第三部分基 本 知 識(shí)心內(nèi)

1、第三部分 基 本 知 識(shí)一、內(nèi)科學(xué) 心血管內(nèi)科1、血壓水平的定義和分類(lèi)：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級(jí)高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140902、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素：國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重和肥胖或腹型肥胖、高鹽膳食及中度以上飲酒。3、高血壓的危險(xiǎn)分層： 影響預(yù)后的因素： 心血管病的危險(xiǎn)因素：a、收縮壓和

2、舒張壓水平（13級(jí)）；b、男性55歲，女性65歲；c、吸煙；d、血脂異常；e、TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）；f、早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50歲；g、腹型肥胖或肥胖，腹型肥胖WC男性85歲，女性80歲；h、肥胖，BMI28kg/m；i、缺乏體力活動(dòng)；j、高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L。 靶器官的損害（TOD）：a、左心肥厚；b、心電圖、超聲心動(dòng)圖、LVMI或X線示動(dòng)脈壁增厚，頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)；c、血清肌酐輕度升高：

3、男性115133umol/L（1.31.5mg/dL）女性107124umol/L（1.21.4mg/dL）d、微量蛋白尿，尿白蛋白30300mg/24h；e、白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol），女性31mg/g（3.5mg/mmol）。 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L（126mg/dL），餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dL）。 并存的臨床情況（ACC）：a.腦血管病，缺血性腦卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作；b.心臟疾?。盒募」Ｋ朗?，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，充血性心力衰竭；c.腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血清肌酐：男性133umol/L（1.5mg

4、/dL）、女性124umol/L（1.4mg/dL），蛋白尿300mg/24h；d、外周血管疾??；e、視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。注：TC：總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。為中國(guó)肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。 按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后：其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 90992級(jí)高血壓SBP 160179或DBP 1001093級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損

5、害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危注：量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低?；颊?5%、中危危患者1520、高?；颊?030、很高?；颊?0。4、引起繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因：以下幾點(diǎn)提示有繼發(fā)性高血壓可能：嚴(yán)重或頑固性高血壓、年輕時(shí)發(fā)病、原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化、突然發(fā)病及合并周?chē)懿〉母哐獕?。繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因包括： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，其他包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病。 腎血管性是繼發(fā)性高血壓的第二位原因，腎動(dòng)脈造影可確診。 原發(fā)性醛固酮增多癥：檢測(cè)血鉀水平作為篩選方法，CT/MRI檢查有

6、助于確定是腺瘤或增生。 柯氏綜合癥：可靠指標(biāo)是測(cè)定24小時(shí)尿氫化可的松水平，110nmol/L（40mg）高度提示本病。 藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等可升高血壓。5、高血壓急癥及其處理。高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以防止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓急癥：這類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標(biāo)是靜脈

7、輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過(guò)度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)寧。急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。常選用如下藥物： 硝普鈉30100mg加5GS 500ml中

8、，lml/min避光靜滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，一般用藥不超過(guò)72小時(shí)； 硝酸甘油510ug/min 靜滴； 柳心安（Labetalol）50mg加25GS 40 ml 靜推，以后每10分鐘靜推4080mg,直至總量達(dá)300mg或血壓降至滿意水平為止； 酚妥拉明（力其?。?550mg加5GS 500ml,0.10.2mg/min靜推,尤適用于嗜鉻細(xì)胞瘤； 速尿40mg加25GS 20ml 靜推； 25硫酸鎂10ml深部肌肉注射或加50GS 20ml稀釋緩慢靜推； 半劑量或全劑量人工冬眠（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg）加10GS 500ml 靜滴。6、高血壓的非藥物治療包括哪些內(nèi)

9、容。包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容如下： 減重：建議體重指數(shù)應(yīng)控制在24以下。 采用合理膳食：減少鈉鹽，減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，注意補(bǔ)充鉀、鈣，多吃蔬菜和水果以及限制飲酒。 增加體力活動(dòng)。 減輕精神壓力，保持平衡心理。 戒煙。7、降壓藥物治療原則及常用降壓藥物的種類(lèi)。 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。

10、要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50，此類(lèi)藥物還可增加治療的依從性。 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類(lèi)，即利尿藥、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。8、老年高血壓定義與治療：老年人高血壓定義：歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為60歲。老年人的降壓治療：

11、 老年病人的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，但應(yīng)逐步降壓，尤其在體質(zhì)較弱的病人中。 應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)。 許多病人存在其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存心血管情況，對(duì)這類(lèi)病人治療藥物的選擇要非常慎重。許多老年病人需要兩種或更多藥物控制血壓，由于老年人血壓降低難度大，故老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。9、難治性高血壓的定義、原因及處理原則： 難治性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱(chēng)為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。 難治性高

