機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)

1、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李文樸通氣參數(shù)的設(shè)置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)的評(píng)估和進(jìn)一步調(diào)節(jié)一、分鐘通氣量(VE)當(dāng)患者的肺順應(yīng)性和呼吸阻力變化迅速時(shí)，最好選用容量控制通氣。當(dāng)人機(jī)協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時(shí)可考慮選用壓力控制通氣。 當(dāng)采用容量控制通氣時(shí)，根據(jù)呼吸機(jī)的配置不同，有兩種方法設(shè)置和調(diào)節(jié)VE：一種是分別調(diào)節(jié)潮氣量（VT）和呼吸頻率（f），VE=VTf，大多數(shù)呼吸機(jī)通過(guò)此方式確定VE。另一種方法是先設(shè)定VE和f，VT通過(guò)計(jì)算得出(VT=VEf)。對(duì)完全通氣支持的患者來(lái)說(shuō)，VE全部由呼吸機(jī)提供，無(wú)論是調(diào)節(jié)VT，還是f都可導(dǎo)致VE的變化，進(jìn)而影響PaC02水平

2、。對(duì)部分通氣支持的患者來(lái)說(shuō)，VE是由呼吸機(jī)和患者自主呼吸兩部分來(lái)提供，即 VE=VE(呼吸機(jī))十VE(自主呼吸) 其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)影響很大，因而變化較大。當(dāng)采用部分通氣支持時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者總的分鐘通氣量需求。當(dāng)選用壓力控制通氣時(shí)，通過(guò)設(shè)定呼吸驅(qū)動(dòng)壓力來(lái)產(chǎn)生一定的VT，VT受驅(qū)動(dòng)壓力水平、肺順應(yīng)性、氣道阻力等因素影響。一般認(rèn)為在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，設(shè)定1520cmH20的壓力水平較為安全，然后根據(jù)vT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。VT的確定通常按理想千克體重來(lái)估算，不同的疾病狀態(tài)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。采用部分通氣支持時(shí)f設(shè)置應(yīng)低，而采用完全通氣支持時(shí)，f設(shè)置應(yīng)接近正常呼吸頻率。使

3、用SIMV初期，f應(yīng)接近患者的自主呼吸頻率，以后逐漸降低呼吸機(jī)支持頻率。采用輔助控制通氣模式時(shí)，備用呼吸機(jī)通氣頻率低于自主呼吸24次即可，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時(shí)造成低通氣。二、氧濃度的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，如果無(wú)患者的氧合資料，F(xiàn)i02應(yīng)從10 開(kāi)始，直至獲得Pa02或Sa02資料為止。為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生，F(xiàn)i02應(yīng)盡快降至06以下。在機(jī)械通氣過(guò)程中Fi02設(shè)置應(yīng)至少保證Pa02 =60mmHg，Sa0290。如Fi02已達(dá)06，Pa02仍低于上述標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)考慮應(yīng)用PEEP等改善肺氧合的措施。三、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止

4、人機(jī)對(duì)抗。可選用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的呼吸功并改善人一機(jī)協(xié)調(diào)性，較壓力觸發(fā)好。壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基礎(chǔ)壓力下0515cmH2O。流速觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下13Lmin。觸發(fā)水平設(shè)置過(guò)低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)，使呼吸頻率加快。四、吸氣流速和時(shí)間的調(diào)節(jié) 當(dāng)選用容量控制通氣時(shí)，需設(shè)定最大吸氣流速和呼吸機(jī)送氣方式(氣流波形)。有的呼吸機(jī)有吸氣流速調(diào)節(jié)旋鈕。有的呼吸機(jī)并無(wú)此旋鈕，吸氣流速需經(jīng)計(jì)算得出，通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間來(lái)改變流速。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能

5、。在使用壓力控制通氣時(shí)，操作者多無(wú)法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大吸氣流速由呼吸機(jī)內(nèi)部設(shè)置。但有幾種新型呼吸機(jī)配有壓力上升或壓力斜率調(diào)節(jié)裝置，能使壓力支持通氣更好地適應(yīng)不同的吸氣努力。在壓力控制通氣時(shí)，吸氣時(shí)間占總呼吸周期的比值對(duì)潮氣量的產(chǎn)生有顯著影響，特別是COPD患者，當(dāng)吸氣時(shí)間與總呼吸周期比值為025(相當(dāng)于吸呼比I：E=l：3)時(shí)通氣效果最佳。吸氣流速的設(shè)定一般應(yīng)60Lmin，在COPD和重癥哮喘患者吸氣流速設(shè)定應(yīng)更高(80100Lmin)，通過(guò)提高吸氣流速，使吸氣時(shí)間縮短，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，l：E應(yīng)達(dá)l：41：6。多數(shù)呼吸機(jī)能提供幾種送氣方式，如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速

