兒童支氣管哮喘診斷與防治指南

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會（2008年修訂）前言支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性疾病，近十 余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心 健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多研究證明， 兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是 在我國2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）的基礎(chǔ)上, 參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國兒 科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指 導(dǎo)性建議。定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥

2、大細(xì)胞、 t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮 細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致 易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā) 生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣 促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治 療緩解或自行緩解。診斷兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、 免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào) 配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物

3、理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和（或） 清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼 氣相延長。3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）證實(shí)存在可逆性氣 流受限：支氣管舒張試驗(yàn)陽性：吸入速效d 2受體激動劑如沙丁 胺醇（salbutamol）后15min第一秒用力呼氣量（fev1）增加12%或 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸人）糖皮質(zhì)激素治 療1-2周后,fev1增

4、加12%; （3）最大呼氣流量（pef）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)1. 5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是 非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：（1）早期一過性喘息：多見于 早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所 致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘 息逐漸消失。（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。夯純褐饕?表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)， 也無家族過敏性

5、疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在 12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸 道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒 感染有關(guān)。（3）遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往 往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理 特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能 做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患 者進(jìn)行初始治療時即進(jìn)行如此分類。2. 5歲以下兒童喘息的評估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有 肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期， 因此從喘息的

6、學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出 來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指 標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有 以下臨床癥狀特點(diǎn)時高度提示哮喘的診斷：（1）多于每月1次的頻繁 發(fā)作性喘息；（2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇 性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘 的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危 險因素或2項(xiàng)次要危險因素。主要危險因素包括：（1）父母有哮喘病 史；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次 要

7、危險因素包括：（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；（2）外周血嗜酸性粒 細(xì)胞4%;與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮 喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療 能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間。因此， 對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物 診斷性治療26周后進(jìn)行再評估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部 分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些 患兒必須定期（36個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（cva）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟 一或主

8、要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：（1）咳嗽持續(xù)4周，常 在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象， 或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4） 排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）pef 每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%;個人或一、二級親屬特應(yīng) 性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項(xiàng)為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1. 肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán) 重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于fev1正常預(yù)計值70%的 疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性，對于fev

9、1 正常預(yù)計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗(yàn)評估氣流受 限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張試驗(yàn)陽性或pef每日 變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%均有助于確診哮喘。2. 過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要 危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可 預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童， 尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚 點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性ige測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié) 助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有 助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療

10、方案。3. 氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一 氧化氮（feno）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻 性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些 指標(biāo)的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。分期與分級一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期 (chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission) o 急性發(fā) 作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇 加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過 喘息、咳嗽、

11、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治 療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以 上。二、分級哮喘的分級包括病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴(yán) 重度分級。1. 病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既 往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級 別的依據(jù)(表1)。2. 控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘 患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮 喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更 充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。3. 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度

12、分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的 過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道 感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)， 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予 及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級見表3。治療一、治療的目標(biāo)（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力；（3） 使肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘 藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原 則。治療旬括：（1）急性發(fā)作期：快速

13、緩解癥狀，如平喘、抗炎治療;（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸 發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。 注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治 教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng) 濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。三、長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮 喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治 療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的 初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級（表1）,選擇第2級、第3級或 第4級治療方案。在

14、各級治療中，每13個月審核1次治療方案， 根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個 月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部 分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患 兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情 況。如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外， 根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效卩2受體激動劑是目前最有 效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況 下1 d內(nèi)不應(yīng)超過34次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為 緩解藥物。5歲及以上

15、兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸 入劑進(jìn)行治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。1. 5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案(圖1):我國地域廣，社會經(jīng) 濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要 同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸人型長 效p 2受體激動劑(laba)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì) 激素(ics)時作為聯(lián)合治療使用。2. 5歲以下兒童哮喘的長期治療方案(圖2)：對于5歲以下兒童哮喘 的長期治療，最有效的治療藥物是ics,對于大多數(shù)患兒推薦使用低 劑量ics （第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ics不能控制癥狀, 增加ics劑量是

16、最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使用ics、或伴過敏性鼻 炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（ltra）?？诜忈尣鑹A在5歲以下 兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用， 但是茶堿的療效不如低劑量ics，而不良反應(yīng)卻更顯著。laba或聯(lián)合 制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上 進(jìn)行個體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見附件1）。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解 藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮 喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。如支