12、血壓的原因： 可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因； 降壓治療依從性差； 仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類(lèi)固醇類(lèi)、可卡因、甘草、麻黃等）； 改善生活方式失敗（體重增加，重度飲酒）； 容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因常見(jiàn)為單純性診所（白大衣）高血壓；測(cè)壓方法有問(wèn)題（病人上臂較粗時(shí)未使用較大的袖帶）。 處理原則：找出原因處理后，仍無(wú)效果時(shí)，基層醫(yī)生應(yīng)把難治性高血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓專(zhuān)科進(jìn)行治療。在所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開(kāi)始應(yīng)用一種新的簡(jiǎn)單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)。10、心律失常發(fā)生的機(jī)理：引起心律失常的機(jī)理有兩

13、大類(lèi)，即沖動(dòng)發(fā)生異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，二者亦可同時(shí)存在。 沖動(dòng)發(fā)生異常：當(dāng)竇房結(jié)自律性降低或竇性激動(dòng)下傳受阻時(shí)，潛在的起搏點(diǎn)即有足夠的時(shí)間產(chǎn)生激動(dòng)，興奮心房或心室，產(chǎn)生被動(dòng)異位心律，如逸搏。如果某一潛在起搏點(diǎn)自律性增高，其頻率超過(guò)竇性頻率，則可暫時(shí)抑制整個(gè)心臟或其一部分，產(chǎn)生早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，形成自動(dòng)異位心律。 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙可分為：生理性干擾：凡由于生理不應(yīng)期引起的傳導(dǎo)障礙叫干擾，連續(xù)出現(xiàn)的干擾，稱(chēng)為分離。病理性傳導(dǎo)阻滯：是由于心臟某一部分不應(yīng)期異常延長(zhǎng)而使激動(dòng)傳導(dǎo)減慢或中斷。若激動(dòng)只能沿一個(gè)方向傳導(dǎo)而不能逆向傳導(dǎo)，則稱(chēng)為單向傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生折返激動(dòng)的病理基礎(chǔ)。所謂折返激動(dòng)是指當(dāng)

14、下傳激動(dòng)傳至心肌某處時(shí)，該處心肌呈單向阻滯，因而激動(dòng)只能激動(dòng)另一部分心肌向前傳導(dǎo)，傳至單向阻滯心肌的遠(yuǎn)側(cè)端時(shí)，又逆向從該單向阻滯區(qū)傳回原處，使該處心肌再次搏動(dòng)。單向阻滯和折返激動(dòng)可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，引起早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)等多種類(lèi)型心律失常。激動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常：有些心臟有附加傳導(dǎo)通道，如Kent、Mahaim和James等纖維束，這些異常通道構(gòu)成一個(gè)大折返環(huán)，亦會(huì)產(chǎn)生各種心律失常，如預(yù)激綜合征。11、心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)： 竇房結(jié)：位于右心房上腔靜脈入口處，其自律性最高，為竇性心律激動(dòng)發(fā)出點(diǎn)。 結(jié)間束：分前、中、后三條，聯(lián)結(jié)左、右心房、竇房結(jié)和房室結(jié)。 房室結(jié)：位于房間隔右側(cè)壁的

15、后下方，是房室結(jié)間正常傳導(dǎo)的唯一道路。 房室束（希氏束）：由房室結(jié)下部纖維呈束狀延續(xù)而成。 左、右束支：房室束在室間隔上部分成左、右兩支走行，分布于左、右心室。 心室內(nèi)末梢傳導(dǎo)纖維網(wǎng)（浦氏纖維）：末端與心肌普通纖維相連接。正常情況下，竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)，經(jīng)結(jié)間束傳到其周?chē)男姆拷M織，引起心房興奮，然后到達(dá)房室結(jié)，再通過(guò)房室束，左右束支和末梢纖維系統(tǒng)傳至左、右心室，興奮心室，引起心臟收縮排血。12、簡(jiǎn)易心電圖診斷要點(diǎn)。 房性早搏： 提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)不同。 PR間期一般正常，有的0.12秒。（房室干擾現(xiàn)象） QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 代償期多不完全。 室性早搏： 提早出現(xiàn)QR