6、波常用，但目前尚無(wú)有說(shuō)服力的證據(jù)表明各自的優(yōu)劣。五、嘆息功能?chē)@息在過(guò)去常被用來(lái)預(yù)防肺不張，是指在小潮氣量通氣時(shí)，每小時(shí)給10次高于設(shè)定潮氣量l50的大潮氣量通氣。目前已不 推薦常規(guī)應(yīng)用。主要的臨床應(yīng)用指征有：吸痰前后、胸部理療時(shí)、氣管鏡檢查過(guò)程中或檢查后、拔管過(guò)程中、小潮氣量機(jī)械通氣及肺復(fù)張時(shí)。六、報(bào)警功能的設(shè)置 呼吸機(jī)的報(bào)警類(lèi)型有兩大類(lèi)：一類(lèi)是設(shè)備功能異常報(bào)警，提示呼吸機(jī)控制器功能異?；螂娫疵撀?、氣源不足等，此類(lèi)報(bào)警多由機(jī)器制造商預(yù)設(shè)，操作者無(wú)法控制。另一類(lèi)是患者的功能狀態(tài)報(bào)警，由呼吸機(jī)使用者設(shè)定。包括高低分鐘通氣量報(bào)警、高低呼吸頻率報(bào)警、高低潮氣量報(bào)警、高低氣道壓力報(bào)警、低PEEPCPAP

7、報(bào)警和高低Fi02報(bào)警。機(jī)械通氣初期常用的報(bào)警設(shè)置如表8 2所示。呼吸機(jī)報(bào)警的原因判斷及處理原則詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。常用報(bào)警指標(biāo)設(shè)定分鐘通氣量上限 高于目標(biāo)VE10%15% 分鐘通氣量下限 低于目標(biāo)VE10%15% 呼氣潮氣量上限 高于目標(biāo)VT10%15% 呼氣潮氣量下限 低于目標(biāo)VT10%15% 氣道壓力上限 高于平均氣道鋒壓10cmH2O氣道壓力下限 低于平均氣道鋒壓10cmH2OPEEP/CPAP下限 低于設(shè)定值35cmH2OFiO2 5%10%通氣參數(shù)的設(shè)置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)的評(píng)估和進(jìn)一步調(diào)節(jié)一、ARDS機(jī)械通氣治療的主要目標(biāo)有兩個(gè)： 使不張的肺泡開(kāi)放，減少肺內(nèi)分流，

8、改善氧合。 避免或減輕機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生。實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵手段為正確使用PEEP和小潮氣量機(jī)械通氣?？蛇xVCV、PCV、SIMV、PSV及PRVC，均與PEEP聯(lián)用；可試用APRV、壓力控制反比通氣、俯臥位通氣、高頻射流通氣等。ARDS機(jī)械通氣指南在維持Sa0290的情況下，選擇最低FiO2.選擇PEEP在5-15cmH20，一般8-12cmH20時(shí)療效最佳。保持平臺(tái)壓低于35cmH20，此時(shí)VT通常需725必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合二、氣道阻塞性疾病哮喘和COPD患者突出的呼吸生理學(xué)改變是氣道阻力明顯增高，氣體從肺臟排出需要的時(shí)問(wèn)明顯延長(zhǎng)，即便是在自主呼吸時(shí)也存在一定程度

9、的肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和PEEPi。機(jī)械通氣治療的關(guān)鍵是如何降低PEEPi水平。當(dāng)采用壓力控制通氣時(shí)，可通過(guò)降低吸氣時(shí)間而使呼氣時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)。當(dāng)采用容量控制通氣時(shí)降低吸氣時(shí)問(wèn)的方法有兩種： 1、降低潮氣量 2、增大吸氣流速以后一種方法最常用但效率不如前一種方法好。吸氣流速增加會(huì)伴隨氣道峰壓力增加，但增加的氣道壓力主要消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內(nèi)壓力并無(wú)明顯增高，不必?fù)?dān)心引起氣壓傷的危險(xiǎn)。如果患者存在嚴(yán)重的氣道阻塞且伴有顯著的PaC02增高和pH降低，此時(shí)患者的通氣需求明顯增加，但為減輕PEEPi的產(chǎn)生，可采取降低VT和f的方法，無(wú)需將PaC02和pH糾正至正常水平，允許存在輕、中度的呼吸性酸中毒。在機(jī)械

