醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤治療的法律責(zé)任

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤治療的法律責(zé)任<p align=ncenterh>&mdash;&mdash;王某訴k醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案評(píng)析【正文】一、基本案情2009年10月6 口 7時(shí)許，王某駕駛摩托車與他人發(fā)生交通事故受傷厲，被送往k醫(yī)院 救治，診斷為右脛腓骨骨折。當(dāng)日8時(shí)左右，王某被推進(jìn)手術(shù)室搶救。12時(shí)許，王某術(shù)后 回病房。兩個(gè)小吋后，王某感覺(jué)腿部疼痛腫脹，因找不到醫(yī)牛，便告知值班護(hù)士，護(hù)士說(shuō)剛 做完于術(shù)都這樣。5個(gè)多小時(shí)后，王某的腿部乂腫乂紫，疼痛難忍,査房的醫(yī)牛發(fā)現(xiàn)情況不 好，找來(lái)主治醫(yī)生會(huì)診，王某的父母聽(tīng)主治醫(yī)生說(shuō)是因血管未接好造成的血栓。當(dāng)日18時(shí) 左右，k醫(yī)院在

2、不具備手術(shù)條件的情況下對(duì)王某實(shí)施了血管修復(fù)術(shù)，手術(shù)進(jìn)行7個(gè)多小時(shí)。 術(shù)后不久，王某仍感覺(jué)疼痛難忍，護(hù)士給其注射了止痛針。之后，王某乂感覺(jué)疼痛且腿部腫 脹，顏色又黑又紫。白王某從手術(shù)室出來(lái)，右腿傷口處一直向外滲血，護(hù)士不得不將繃帶全 部打開(kāi),仍然不能緩解其疼痛和腫脹感，也不能控制傷口流血° 10月7日11時(shí)左右,k醫(yī)院因無(wú)法控制王某的病情，告知其父母實(shí)施截肢手術(shù)。王某的父母不同意截肢，要求轉(zhuǎn)院治 療，ki矢院醫(yī)生不僅不同意，還在醫(yī)院門口阻攔王某轉(zhuǎn)院。兒經(jīng)周折，王某終于轉(zhuǎn)至l市 人民醫(yī)院，該院的醫(yī)生告知王某父母來(lái)晚了，k醫(yī)院在給王某實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)未對(duì)血管 進(jìn)行探查，未發(fā)現(xiàn)血管挫裂癥狀

3、并及時(shí)修復(fù)，導(dǎo)致肢體缺血細(xì)胞缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，現(xiàn)血管已栓 塞壞死，必須實(shí)施截肢手術(shù)。王某的父母不忍心孩子失去右腿，乂將王某轉(zhuǎn)往某軍區(qū)醫(yī)院治 療，該院的診斷結(jié)論和l市人民醫(yī)院一致，于是先通過(guò)手術(shù)試圖將胭動(dòng)脈挫裂栓塞通開(kāi), 但因耽擱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未能成功。乂經(jīng)過(guò)笫三次手術(shù)，王某截肢愈后出院。王某的損傷經(jīng)鑒定已 構(gòu)成五級(jí)傷殘，且需安裝假肢。王某出院后訴至l市s區(qū)人民法院，認(rèn)為其截肢是因被告k 醫(yī)院實(shí)施骨折內(nèi)固迢術(shù)時(shí)未將挫裂的血管修復(fù)，致血管栓塞造成的。右腓骨骨折內(nèi)固立手術(shù) 只是普通的于術(shù)，實(shí)施該于術(shù)前對(duì)血管進(jìn)行探查是必要項(xiàng)目。rtr丁被告手術(shù)時(shí)不具備基本的 醫(yī)療常識(shí)，疏忽大意，將患者的性命當(dāng)兒戲，致其終生殘疾

4、，給其造成了冃大的經(jīng)濟(jì)損失和 精神損害。原告剛滿18歲，因被告的過(guò)錯(cuò)不得不截肢造成終身殘疾，給以厲的生活帶來(lái)諸 多不便，影響原告一生的前途，也徹底改變了原告的命運(yùn)。因此，要求被告賠償各項(xiàng)損失共 讓383616.92元，并保留以后繼續(xù)向被告主張賠償假肢安裝及維護(hù)費(fèi)損失的權(quán)利。二、kik院是否構(gòu)成傑療侵權(quán)本案是一起因醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤治療致患者殘疾的醫(yī)療損害賠償糾紛，判斷k醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)看其醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。根據(jù)儀權(quán)責(zé)任法的原理，醫(yī)療侵權(quán)應(yīng)具備 以下要件。（-）醫(yī)療侵害行為醫(yī)療侵害行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療 護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，從而造成患者人身?yè)p害