17、氣管阻塞未及時得到緩解， 可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘 發(fā)作（life threatening asthma） o對任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好 的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92 - 0.95以上，進(jìn)行心 肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊屯夤δ?，對未作氣管插管者，禁用?zhèn)靜劑。1. 吸入速效0 2受體激動劑：使用氧驅(qū)動（氧氣流量68l/min）或空 氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1 4小時重復(fù)吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2. 5 - 5mg或特 布他林（terbutalin） 5 - 10mgo如無霧化吸人器，可使用壓力型定量

18、氣霧劑(pmdi)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴，用藥間 隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效13 2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射, 但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次 皮下注射1: 1000腎上腺素0. 01ml/kg,最大劑量不超過0. 3mlo必要 時可每20分鐘1次，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效0 2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用d 2受體 激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15 m g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)lomin 以上;病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時劑量為12卩g/(kgmin) < 5 y g/(kgmin)。靜脈應(yīng)用(3 2受

19、體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀 血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心 電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。2. 糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一 線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示 明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松12mg/(kgd)。重癥患兒可靜 脈注射琥珀酸氫化可的松510mg/(kg次)，或甲潑尼龍12mg/(kg 次兒根據(jù)病情可間隔48h重復(fù)使用。大劑量ics對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈 德懸液lmg/次，每68小時用1次。但病情嚴(yán)重時不能以吸人治療 替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。3. 抗膽

20、堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性 和有效性已確立，對卩2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián) 合使用。藥物劑量：異丙托澳錢每次250 - 500 ng,加入|32受體激 動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入02受體激動劑。4. 氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。 藥物劑量：負(fù)荷量46mg / kg(< 250mg),緩慢靜脈滴注2030 min, 繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kgh),如已用口服氨 茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法， 每6 8小時緩慢靜脈滴注4 6mg/kgo5. 硫酸鎂：有助于危重哮喘

21、癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25 - 40mg/(kg-d) (<2g/d),分 1 2 次，加入 10%葡萄糖溶液 20ml 緩慢靜脈滴注(20min以上),酌情使用13 d。不良反應(yīng)包括一過性 面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡 萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、卩2受體激動劑等 治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。五、臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨 床緩解期的處理。1. 鼓勵患兒堅持每日定時測量pef、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2. 注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣

22、促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及 時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3. 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的 ics 等。4. 控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ics者，嘗試在達(dá)到 并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%.單用低劑量ics能達(dá)到控 制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ics和laba者，先減少ics 約50%,直至達(dá)到低劑量ics才考慮停用laba。如使用最低劑量ics 患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相 當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控 制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。5. 根據(jù)患

23、兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家 長共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免 接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6. 并存疾病治療：70%80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的 患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制， 需同時進(jìn)行相應(yīng)的治療。哮喘防治教育與管理哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根 治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系， 可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基 本的環(huán)節(jié)。一、哮喘防治教育（一）教育內(nèi)容1. 哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2. 避免觸發(fā)

24、、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3. 哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。4自我監(jiān)測，掌握pef的測定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控 制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控 制問卷有“兒童哮喘控制測試(c-act)”和“哮喘控制問卷(acq)”等。5. 了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使 用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策。6. 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7. 心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(二)教育方式1門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起 始的個體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初

25、步了解哮喘的基 本知識，學(xué)會應(yīng)用吸人藥物。2. 集中教育：通過座談、交流會、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營 和聯(lián)誼會等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3. 媒體宣傳：通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。4.網(wǎng)絡(luò)教育:應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳扌哮喘防治知識。通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)(www. chinaasthma, net )、全球哮喘防治創(chuàng)議(gina) 網(wǎng)(www. ginaasthma. org )等或互動多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。5. 定點(diǎn)教育：與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計劃開展社區(qū)、患者、 公眾教育。6. 醫(yī)生教育：注意對各級兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識，

26、更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培 訓(xùn)班。二、哮喘管理1.建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘倶樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織,與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認(rèn)識 和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。2.確定并減少與危險因素接觸：許多危險因素可引起哮喘急性加重,被稱為“觸發(fā)因素，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及 藥物等。通過臨床變應(yīng)原測定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡 可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患 者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。3