10、通氣的初期階段，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑有助于減輕人機(jī)對(duì)抗，降低呼吸驅(qū)動(dòng)，克服PEEPi，最終減少氣壓傷發(fā)生率。氣道阻塞性疾病機(jī)械通氣指南使用PVC或VCV，維持l：E1：4。采用高吸氣流速，降低吸氣時(shí)間，保證充足的呼氣時(shí)間，避免產(chǎn)生PEEPi。為使PEEPi降至最低，可采取降低分鐘通氣量、容許性高碳酸血癥策略。適當(dāng)加用低于PEEPi的外源性PEEP可降低呼吸功。盡量維持平臺(tái)壓低于35cmH2O。機(jī)械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。 三、術(shù)后患者 在臨床實(shí)踐中，為減少和預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，多在胸部和腹部大手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。對(duì)術(shù)前肺功能正常的患者，常規(guī)機(jī)械通氣

11、均能取得良好療效。對(duì)術(shù)前存在肺部疾病患者，可參照不同疾病時(shí)機(jī)械通氣特點(diǎn)進(jìn)行治療。對(duì)肺大部分切除的患者，應(yīng)注意將v，降至46mlk9，呼吸頻率調(diào)至1825次min，防止對(duì)剩余肺組織的過(guò)度牽拉。四、神經(jīng)肌肉疾患絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉疾病患者具有良好的呼吸驅(qū)動(dòng)和正?；虼笾抡５姆喂δ?，其根本問(wèn)題是呼吸肌無(wú)力、呼吸泵衰竭。機(jī)械通氣所需注意的問(wèn)題是保持正常的肺部充氣和細(xì)致的人工氣道管理。根據(jù)患者呼吸肌力量的大小，可選擇完全或部分通氣支持。最好加用低水平(35cmH20)的PEEP。五、頭顱外傷對(duì)閉合性頭顱外傷伴有顱內(nèi)壓增高者應(yīng)采取控制性高通氣，使PaC02降低至2530mmHg，以便收縮腦血管，減少大腦血流量

12、，降低顱內(nèi)壓。病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)在顱內(nèi)壓允許的范圍內(nèi)，逐漸恢復(fù)PaC02至正常水平(一般需2448h)，不可操之過(guò)急，否則易引起顱內(nèi)壓反跳。六、缺血型心臟病和充血性心力衰竭用無(wú)創(chuàng)通氣（聯(lián)用PEEP)多能取得良好療效。進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)注意正壓通氣對(duì)靜脈回流的影響，選擇通氣模式和通氣參數(shù)應(yīng)以盡量減少呼吸功和減少氧耗為主要目標(biāo)。七、單側(cè)肺疾病對(duì)單側(cè)肺病變的患者，可采取單側(cè)肺通氣、變化體位、低吸氣流速(可使氣體分布均勻)等方法進(jìn)行機(jī)械通氣治療。這些方法的療效尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。最終可采用體外膜氧合(ECMO)治療。 通氣參數(shù)的設(shè)置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)的評(píng)估和進(jìn)一步調(diào)節(jié)一、判斷患者對(duì)最

13、初機(jī)械通氣參數(shù)的反應(yīng)檢查和評(píng)估的內(nèi)容包括： 對(duì)患者進(jìn)行望診、觸診、叩診和聽(tīng)診； 檢查氣管插管的位置和氣囊充氣情況； 評(píng)價(jià)重要的生命體征和心電圖； 檢查呼吸管路、濕化器、設(shè)置的呼吸參數(shù)和 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)； 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊痛才孕仄?。望診內(nèi)容 觀察病人的神志和精神狀況、有無(wú)發(fā)紺、是否有呼吸困難、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)、輔助呼吸肌是否參與收縮、肺充氣后胸廓膨脹是否對(duì)稱(chēng)。注意：如患者存在明顯發(fā)紺，提示氧合功能不良。輔助呼吸肌收縮、腹肌和胸鎖乳突肌收縮、呼吸急促等提示呼吸功顯著增加，需重新調(diào)整通氣參數(shù)。胸廓擴(kuò)張不對(duì)稱(chēng)則提示氣管插管位置異常、痰栓阻塞主支氣管、發(fā)生氣胸或多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)連枷胸等。觸診、