5、的行為。同一般侵權(quán)行為一樣，醫(yī)療侵害行為分為 作為與不作為兩種方式。所謂作為，是指行為人違反法律禁止性規(guī)定的行為，即法律不允許 做而做。所謂不作為是指行為人不履行法律規(guī)泄應(yīng)履行的義務(wù)，即法律要求做而未做。在通 常情況下，醫(yī)療侵害行為都市作為而引起，這是醫(yī)療侵害行為的主要表現(xiàn)形式。例如醫(yī)牛在 手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)造成患者損害。但不作為同樣是醫(yī)療侵害行為的表現(xiàn)形式，如醫(yī)生在醫(yī) 療過(guò)程中未采取措施延誤治療造成損害的情況。醫(yī)務(wù)人員的不作為是否構(gòu)成侵害行為，對(duì)從 以下兒個(gè)方面來(lái)考慮：（1）法律是否直接規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的某種義務(wù)，對(duì)來(lái)自法律直接規(guī)定 的義務(wù)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有履行的，構(gòu)成侵害行為。（2）來(lái)口業(yè)務(wù)上或職

6、務(wù)上的要求，即從醫(yī)務(wù)人 員的業(yè)務(wù)職責(zé)要求出發(fā)，醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)在某種情況下采取某種措施。（3）來(lái)口行為人的 先前行為的要求。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)交通事故中的傷者主動(dòng)收治，就應(yīng)負(fù)繼續(xù)治療的義務(wù)。1在前文所引案例中，k醫(yī)院對(duì)患者王某實(shí)施手術(shù)時(shí)，未進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)王某血管挫裂 未作出明確診斷，遺漏了対損傷血管的修復(fù)。在王某告知值班護(hù)士腿部疼痛腫脹的情況下, 該護(hù)士未予重視并報(bào)告醫(yī)生復(fù)查，而是以“剛做完手術(shù)都這樣”來(lái)敷衍了事。當(dāng)手術(shù)7個(gè)多 小時(shí)后，查房的醫(yī)牛發(fā)現(xiàn)王某腿部乂腫乂紫、情況不好時(shí)，才找來(lái)主治醫(yī)牛會(huì)診，診斷為血 管耒修復(fù)造成的血栓。此時(shí)，主治醫(yī)生在明知k醫(yī)院不具備手術(shù)條件的情況下，僅憑自己 的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)

7、王某實(shí)施了血管修復(fù)手術(shù)，但未能成功。后來(lái)在王某及具父母不同意截肢而要求 轉(zhuǎn)院時(shí)，k醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員又訂般阻撓，以至錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，延誤了王某的病情， 使王某不得不實(shí)施截肢手術(shù)，造成五級(jí)傷殘。k醫(yī)院的行為違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第 31條的規(guī)定，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。因此，屬于典型的醫(yī)療侵害行為。（二）醫(yī)療損害事實(shí)損害事實(shí)是指因醫(yī)療侵害行為而導(dǎo)致患者不利益的客觀事實(shí)。醫(yī)療侵害行為一般都伴有 損害事實(shí)發(fā)生。關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成屮損害事實(shí)的范圍如何確定，有兩種不同的主張。一 種意見(jiàn)認(rèn)為，矢療侵權(quán)的損害事實(shí)，是直接造成患者死亡、殘廢

8、、組織器官損傷導(dǎo)致功能性 障礙的損害事件，2因而只包括人身?yè)p害的事實(shí)。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失造成的損害,僅限于非物質(zhì)損害，這種非物質(zhì)損害包括因醫(yī)療過(guò)失造成患者人身?yè)p害所產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失, 和因醫(yī)療過(guò)失造成患者人身?yè)p害而給患者及其家屬帶來(lái)的精神損害。特別是患者的人身?yè)p害 事實(shí)不能僅限于患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙三類后果。3我們認(rèn)為，醫(yī)療損害事實(shí)首先表現(xiàn)為患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等權(quán)益受到侵害, 如造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能性障礙等；其次表現(xiàn)為因患者生命權(quán)、健康權(quán)、 身體權(quán)受到侵害所造成的財(cái)產(chǎn)利益損失，包括為治療損害所支出的各項(xiàng)費(fèi)用，因傷致殘而增 加生活上需要所支出的

