： ttg： nb100 t透明或輕度混濁深b帶ldl受體缺陷或活性 降低ldl異化障礙libldlvldltc： t ttg： tbt cii t cm t渾濁深b帶 深前b帶不明vldl-ldl轉(zhuǎn)換亢進(jìn)iiiidltc： t ftg： t tcii t cm t et t渾濁寬b帶ap0e異常ivvldltc： nto ftg： t tcii t cm te t渾濁深前b帶vldl合成亢進(jìn)vldl處理速率變慢vcmv

39、ldltc： ttg： t tcii t t cm t t e t t奶油樣表層下層 渾濁原點(diǎn)及前p帶深染lpl活性低下vldl, cm處理速度低下為指導(dǎo)治療，臨床常采用簡易分型法。對將高脂血癥簡單分為四類:分型tctg相當(dāng)于who表型高膽固醇血癥t tila型高甘油三脂血癥t tiv型（i型）混合型高脂血癥t tf flib (iii> iv、 v)低高密度脂蛋白血癥（血清iidl-c水平減低）type itypclbtype lib按病因分型：可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂蛋白血癥。原發(fā)性高脂血癥：原發(fā)性高脂血癥多是由遺傳缺陷所致?；颊叽嬖趩蝹€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，如參與脂蛋白代謝的

40、關(guān)鍵酶如lpl和lcat,載脂蛋白如apoai、 b、cii、e以及脂蛋白受體如ldlr等基因缺陷。繼發(fā)性高脂血癥：常見病因有糖尿病、甲狀腺功能減低、腎病綜合征等。八、血脂測定的標(biāo)準(zhǔn)化血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化要求實(shí)驗(yàn)室z間對膽固醇等項(xiàng)目的測定結(jié)杲具有可比性，要求達(dá)到規(guī)定的準(zhǔn)確度。首先要建立一個(gè)可靠的參考系統(tǒng)，然后將準(zhǔn)確性轉(zhuǎn)移（傳遞）到常規(guī)測定中去，使常規(guī)測定結(jié)果可溯 源到參考系統(tǒng)所提供的準(zhǔn)確性基礎(chǔ)上來。血脂與脂蛋白測定的參考系統(tǒng)項(xiàng)目決定性一級標(biāo)準(zhǔn)參考方法二級標(biāo)準(zhǔn)tcid-ms 法(nist)純膽固醇nist srm911b 我國gbw09203aalbk 法(cdc) hplc 法(我國)cdc冰凍血清nist srm909srm1951acap rm 026 我國gbw09138tgid-ms 法(nist)三軟脂酸酯二氯甲烷/硅酸/變色酸（cdc） （ncepcdc冰凍血清nist srm1595推薦）nistsrm1951acap rm 026nist srm1595推薦）nistsrm1951acap rm 026項(xiàng)丨丨決定性級標(biāo)準(zhǔn)參考方法二級標(biāo)準(zhǔn)hdl-c無無超離