27、. 建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定 期（13個月）隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是 否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。4. 評估、治療和監(jiān)測哮喘：通過評估、治療和監(jiān)測來達(dá)到并維持哮 喘控制。大多數(shù)患者通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這 一目標(biāo)?；颊叩某跏贾委熞曰颊呦膰?yán)重度為依據(jù)，治療方案的調(diào) 整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評估哮喘控制、持續(xù)治療 以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。哮喘控制評估的客觀手段是肺功能及pef的測定。有條件可以每3個月做1次肺功能測定，5歲以上的患者有條件可以

28、每天堅持測pef, 并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具如 c-act和acq可用于評估哮喘控制水平。作為肺功能的補(bǔ)充，既適用 于醫(yī)生、也適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在就診前或就診 期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制 評估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標(biāo)，有利 于長期監(jiān)測。在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方 法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復(fù)的評估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維 持哮喘控制所需的最低治療級別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。附件1哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖3。附件2兒童

29、哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過 抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括 吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效13 2受體激動劑、緩 釋茶堿及抗ige抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙 攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人卩2受體激動劑、吸人抗膽堿 能藥物、短效茶堿及短效口服卩2受體激動劑等。兒童對許多哮喘藥物（如糖皮質(zhì)激素、卩2受體激動劑、茶堿）的代謝 快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒。吸人治療時進(jìn)入肺內(nèi) 的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥 方法哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外

30、（靜脈、皮下、肌肉注射、 透皮）給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接 作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均 可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見附件 3二、長期控制藥物1. ics: ics是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改 善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘 發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ics并不能根治哮喘。1cs對間 歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭論» ics通常需要長期、規(guī)范使 用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1 2周后癥狀和肺功能有所改善。 主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和

31、丙酸氟替卡松，表4列出了不 同吸人激素的兒童估計等效每日量。每日吸人100200 ug布地奈德 或其他等效ics可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每 日400 pg或更高劑量布地奈德或其他等效ics才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人4 00 pg布地奈德或其他等效ics已接近最大治療效能。ics的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和 口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸 人劑等方法減少其發(fā)生率。長期研究未顯示低劑量吸人激素治療對兒 童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦一垂體一腎上腺軸有明顯的抑制作用。2.白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為ltra （孟魯司特

32、、扎魯司特）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激 素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三 烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。目 前應(yīng)用于兒童臨床的主要為ltra,可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治 療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ics、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ics。ltra可部分預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)性支氣管痙 攣。與ics聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑 量，并提高ics的療效。此外，有證據(jù)表明ltra可減少25歲間歇 性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用 方便。目前臨床

33、常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10噸，每日1 次；6-14歲，5mg,每日1次；25歲，4mg,每日1次。孟魯司特 顆粒劑（4nig）可用于1歲以上兒童。3. laba：包括沙美特羅（salmeterol）和福莫特羅（formoterol） o laba 目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的5歲兒 童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘 發(fā)作的治療。ics與laba聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲 得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ics劑量時的療效，并可增加患兒的依從性、 減少較大劑量ics的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長期 治療。鑒于臨床有效性和安

34、全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用laba。目前 有限的資料顯示了 5歲以下兒童使用laba的安全性與有效性。4. 茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制，有 助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間 咳嗽?？刂浦委煏r茶堿的有效血藥濃度在2855 ymol/l(5 10mg/l)o最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。 但茶堿的療效不如低劑量ics，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔 吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血 壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時可引起抽搐、昏 迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氧咪孤及唾諾酮

35、藥時會增 加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng) 盡量避免同時使用或調(diào)整用量。5. 長效口服0 2受體激動劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋 片、鹽酸丙 卡特羅(procaterol hydrochloride)、班 布特羅 (bambutero 1)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血 管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長期使用?？诜?受體 激動劑對運(yùn)動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口 服1530min起效，維持810h,還具有一定抗過敏作用。6歲： 1.25mg/kg,每日12次;>6歲：25 pg或5ml,每12小時用1次。

36、 班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、 氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13h, 有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲：5 mg或5 ml; >5歲： 10 mg或10 ml,每日1次，睡前服用。6. 全身用糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的 哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采 用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生 長發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。7. 抗ige抗體(omal izumab):對ige介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的 效果。但由于價格昂貴，