14、叩診和聽(tīng)診內(nèi)容 觀察氣管位置是否居中、有無(wú)皮下氣腫存在、肺臟各部位的呼吸音強(qiáng)弱和肺臟叩診回聲強(qiáng)弱等。注意：氣管位置偏移提示可能存在張力性氣胸或肺不張。叩診回音減低或?qū)嵶兲崾究赡苡蟹未笃?rùn)、不張或胸腔積液；回聲增強(qiáng)提示有發(fā)生氣胸的可能。聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意檢查頸部：如氣流通過(guò)時(shí)聲音明顯粗糙提示可能有氣管插管內(nèi)痰栓阻塞；如存在漏氣聲則提示需給氣囊充氣。一側(cè)呼吸音消失最常見(jiàn)于氣管插管進(jìn)入另一側(cè)主支氣管。雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱(chēng)可見(jiàn)于氣胸、胸腔積液、氣道阻塞或肺不張。哮鳴音提示細(xì)支氣管有痙攣；粗糙濕噦音提示大氣道內(nèi)有分泌物潴留；細(xì)濕噦音伴呼吸音減低提示可能存在肺不張。重要生命體征的監(jiān)測(cè)包括心率、ECG節(jié)律和血壓等。

15、在評(píng)價(jià)這些指標(biāo)時(shí)應(yīng)注意基礎(chǔ)值和機(jī)械通氣后的變化。如血壓過(guò)低伴有心率過(guò)快提示發(fā)生休克，此時(shí)應(yīng)注意降低吸氣壓力和呼氣末正壓水平；心動(dòng)過(guò)速、ST段抬高及頻發(fā)的心律失常提示心肌缺血，需增加氧合。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)檢查呼吸機(jī)管路有無(wú)漏氣，各個(gè)連接處接頭有無(wú)松動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)及時(shí)擰緊連接管防止漏氣。通過(guò)比較設(shè)置的呼吸參數(shù)和呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)可了解患者和呼吸機(jī)之間的相互作用，如設(shè)定潮氣量、分鐘通氣量顯著低于實(shí)際潮氣量，則提示管路漏氣；不能維持穩(wěn)定的吸氣暫停壓也提示發(fā)生了氣道漏氣。檢查設(shè)定的呼吸頻率和病人的實(shí)際呼吸頻率、分鐘通氣量中機(jī)械通氣和自主呼吸各自所占的比例可了解患者的通氣需求，如自主呼吸明顯增強(qiáng)說(shuō)明呼吸

16、功增加，需增大通氣支持。吸氣流速過(guò)低可導(dǎo)致吸氣時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)、l：E值過(guò)大。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查是評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效果和指導(dǎo)機(jī)械通氣調(diào)節(jié)的主要工具，采集動(dòng)脈血標(biāo)本的時(shí)間應(yīng)在肺泡氣和動(dòng)脈氣體交換平衡后進(jìn)行，對(duì)正常肺達(dá)到平衡的時(shí)間一般需要5min。在限制性肺疾病時(shí)氣體平衡時(shí)間明顯縮短。在阻塞性肺疾病時(shí)患者由于功能殘氣量顯著增加，氣體達(dá)到平衡的時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。當(dāng)機(jī)械通氣參數(shù)改變或換用新的通氣模式時(shí)至少應(yīng)經(jīng)過(guò)30min的平衡時(shí)間，方可采集標(biāo)本做動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。床旁胸部x線(xiàn)檢查 在機(jī)械通氣期間應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行胸部x線(xiàn)檢查?？稍诓扇?dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本后進(jìn)行。檢查的內(nèi)容包括：氣管插管的位置(插管頂端應(yīng)在隆上或主動(dòng)脈弓上緣35cm處