9、必要費(fèi)用，以及因誤工、勞動(dòng)能力喪失而實(shí)際減少的收入等；再次表現(xiàn)為因患者人身?yè)p害所造成的患者本人及其親屬的精神痛苦，這種精神痛苦是無(wú)法衡量的, 屬于無(wú)形損害；最后還表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)會(huì)的喪失，如因誤診、漏診致病情延誤造成的損害，往 往衣現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)會(huì)的喪失。而醫(yī)療機(jī)會(huì)的喪失則很難說(shuō)是侵害了患者的何種具體權(quán)利。在前引案例中，因k醫(yī)院漏診延誤了對(duì)患者王某的治療，造成王某不得不實(shí)施二次手 術(shù)，以至最終被迫截肢，造成五級(jí)傷殘，使王某的身體權(quán)、健康權(quán)受到侵害，忍受了肉體的 痛苦；為實(shí)施手術(shù)及轉(zhuǎn)院治療、截肢而支出了醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、住豬費(fèi)、假肢安裝費(fèi)等費(fèi)用;因誤工、殘疾而造成實(shí)際收入減少，同時(shí)還要忍受因截肢帶來(lái)的和神

10、痛苦。這些損害既包括 有形損害，也包括無(wú)形損害，還包括保療機(jī)會(huì)的喪失。因此，王某所受損害是多層次、復(fù)介 型的，該損害事實(shí)客觀存在。正如王某在其訴狀中所說(shuō)的，該損害給其造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損 失和精神損害，給以后的生活帶來(lái)諸多不便，影響原告一生的前途，也徹底改變了原告的命 運(yùn)。(三) 因果關(guān)系醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任屮的因果關(guān)系是指保療侵害行為與患者人身?yè)p害后果之間的引起與被引 起的關(guān)系。楊立新教授指出，“在醫(yī)療事故賠償中，只有違法性的醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害 后果z間必須具有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在因果關(guān)系存在的情況下，才就其過(guò)失行為負(fù)損 害賠償z責(zé)。” 4因此，因杲關(guān)系是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的重要因索，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、對(duì)損害結(jié)果 承擔(dān)賠償責(zé)任的基礎(chǔ)。冇因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可能承擔(dān)責(zé)任，無(wú)因果關(guān)系則不承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療活動(dòng)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)乂掌握著患者的病歷資料等重要證 據(jù)。作為醫(yī)療行為的實(shí)施者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有能力證明其行為與患者損害之間有無(wú)因果關(guān)系。 因此，在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成屮實(shí)行因果關(guān)系推泄。只要發(fā)化了患者損害的事實(shí)，首先就推處 療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害z問(wèn)存在因果關(guān)系，以保護(hù)處于弱勢(shì)地位的患者利益。最 高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第(8)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系實(shí)行舉證責(zé)任倒此由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系的舉證 責(zé)任。根據(jù)上述司法解釋的規(guī)迄

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供證據(jù)證明口 l1的醫(yī)療行為與患者的人身?yè)p害z間不存在因果關(guān)系，以推翻這種因果關(guān)系的推定。如果更療機(jī)構(gòu)不能舉證或者所舉證 據(jù)不足，則這種因果關(guān)系的推定成立。這對(duì)保護(hù)患者的利益是極為冇利的。前引案例中，患者王某的損害事實(shí)是客觀存在的，k醫(yī)院也實(shí)際實(shí)施了醫(yī)療行為。鑒于 王某在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的損害事實(shí)，首先推定k醫(yī)院的醫(yī)療行為與王某的損害之間存在因 果關(guān)系。這樣王某在提起醫(yī)療侵權(quán)訴訟時(shí)只須證明口c在k醫(yī)院治療期間受到損害，口k 醫(yī)院的醫(yī)療行為與其損害結(jié)果z間具有因果關(guān)系的可能性即為已足，而不必證明其損害后杲 是由k醫(yī)院的醫(yī)療行為造成的。相反，在王某損害事實(shí)存在的情況下，k醫(yī)院則負(fù)冇舉證