37、僅適用于血清ige明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激 素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。&抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬 等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性 鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。9.變應(yīng)原特異性免疫治療(sit)： sit可以預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏。 對于已證明對變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物 治療癥狀控制不良時，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮 下注射或舌下含服塵蟻?zhàn)儜?yīng)原提取物，治療塵蟻過敏性哮喘。一般不 主張多種變應(yīng)原同時脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免 疫

38、治療后可持續(xù)612年甚至更長時間。但是5歲以下兒童slit的 有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對 確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行sit。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不 良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)（過敏性休克）和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。三、緩解藥物（一）短效13 2受體激動劑（saba）saba是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是 吸入型0 2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任 何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的d 2受 體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥 介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能

39、，緩解喘息癥 狀。常用的saba有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈 或透皮給藥。1. 吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作 用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4 6h,是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作 為運(yùn)動性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0. 5 2h。全身不良反應(yīng)（如 心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀）較輕。saba應(yīng)按需使用，沙 丁胺醇每次吸人100200 u g;特布他林每次吸人250500 yg。不 宜長期單一使用，若1 d用量超過4次或每月用量1支氣霧劑時應(yīng) 在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時

40、可以在第1小時 內(nèi)每20分鐘1次吸人saba溶液或第1小時連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù) 病情每1 4小時吸入1次。2. 口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常 在口服1530min后起效，維持4 6 h, 般用于輕、中度持續(xù)發(fā) 作的患兒，尤其是無法吸人的年幼兒童，每日34次，心悸和骨骼 肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重 哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射13 2受體激動劑：沙丁胺醇15mg/kg緩 慢靜脈注射持續(xù)lomin以上，危重者可靜脈維持滴注l2yg/（kg min） （ 5 p g/ （kgemin） o應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),如心動 過速、qt間隔

41、延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。長期應(yīng)用saba （包括吸入和口服）可造成|3 2受體功能下調(diào)，藥物療效 下降，停藥一段時間后可以恢復(fù)。（二）全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激 素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減 少住院、降低病死率。短期口服潑尼松17d,每日l2mg/kg（總量 不超過40mg）,分23次。對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用 藥物有甲潑尼龍1 2mg/kg,或琥珀酸氫化可的松510mg/kg,可每 48h使用1次，一般短期應(yīng)用，25d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素 如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)

42、減量維持，以免復(fù)發(fā)。短 期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時使用大劑量激素 沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反 應(yīng)的危險性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為 長效糖皮質(zhì)激素，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn) 入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時間慢，不 宜作為首選藥物。(三) 吸人抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如異丙澳托皺，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支， 通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比0 2受體激動劑弱， 起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干 燥與苦味。常與|3 2受體激動劑合用，

43、使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久, 某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量卩2受體激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此 藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250500鵬，用 藥間隔同13 2受體激動劑。(四) 茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和 呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性 反應(yīng)相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張 藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負(fù)荷量46 mg/kg (< 250 mg),加30 50ml液體，于2030min緩慢靜脈滴人， 繼續(xù)用維持量0. 7 1. omg/ (kg*min)輸液泵維持；

44、或每6 8小時以 46mg/kg靜脈滴注。若24h內(nèi)用過氨茶堿者首劑劑量減半。用氨 茶堿負(fù)荷量后3060 min測血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為 55110ymol/l(10 20mg/l),若 <55 gmol/l,應(yīng)追加 1 次氨茶堿， 劑量根據(jù)1 mg/kg提高血藥濃度20umol/l計算。若血藥濃度>110 pmol/l應(yīng)暫時停用氨茶堿，46h后復(fù)查血藥濃度。使用時特別注 意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ecg監(jiān)測下使用。四、其他藥物1. 抗菌藥物：多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無抗生素常規(guī)使用指征。但對有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療可取得 比單用抗哮喘治療更好的

45、療效。2. 免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。3. 中藥（略）。附件3吸入裝置各種吸入裝置都有一定的吸人技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸人裝 置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確 掌握吸人技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見表5。支氣管哮喘防治指南（征求意見稿）（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近 年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明，規(guī)范 化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者 生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我