16、S波群，其前無(wú)P波。 提早出現(xiàn)QRS波群形態(tài)畸形，其間期多0.12秒。 早搏后代償期完全。 同一導(dǎo)聯(lián)中如提早出現(xiàn)的QRS波群呈二種以上形態(tài)，且配對(duì)時(shí)間不等，為多源性室性早搏，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。 二度型房室傳導(dǎo)阻滯： PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心室漏搏。 RR間期逐漸縮短。 長(zhǎng)PP間期短于二個(gè)短PP間期之和。 QRS波群的時(shí)間、形態(tài)一般正常。 二度型房室傳導(dǎo)阻滯： 在心室漏搏之前，PR間期恒定。 RR間期無(wú)明顯變化。 長(zhǎng)的PP可能為短PP的整數(shù)倍。 三度房室傳導(dǎo)阻滯： PP和RR間期都各自維持自己固有的規(guī)律性。 P波頻率高于QRS波群，但P與QRS之間無(wú)固定關(guān)系。 若起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下，

17、則QRS波群增高、畸形、頻率常在40次/分以下。 心房纖顫： 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，而代之以f波。 f波振幅不一，形態(tài)不同，間距不等（350600次/分）。 RR間期絕對(duì)不規(guī)則。13、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)起搏功能及其周?chē)M織傳導(dǎo)功能障礙而引起的一系列心律失常和臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為竇性緩慢心律。凡符合下列心電表現(xiàn)至少一項(xiàng)者即可確診； 竇性心動(dòng)過(guò)緩40次/分，持續(xù)1分鐘； 二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯； 竇性停搏3秒； 竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間2秒；14、臨床上評(píng)定竇房結(jié)功能常用的方法。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：下蹲起立或跑步（活動(dòng)平板）后竇性心率90次/分，可

18、排除病竇。 動(dòng)態(tài)心電圖：可發(fā)現(xiàn)病竇病人平時(shí)被忽視的異常心電圖，陰性結(jié)果有助于除外病竇。 阿托品試驗(yàn)：靜脈注射阿托品2mg（0.04mg/kg），老年人適當(dāng)減量。觀察注藥后20分鐘內(nèi)心率，90次/分為陽(yáng)性，對(duì)可疑病竇有助于診斷。 食道調(diào)搏試驗(yàn)：對(duì)可疑病竇應(yīng)行此項(xiàng)檢查。 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNPT）1500ms或連續(xù)結(jié)性心律為陽(yáng)性。 校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）52.5ms為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。 竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）正常值120ms，200 ms為顯著延長(zhǎng)。 固有心率（IHP）測(cè)定：先靜脈注射普萘洛爾5mg(0.1mg/kg)，10分鐘后給阿托品2 mg（0.04mg/kg），記錄竇性心率，最高心率為

19、IHR，有助于評(píng)價(jià)植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)功能的影響。15、 心臟永久起搏器治療的適應(yīng)癥：永久性心臟起搏適應(yīng)癥：選擇植入永久性心臟起搏器要密切結(jié)合臨床具體情況，既要考慮心律失常的性質(zhì)和程度，又要考慮患者的癥狀。所謂“有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩”是指心室率緩慢至全身血液供應(yīng)不足的癥候，包括頭昏、眩暈、黑矇、暈厥等腦供血不足表現(xiàn)，以及疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、充血性心力衰竭等表現(xiàn)。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀者，或雖無(wú)癥狀但證實(shí)有3s以上心室停搏或心率40次/min者。 二度型或高度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀者，無(wú)癥狀者心室率40次/min亦為適應(yīng)癥。 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)間歇性完全房室傳導(dǎo)阻滯，或二度型房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀者。

20、 交替性3支傳導(dǎo)阻滯者。 雙束支阻滯加P-R間期延長(zhǎng)或完全性右束支阻滯合并電軸左偏，H-V間期80ms者。 慢性房顫伴較緩慢的心室率，或經(jīng)常出現(xiàn)心跳長(zhǎng)間歇，有癥狀患者。 竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常50次/min，有明顯的病竇綜合征臨床癥狀者。 由束支阻滯或持久的Q-T間期過(guò)度延長(zhǎng)，至心室率緩慢反復(fù)并發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速者。 由于頸動(dòng)脈竇綜合征引起的心率緩慢反應(yīng)，心室率或R-R間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)(3S以上)，伴有明顯癥狀者，但對(duì)由于血管反應(yīng)（血壓降低）所致的癥狀，起博器治療無(wú)效。 心力衰竭的起博治療： 心臟病合并心室率較慢的心力衰竭，提高心率后其心衰有明顯緩解者，可考慮植入生理性起搏器。 選擇DDD起搏治