13、 責(zé)任，應(yīng)當(dāng)證明口c的醫(yī)療行為與王某的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。如果k醫(yī)院不能 證明這一點(diǎn)，則推定其醫(yī)療行為與王某的損害之間存在因果關(guān)系。事實(shí)上，由于k醫(yī)院的 醫(yī)務(wù)人員在給王某實(shí)施于術(shù)時(shí)沒(méi)有及時(shí)診斷出血管挫裂的癥狀，從而延誤了病怙:，造成肢體 缺血細(xì)胞缺氧時(shí)間過(guò)氏形成血栓，在實(shí)施血管修復(fù)于術(shù)時(shí)，因缺乏相應(yīng)的技術(shù)水平和條件而 未成功，在王某及其父母要求轉(zhuǎn)院時(shí)又阻撓其轉(zhuǎn)院治療，這一切客觀上都造成了王某病情延 謀。k醫(yī)院的醫(yī)療行為（作為與不作為）與患者王某的損害存在客觀的、必然的聯(lián)系。k醫(yī) 院僅憑其記載的病歷資料很難推翻這種因果關(guān)系的推定。（四）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療護(hù)理過(guò)

14、程中主觀上存在過(guò)錯(cuò)。否則，即使醫(yī) 療行為造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療過(guò)程屮的丄觀過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)為行為人在保療行為屮的過(guò)失,這種過(guò)失包括行為人應(yīng)當(dāng)預(yù) 見(jiàn)自己行為的結(jié)果而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，也包括已經(jīng)預(yù)見(jiàn)但輕信能夠避免而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)牛這兩 種心理狀態(tài)。當(dāng)然，故意也是一種過(guò)錯(cuò)形式，因醫(yī)務(wù)人員故意侵害患者半命權(quán)、健康權(quán)、身 體權(quán)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任，但這是另外一種性質(zhì)的責(zé)任，并非我們此處討論的醫(yī)療過(guò)在保療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定問(wèn)題上也實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定。根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干 規(guī)定第4條第（8）項(xiàng)的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在醫(yī)療過(guò) 錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。因此，只要患者因醫(yī)療行為發(fā)

15、牛:損害，就可以推處醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中 存在上觀過(guò)錯(cuò)。i矢療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自己的i矢療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)自己加以證明。證明的標(biāo)準(zhǔn)就 定其醫(yī)療行為完全符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范。關(guān)于前引案例中k醫(yī)院醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定問(wèn)題，我們將在下文具體分析。三、対k醫(yī)院醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)怎醫(yī)療侵權(quán)屮，更療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)是認(rèn)定更療責(zé)任的關(guān)鍵，也是更療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的 必要前提。這電所指的過(guò)錯(cuò)僅指醫(yī)療過(guò)失而言，而醫(yī)療過(guò)失則表現(xiàn)在負(fù)冇診療護(hù)理職責(zé)的醫(yī) 護(hù)人員主觀狀態(tài)屮。它既可以是疏忽，也可以是懈怠，都是對(duì)患者應(yīng)盡的注意義務(wù)的違反。 楊立新教授指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的職責(zé)是為病患解除病痛治療疾病，責(zé)任重大, 應(yīng)當(dāng)

16、承擔(dān)善良管理人的注意義務(wù)。這是一種最高的注意義務(wù)，要求行為人在行為時(shí)極盡謹(jǐn)慎、 勤勉義務(wù)，極力避免損害發(fā)牛。違反這一注意義務(wù)，就構(gòu)成過(guò)失。” 5判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，是否履行了其相應(yīng)的注意義務(wù)，實(shí)踐中的主要 標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療水準(zhǔn)。所謂醫(yī)療水準(zhǔn)，是指醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以 及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。6以醫(yī)療水 準(zhǔn)作為判斷醫(yī)療糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)最早山h本學(xué)者提出，現(xiàn)在已成為f1本學(xué)說(shuō)及審 判實(shí)務(wù)上的共同見(jiàn)解。依醫(yī)療水準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否存在過(guò)錯(cuò)時(shí)，首先要確 定在同樣的情況下，具冇一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師根據(jù)其