46、國2003年修訂的“支氣管哮喘 防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（global initiative for asthma, gina ）,結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的 結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜 酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道 上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥 性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆 性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 常在夜間和（或）清晨發(fā)作、

47、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩 解。哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個 方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空 氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張試驗(yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（fev1 ）增加 12%,且fev

48、1增加絕對值 200 ml;（3）最大呼氣流量（pef）日內(nèi)變異率20 %。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）.慢性持 續(xù)期（persistent）和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度 和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性 發(fā)作前水平，并維持3個月以上。（三）分級1病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度 的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。見表1。2控制水平的分級：見表2。這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌

49、握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制。3哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、 胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣 流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其 程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分 鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊 急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級，見表3。注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)， 即可提示為該級別的急性發(fā)作。(四) 相關(guān)診斷試驗(yàn)肺功能測定有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重 要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功

50、能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性 和pef日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì) 胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如no (feno)也可 作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸性粒細(xì)胞和feno檢 查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性 ige測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體發(fā)生和 加重哮喘的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療的患者。三、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。(1) 控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要 通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素(ics )、 全身用

51、糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效卩2受體激動劑（須與ics 聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗ige抗體及其它有助于減少全 身性激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除 氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入d2受體激動劑、全 身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服卩2受 體激動劑等。（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途 徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。1吸入給藥：吸入糖皮質(zhì)激素（ics）的局部抗炎作用強(qiáng);通過吸 氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼 吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟

52、滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。 研究證明ics可以有效減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、 降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作 的嚴(yán)重程度，降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時，可能產(chǎn)生不同 的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮 喘。過多增加ics劑量對控制哮喘的獲益較小而副作用增加。由于吸 煙可以降低ics的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的ics。 ics的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系， 所以，對于嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素是有益的。ics 在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸

53、藥后及時用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上 述不良反應(yīng)。ics的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利 用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因 素有關(guān)。以上市的ics中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較 少。目前有證據(jù)表明：成人哮喘患者每天吸入低中劑量激素，不會 出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的 全身副作用包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等。已經(jīng) 有研究證據(jù)表明ics可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研 究沒有證據(jù)表明與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有明確的關(guān)系。目前沒有證據(jù) 表明ics可以增加肺部感染(包括肺結(jié)核

54、)的發(fā)生率，因此伴有活動 性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核的同時給予ics治療。(1 )氣霧劑：臨床上常用的ics有4種(見表4 )。(2) 干粉吸入劑:包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙 酸氟替卡松碟劑等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑 方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。(3) 溶液:布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸 入,對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的 治療。ics是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天ics劑量見表4。我國哮喘患者所需ics劑量比表4中推薦的劑量要小一些。2. 口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量i

55、cs 治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半 衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對 于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式, 以減少外源性激素對腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持 劑量最好每天10 rngo長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、 高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、 青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀凝、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生 蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘 患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重,并應(yīng)密切隨訪。致命的皰疹 病毒的感染對于長期甚至短期全

56、身使用糖皮質(zhì)激素的哮喘患者已有 報道，應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡 管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法。但是，對 于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮 喘而急診或住院的機(jī)會、預(yù)防早期的復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量： 潑尼松龍40 - 50mg/d, 5-10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度， 當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個人最好值，可以考慮停藥或減量。 地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。3. 靜脈用藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫 化可的松(400 - 1 000 mg/d)或甲基潑尼松龍(80

57、 - 160 mg/d)。無糖 皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(35d)內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者 應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用 量。（二）32受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的卩2受體的興奮,舒張氣 道平滑肌.減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低 微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。此類 藥物較多，可分為短效（作用維持46h）和長效（維持12h） （32受體 激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效） 兩種。見表5。1. 短效02受體激動劑（簡稱saba ）:常用的藥物如沙丁胺醇 （salbutamo

58、l）和特布他林（terbutal in）等。（1）吸入:可供吸入的短效卩2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和 溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效 可維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于 運(yùn)動性哮喘的預(yù)防。如沙丁胺醇每次吸入100200 ug或特布他林 250500肌，必要時每20min重復(fù)1次。lh后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī) 生咨詢或去看急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用, 也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良 反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pmdi）和干粉吸入裝置吸入短效0 2 受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、 非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕重度哮喘發(fā)作。（2）口服:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片