21、療擴(kuò)張性心肌病的標(biāo)準(zhǔn)如下：QRS間期延長(zhǎng)的有癥狀的患者；功能性二尖瓣反流時(shí)間超過(guò)450ms、靜息狀態(tài)下心室充盈時(shí)間小于200ms者。 選擇雙心室起搏治療心力衰竭的適應(yīng)證：心功能NYHA分級(jí) 級(jí)；LVEF35%；左室內(nèi)徑60mm；QRS120ms,LBBB型；超聲心動(dòng)圖示二尖瓣中、重度反流，E、A峰融合者。 房間傳導(dǎo)阻滯合并房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、顫動(dòng)，可考慮用雙心房及右心室起搏，其適應(yīng)證如下： 陣發(fā)性心房撲動(dòng)或顫動(dòng)（2次記錄/6月）。 藥物治療難以奏效或不能耐受。 房間傳導(dǎo)阻滯：P120ms,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間100ms。 合并病竇綜合征。 肥厚梗阻型心肌病起搏治療適應(yīng)證如下： 主動(dòng)脈瓣下到心室中部

22、肥厚梗阻。 癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重心絞痛、暈厥，藥物治療困難。 流出道壓差50mmHg(6.7kPa),起搏后壓差下降50。 無(wú)二尖瓣結(jié)構(gòu)異常。16、室性早搏的分類(lèi)及其臨床意義：目前將室性心律失常分為三類(lèi)： 良性室性心律失常：如一般室性早搏，頻發(fā)或成對(duì)室性早搏，非持續(xù)性室速，特殊類(lèi)型的持續(xù)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，或有輕度心肌炎者，無(wú)或有輕微癥狀，心功能良好者。 潛在惡性室性心律失常：如一般室性早搏、頻發(fā)或成對(duì)室性早搏，持續(xù)性室速、電生理誘發(fā)的持續(xù)性室速，見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病，如心肌梗塞后、冠心病、心臟瓣膜病等。室速發(fā)作時(shí)癥狀明顯、血壓偏低，射血分?jǐn)?shù)在4050。 惡性室性心律失常：如頻發(fā)室早或成對(duì)的室

23、性早搏，持續(xù)性室速，扭轉(zhuǎn)性室速及室顫，見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、感染、心力衰竭或藥物引起者。室速時(shí)往往癥狀嚴(yán)重，有血液動(dòng)力學(xué)障礙，伴暈厥，阿-斯綜合征，室速頻率可超過(guò)230 bpm。射血分?jǐn)?shù)低于40。治療室性心律失常的原則是： 良性心律失常：不必用藥或短期對(duì)癥處理，治療目的是減輕癥狀，不是消滅室性早搏?？蛇x用鎮(zhèn)靜劑、阻滯劑或抗心律失常藥、特殊類(lèi)型的室速用維拉帕米治療。 潛在惡性心律失常：可用抗心律失常藥緩解癥狀，不需長(zhǎng)期用藥來(lái)預(yù)防猝死?？蛇x用阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。 惡性心律失常：緊急搶救后需長(zhǎng)期用藥（有促發(fā)因素者除外）。用下列方法終止持續(xù)室速：電擊或靜脈注入下列藥物：例如利多卡因、普羅

24、帕酮（心律平）、胺碘酮（150300mg靜脈注入，繼以10mg/kg/d靜脈滴注）、索他洛爾（0.52.0mg/kg靜脈注入）。17、特殊類(lèi)型室速及其治療： 多形性室速：有重要臨床意義，比單形性室速有更明顯的電不穩(wěn)定性，頻率更快，由于心排量降低，臨床更易發(fā)生暈厥。多形室速發(fā)作持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，有蛻變?yōu)槭翌澋奈ｋU(xiǎn)，也可觸發(fā)單形室速或自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）：為多形室速的特殊變異，其心電圖特征：QRS峰圍繞著等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率可達(dá)200250次/min，基礎(chǔ)心律時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向。TDP多發(fā)生在先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征或由各種因素所致獲得性長(zhǎng)QT間期者中，少數(shù)也可發(fā)生在其他獲得性疾