17、專業(yè)要求的常識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 所能注意的程度，然片以此為參照，比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為是否符合該 標(biāo)準(zhǔn)，并作出過(guò)錯(cuò)與否的判斷。如果符合該標(biāo)準(zhǔn)，即使發(fā)生了損害后果，也應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及其人員無(wú)過(guò)錯(cuò)。反z,如果不符合該標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過(guò)失。但在 同類專業(yè)醫(yī)療水平的認(rèn)定上是實(shí)行區(qū)域性的標(biāo)準(zhǔn)還是全國(guó)一致性的標(biāo)準(zhǔn)仍值得探討。如果采 用區(qū)域性標(biāo)準(zhǔn)，那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只要能夠證明自己盡到了同區(qū)域內(nèi)的同類專家所能盡的注意義務(wù)，就已證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。相反，如果系采川全國(guó)一致性的標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī) 療機(jī)構(gòu)及苴醫(yī)務(wù)人員必須能夠證明其已盡到了全國(guó)同類專家所應(yīng)盡的注意義務(wù)，才能證明

18、口c沒(méi)有過(guò)餡。僅證明其己達(dá)到同區(qū)域內(nèi)同類專家的醫(yī)療水平是不夠的。我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及其醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)救死扶傷的職責(zé)，盡力避免患者損害是其應(yīng)盡的義務(wù)。醫(yī)療行為關(guān)乎患者 的人身健康和生命財(cái)產(chǎn)安全，在這點(diǎn)上全國(guó)各地并無(wú)區(qū)別。在醫(yī)療衛(wèi)生傳理的法律、行政法 規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的適用上也未因地而異。加之現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，交通 文明口益進(jìn)步，所有醫(yī)務(wù)人員都具有按同一標(biāo)準(zhǔn)接受醫(yī)療教育的機(jī)會(huì)，并按全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)収 得醫(yī)師資格，按全國(guó)一致的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行業(yè)務(wù)能力考核及職稱評(píng)疋。因此，對(duì)同類專傢和同類醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的保療水平和關(guān)療技術(shù)的要求是統(tǒng)一的，應(yīng)以全國(guó)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定傑療行為是否 存在過(guò)錯(cuò)。確定了醫(yī)療過(guò)鉛

19、的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，還應(yīng)進(jìn)-步確定醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定方法。根據(jù)最高人民法 院司法解釋的規(guī)立,在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)眾上釆用過(guò)錯(cuò)推立原則,發(fā)牛醫(yī)療損害事實(shí)后,即推定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)主觀上具有過(guò)錯(cuò)，不要求受害患者去提供保療機(jī)構(gòu)主觀上存在過(guò)錯(cuò)的證據(jù)。實(shí)行過(guò)錯(cuò) 推定原則，在舉證責(zé)任的分配上實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)證明自己的醫(yī)療行 為不存在過(guò)錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供證據(jù)，則推翻對(duì)其過(guò)錯(cuò)的推定，否認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán) 責(zé)任。如果證明不足或者不能證明的，則推定其主觀上存在過(guò)錯(cuò)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán) 賠償責(zé)任。在前文所引案例中，患者王某因交通事故受傷被送往k醫(yī)院搶救，雙方發(fā)牛醫(yī)患關(guān)系。在治療過(guò)程中，k醫(yī)院先是沒(méi)冇進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)

20、前檢查，診斷出王某血管挫裂的癥狀并將其修 復(fù)，或是緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診。在王某術(shù)后告知值班護(hù)丄其腿部疼痛腫脹時(shí)亦未引起足夠的 重視，敷衍塞責(zé)，違反了對(duì)患者應(yīng)及時(shí)診斷和治療的義務(wù)。后在查房發(fā)現(xiàn)對(duì)王某血管挫裂漏 診導(dǎo)致血栓時(shí)，明知該醫(yī)院沒(méi)有實(shí)施血管修復(fù)手術(shù)的技術(shù)條件，未將患者王某及時(shí)轉(zhuǎn)院治療, 而是憑借主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，花費(fèi)7個(gè)多小時(shí)冒險(xiǎn)為王某施行血管修復(fù)術(shù)，且手術(shù)沐能成功, 王某的病痛并未緩解。k醫(yī)院違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第31條“對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù) 條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”的規(guī)定，其主觀過(guò)錯(cuò)是非常明顯的。木來(lái)，右脛腓骨 骨折內(nèi)固定手術(shù)只是一例普通的手術(shù)，作為一個(gè)具有專業(yè)技術(shù)知識(shí)的醫(yī)生，在