17、)；氣囊部位不應(yīng)使氣管明顯膨出；肺膨脹情況(良好的肺膨脹膈肌應(yīng)在第9或第l0肋顯示)；有無(wú)肺浸潤(rùn)或不張及有無(wú)氣壓傷的表現(xiàn)等。二、通氣參數(shù)的進(jìn)一步調(diào)節(jié) 重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行下述幾方面的調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)通氣水平(呼吸頻率和潮氣囂)；調(diào)節(jié)氧合水平(Fi02、PEEPCPAP)；調(diào)節(jié)人-機(jī)協(xié)調(diào)關(guān)系(流量和觸發(fā)水平)；報(bào)警水平調(diào)節(jié)。(一)分鐘通氣量(VE)的調(diào)節(jié)方法 通氣水平是否合適可從患者的PaC02水平和pH值得到反映，控制吸氣壓力在安全范圍內(nèi)也應(yīng)考慮在內(nèi)。當(dāng)患者的PaC02改變后，需重新調(diào)定VE以便維持正常的PaC02水平和pH值。新的vE可按下列公式計(jì)算 新的VE=目前VE(目前PaC02目標(biāo)PaC02) 前已

18、述及，在容量控制通氣時(shí)改變VE可通過(guò)調(diào)節(jié)VT或f來(lái)實(shí)現(xiàn)，改變VT較改變f更容易影響VE，原因?yàn)殡S呼吸頻率的加快，死腔通氣增大；在壓力控制通氣時(shí)改變VE可通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力變化(p=Ppeak- PEEP)和呼吸頻率(f)來(lái)實(shí)現(xiàn)，調(diào)節(jié)吸氣壓力變化較改變f更容易影響VE。在輔助控制通氣模式中，由于自主呼吸的存在，簡(jiǎn)單地降低VE并不能使PaC02增高，此時(shí)往往需要改為其他通氣模式(如SIMV)。在SIMV通氣模式中，總VE由機(jī)械送氣和患者的自主通氣兩部分組成，操作者只能控制機(jī)械通氣的分鐘通氣量，增加或降低SIMV次數(shù)可改變VE。在降低SIMV次數(shù)時(shí)除應(yīng)注意PaCO2和pH的變化外，還應(yīng)密切觀察自主呼吸

19、頻率的改變，如患者的自主呼吸頻率超過(guò)2530次min，應(yīng)增加SlMV次數(shù)并相應(yīng)地降低VT。常用改變VE的方法 模式 增加VE 降低VECMV 增加VT 降低頻率AC 增加VT 降低頻率或增大死腔SIMV 增加頻率或應(yīng)用PSV 降低頻率PRVC 增加VT 降低頻率VsV 增加vT 降低vTPCV 增加p或頻率 降低p或頻率PSV 增加p 降低pBiPAP 增加p 降低p大多數(shù)情況下，調(diào)節(jié)VE的目的是使PaCO2和pH保持在大致正常的范圍內(nèi)，但不同疾病情況下又有特殊要求。 1在慢性C02潴留患者(如COPD呼衰)“正常”的或基礎(chǔ)PaC02水平明顯高于35-45mmHg，有時(shí)可高達(dá)65mmHg，如將

20、PaC02水平降至35-45 mmHg可造成急性呼吸性堿中毒，抑制患者的自主呼吸。 2閉合性頭顱外傷時(shí)，需采取過(guò)度通氣策略，使PaC02水平保持在2530mmHg之間，以降低顱內(nèi)壓。 3為防止VILl發(fā)生，應(yīng)采用低VT(57mlkg)，控制平臺(tái)壓90；對(duì)有慢性肺病基礎(chǔ)的急性或慢性低氧血癥，F(xiàn)iOz的調(diào)節(jié)目標(biāo)是維持Pa02等于或略低于60mmH9，但應(yīng)保持Sa0285。機(jī)械通氣時(shí)達(dá)到目標(biāo)Pa02所需的Fi0?？筛鶕?jù)PaOz與PaO2的比值(稱(chēng)為aA比值，代表肺泡內(nèi)氧彌散到血液中的比例)來(lái)計(jì)算。用公式表示為： 所需Fi02= 目標(biāo)Pa02aA比值+PaCO2 (PB-47) aA比值=Pa02PA02 PA02=Fi02(PB一47)一PaC02125氣道壓力調(diào)節(jié)對(duì)吸人高濃度氧無(wú)反應(yīng)的頑固性低氧血癥可通過(guò)調(diào)節(jié)PEEPCPAP增加平均氣道壓力來(lái)增加氧合?；驹瓌t是以最低的