21、實(shí)施該手術(shù)時(shí) 首先應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的損傷進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前檢查，作出明確診斷并制定手術(shù)方案，在實(shí)施骨折內(nèi) 固定術(shù)的同時(shí)將挫裂的血管修復(fù)，而k醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員卻違反了醫(yī)療常規(guī)，在沒(méi)有進(jìn)行術(shù) 前血管探查的情況下匆忙實(shí)施手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中疏忽大意，沒(méi)冇將王某挫裂的血竹修復(fù)，導(dǎo) 致王某血管栓塞壞死。在王某及具父母要求轉(zhuǎn)院治療時(shí)，乂派人百般阻撓，延謀了對(duì)患者王 某有效的搶救時(shí)間，使王某不得不實(shí)施截肢手術(shù)，造成終牛殘疾。在該案例中，王某并無(wú)義 務(wù)向法庭舉證證明k醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該舉證責(zé)任應(yīng)山k醫(yī)院承擔(dān)。k醫(yī)院若想 使口己免責(zé)，必須證明口己在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中不存在主觀過(guò)錯(cuò)。它可以舉證證明口己的 行為完全符合醫(yī)療

22、護(hù)理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范，在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中已盡到了謹(jǐn)慎、 勤勉的注意義務(wù)。同時(shí)也可以證明王某的損害是由于具病情界常、體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意 外，或者其損害在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無(wú)法預(yù)測(cè)、不能防范，或者是因王某自身原因延 誤治療以及不可抗力所造成。顯然，根據(jù)本案的實(shí)際情況，k醫(yī)院無(wú)法提供這方面的證據(jù)。 因而對(duì)其主觀過(guò)錯(cuò)的推定成立，k更院應(yīng)承擔(dān)因其保療過(guò)失行為給王某造成的損害賠償責(zé) 任。（一）醫(yī)療損害賠償?shù)脑瓌t所謂賠償原則是在處理關(guān)療損害賠償問(wèn)題時(shí)應(yīng)遵循的基木準(zhǔn)則。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，一 般冇以下三個(gè)原則，即全部賠償原則、合理賠償原則和財(cái)產(chǎn)賠償原則。全部賠償原則是指保療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任

23、的人小，應(yīng)當(dāng)以行為所造成的實(shí)際損失的 大小為依據(jù)，全部予以賠償。也就是說(shuō)，賠償數(shù)額應(yīng)以行為所造成的實(shí)際損害為限。損失多 少，賠償多少。7如前所述，醫(yī)療損害既包括受害人的綸命權(quán)、健康權(quán)或者身體權(quán)受到侵 害，也包括因上述權(quán)利受侵害所造成的財(cái)產(chǎn)利益損失（直接損失和間接損失），還包括受害 人及其親屬精神利益的損失以及患者醫(yī)療機(jī)會(huì)的喪失。在這些損害中，冇些是冇形的，如醫(yī) 療費(fèi)損失，有些則是無(wú)形的，如精神損害。不管哪種形式的損害，只耍是醫(yī)療行為造成的, 都必須全部予以賠償。合理賠償原則是指在確立受害人的損失數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)合理計(jì)算，對(duì)受害人不合理的支出不p賠償。此處所指的合理與否是一個(gè)相對(duì)的、尚耒確定的概念，應(yīng)

24、以不違反現(xiàn)行法律規(guī)定以及符合社會(huì)政策為標(biāo)準(zhǔn)加以判斷，在法律冇明確規(guī)定的情況下，優(yōu)先適用法律的規(guī)定。例如,保療事故處理?xiàng)l例屮規(guī)定了與一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)不盡相同的賠償標(biāo)準(zhǔn)，這是基于醫(yī)療行為的局限性和高度風(fēng)險(xiǎn)性籌特點(diǎn)対賠償標(biāo)準(zhǔn)所作的限制。如對(duì)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的規(guī)定計(jì)算至16周歲，而不是18周歲，對(duì)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)和精神損害賠償也進(jìn)行了限制，這種限制很難 說(shuō)不合理。根據(jù)合理賠償原則，對(duì)于基于現(xiàn)行法律規(guī)定以及社會(huì)政策所確定的受害患者不合 理的支出，不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償，以維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。財(cái)產(chǎn)賠償原則，顧名思義就是指通過(guò)財(cái)產(chǎn)賠償?shù)姆绞絹?lái)彌補(bǔ)受害人損失的原則。醫(yī)療侵 權(quán)行為侵害的是患者的牛命權(quán)、健康權(quán)、

25、身體權(quán)以及財(cái)產(chǎn)利益。對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)用 財(cái)產(chǎn)來(lái)補(bǔ)償。而對(duì)于人的生命、身體與健康等難以用金錢來(lái)衡暈的利益，山于不能以復(fù)仇方 法獲得補(bǔ)償，因而只能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額金錢的方法進(jìn)行賠償。財(cái)產(chǎn)賠償方式是醫(yī) 療侵權(quán)損害賠償中唯一能適用的賠償方法，無(wú)論患者冇形的損害，述是無(wú)形的精神痛苦等, 都可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)產(chǎn)賠償o上述三種賠償原則中，財(cái)產(chǎn)賠償原則與前兩種原則并不相抵觸，在確定醫(yī)療損害賠償方 法時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循，這是不言而喻的。問(wèn)題在于，全部賠償原則和合理賠償原則兩者是否沖突, 何者應(yīng)優(yōu)先適用？我們認(rèn)為，這兩種賠償原則并不沖突，應(yīng)區(qū)分不同情形選擇適用。眾所周 知，醫(yī)療損害賠償既包括因醫(yī)療事故侵權(quán)

26、引起的賠償，也包括非醫(yī)療事故引起的賠償。對(duì)于前者來(lái)說(shuō)，由于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例屬于特別法，應(yīng)優(yōu)先適用該條例來(lái)確定損害賠償?shù)姆?臥 在此情形下，口然應(yīng)適用合理賠償原則。而對(duì)于后者，根據(jù)最高人民法院關(guān)于參照 愜 療事故處理?xiàng)l例審理ik療糾紛民事案件的通知第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的供療事 故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的冇關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引 起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！币虼耍瑢?duì)于非保療事故的損害賠償，原則上應(yīng)適用全部賠償原則。前文所引案例中，因目前対于k醫(yī)院的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事 故尚未作出鑒泄，因此須區(qū)分不同情形選擇賠償標(biāo)準(zhǔn)o（二）k醫(yī)院的賠償范圍由于

27、本案尚未進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而構(gòu)成醫(yī)療事故與否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償范圍冇所影 響，因此在討論k醫(yī)院的賠償范圍時(shí)，對(duì)分兩種情形分別探討。1、構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)的賠償范圍醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第49條規(guī)立：“醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確尬具體賠 償數(shù)額：（-）醫(yī)療事故等級(jí)；（二）醫(yī)療過(guò)火行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（三） 醫(yī)療事故損害后果與患者原冇疾病狀況z間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠 償責(zé)任?！备鶕?jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保療行為構(gòu)成保療事故的情況卜，確定醫(yī)療侵權(quán)損 害賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)綜合考慮條例第49條規(guī)定的三種因索。醫(yī)療事故的等級(jí)不同，具體的 賠償數(shù)額也不同。醫(yī)療過(guò)火行為對(duì)損害后果的

28、責(zé)任程度大小，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事故小的實(shí)際“參 與度”也影響對(duì)損害賠償責(zé)任比例的計(jì)算，兩者成正比例關(guān)系?！皡⑴c度”愈大，賠償數(shù)額 愈高。反z, “參與度”越小，賠償數(shù)額就越低。損害后果與患者原冇疾病狀況z間的關(guān)系 也直接影響賠償數(shù)額的高低，關(guān)系大小與賠償數(shù)額恰成反比，沒(méi)有關(guān)系則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全 部賠償責(zé)任。在前引案例屮，k醫(yī)院是在患者王某因交通事故受傷后實(shí)施于術(shù)的，王某血管挫裂并非 醫(yī)療行為造成的，然而，如杲醫(yī)院能夠及時(shí)探查出血管挫裂并將其修復(fù)或者及時(shí)轉(zhuǎn)診，就不 會(huì)出現(xiàn)血管栓塞壞死，也就不會(huì)導(dǎo)致王某被截肢致殘。也就是說(shuō)王某被截肢致殘并非血管挫 裂所致，而是因該挫裂的血管未及時(shí)修復(fù)造成的。從這一角度

29、出發(fā)，k醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為 在醫(yī)療事故損害后果中所占的責(zé)任程度相當(dāng)大，其至可以說(shuō)王某的殘疾完全是由該醫(yī)療過(guò)失 行為造成的。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)就是救死扶傷，止山于王某有損傷才需要治療，而k醫(yī) 院則違反了對(duì)患者的注意義務(wù)，不僅限于自身技術(shù)條件未能治愈損傷，而h導(dǎo)致了損傷的擴(kuò) 大。因此，k醫(yī)院對(duì)于王某的殘疾應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。當(dāng)然這并不否認(rèn)王某的傷殘與其原冇疾病狀況之間沒(méi)有因果關(guān)系。從客觀上講，如果沒(méi)有王某此前的損傷，自然不會(huì)出現(xiàn)其后的醫(yī)療 事故。這種因果關(guān)系雖然対k醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任有一沱影響，但并不影響其民事責(zé)任 的承擔(dān)，否則就是對(duì)k更院不負(fù)責(zé)任的更療過(guò)失行為的放縱。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第5（）條的

30、規(guī)定，醫(yī)療事故賠償，按照下列項(xiàng)忖和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算:（1）醫(yī)療費(fèi)：按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù) 支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。（2） 誤工費(fèi)：患者有固尬收入的，按照本人因誤工減少的固處收入讓算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā) 牛地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算；無(wú)固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā) 生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一 般丄作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（4）陪護(hù)費(fèi)：患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī) 療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。（5）殘疾生活補(bǔ)

31、助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，按照醫(yī) 療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，立殘z月起最長(zhǎng)賠償30年；但是，60周歲以上的, 不超過(guò)15年；70周歲以上的，不超過(guò)5年。（6）殘疾用具費(fèi)：因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器 具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算。（7）喪葬費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī) 定的喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（8）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：以死者生前或者殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí) 際扶養(yǎng)且沒(méi)有勞動(dòng)能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 算。對(duì)不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對(duì)年滿16周歲但無(wú)勞動(dòng)能力的，扶養(yǎng)20年；但是, 60周歲以上的，不超過(guò)15年；70周歲以上的，不超過(guò)5年。（9）交

32、通費(fèi)：按照患者實(shí)際必需的交通費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付。（10）住宿費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員 的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，憑據(jù)支付。（11）精神損害撫慰金：按照保療事故發(fā)生地居民年 平均牛活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年，造成患者殘疾的，賠償年限 最長(zhǎng)不超過(guò)3年。另外，根據(jù)條例笫51條的規(guī)運(yùn)，參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所 蠱交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)，以2人為限，參照條例笫50條的有關(guān)規(guī)定計(jì)算，醫(yī)療事 故造成患者死亡的，參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需的交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi) 也以2人為限，參照條例第50條的有關(guān)規(guī)定計(jì)算。前文所引案例中，患者王某因交通事故造成右脛腓骨骨折，本來(lái)，王某治療骨折的醫(yī)療 費(fèi)用應(yīng)屬于原發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用，不在醫(yī)療事故損害賠償范圍z內(nèi)，但山于王某因醫(yī)療事故被 截肢，kik院為其實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)所支出的更療費(fèi)用，對(duì)于王某來(lái)說(shuō)已無(wú)任何實(shí)際意義。 因此，王某所得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用中應(yīng)包括該項(xiàng)費(fèi)用。王某因肢體殘疾，功能嚴(yán)重障礙，其因視工而減少的收入，以及殘疾用具費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)，應(yīng)由k醫(yī)院負(fù)責(zé)賠償。王某在k 頁(yè)院治療以及轉(zhuǎn)院所應(yīng)得的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)，支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)也應(yīng)山k醫(yī) 院予以賠償。另外，王某剛年滿18周歲，其后的人生道路還很漫長(zhǎng)，肢體的殘疾必定給其 造成戸大的精神痛苦。因此，