25、病而不伴QT間期延長(zhǎng)者。先天性（特發(fā)性）QT延長(zhǎng)綜合征：為自幼即有QT延長(zhǎng)或明顯U波，易發(fā)生TDP而致暈厥或心臟性猝死，TDP可發(fā)生在靜息時(shí)、情緒激動(dòng)時(shí)。為一遺傳性疾病。獲得性QT延長(zhǎng)綜合征：常由抗心律失常a及 類(lèi)藥，吩噻嗪或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，特非那丁等抗組胺藥引起。其他使QT延長(zhǎng)的易患因素有低血鉀、心動(dòng)過(guò)緩、左室功能異常、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、急性缺血再灌注等情況。獲得性QT延長(zhǎng)綜合征常在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)或長(zhǎng)R-R間期后誘發(fā)。尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療： 針對(duì)基本病因，如缺鉀者補(bǔ)充鉀鹽，心絞痛者糾正心肌缺氧，并應(yīng)停用引起QT間期延長(zhǎng)的藥物。 發(fā)作時(shí)可拳擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按摩或直接電復(fù)律。 對(duì)藥物引起者

26、，臨時(shí)心室或心房起搏可抑制室速，給予鎂鹽可能終止和預(yù)防發(fā)作。 禁用a類(lèi)、b類(lèi)和類(lèi)抗心律失常藥，因這些藥可能延長(zhǎng)異常的QT間期，而使心律失常惡化。 選用能加速基本心律和縮短QT間期的藥物，首選為異丙腎上腺素0.5mg靜脈滴注，維持心室率在每分鐘120次左右，經(jīng)數(shù)小時(shí)至10余小時(shí)方能控制發(fā)作；亦可用阿托品等。 安置人工心臟起搏器，適用于有高度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯者。 應(yīng)尋找QT間期延長(zhǎng)的原因，盡可能加以矯正。 當(dāng)QT間期正常時(shí)，可用常規(guī)的抗心律失常藥。 Brugada綜合征：為右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖呈持續(xù)或間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯型，ST段呈鞍背型或下斜型抬高，并伴生命威脅性室性心律失常的綜合征。屬常染色體顯性

27、遺傳家屬性疾病。好發(fā)于亞洲地區(qū)青年男性，不伴QT間期延長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂或器質(zhì)性心臟病，常有自發(fā)或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性多形性室速或室顫。臨床表現(xiàn)主要為暈厥或猝死。植入ICD為其唯一有效的治療手段。 特發(fā)性室速：特發(fā)性室速是指臨床上未發(fā)現(xiàn)有明顯心臟結(jié)構(gòu)性異常，又無(wú)代謝障礙、電解質(zhì)失衡與QT間期延長(zhǎng)等致心律失常因素存在的室速。其發(fā)生率占所有室速的10左右。多見(jiàn)于青年人，一般無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響。根據(jù)起源部位不同可分為：特發(fā)性右心室室速與左心室室速，臨床上以起源于右心室流出道室速（RVOT-VT）為最常見(jiàn)。特發(fā)性室速的治療包括藥物及導(dǎo)管射頻消融治療，終止RVOT-VT的發(fā)作，可首選Val-salva動(dòng)

28、作或頸動(dòng)脈竇按摩等提高迷走神經(jīng)張力手法，如無(wú)效，則予腺苷或ATP快速靜注，也可用維拉帕米、利多卡因或胺碘酮靜注終止室速。特發(fā)性室速可用導(dǎo)管射頻消融根治。18、 房顫的分類(lèi)及其治療對(duì)策。 心房顫動(dòng)的分類(lèi)（3P分類(lèi)法） 陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)生27d，常24h，可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。 持續(xù)性房顫：房顫發(fā)生27d，多需電復(fù)律或藥物復(fù)律。 永久性房顫：不可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的慢性房顫。 房顫最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現(xiàn)，特別是腦栓塞，后者是導(dǎo)致房顫病人死亡的主要原因。 心房顫動(dòng)的治療對(duì)策：主要原則是消除易患因素，恢復(fù)和維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。 陣發(fā)性房顫

29、：發(fā)作期治療目標(biāo)主要是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；非發(fā)作期（竇性律時(shí)）的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少房顫發(fā)作。 持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。 永久性房顫：治療目標(biāo)主要是控制心率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。 心房顫動(dòng)的治療手段： 藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。 電學(xué)治療：電除顫、起搏器、射頻消融術(shù)。 手術(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。19、房顫的復(fù)律指征及其禁忌癥.復(fù)律指征： 房顫持續(xù)1年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大不顯著（心胸比例0.5）,且心衰已糾正者。 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心房?jī)?nèi)無(wú)血栓，左房?jī)?nèi)徑45mm者。 基礎(chǔ)病因去除后房顫持續(xù)存在者，如甲亢已控制（藥物或手術(shù)根治后）、二尖瓣手術(shù)后。 因房顫出現(xiàn)使心衰加重而用洋地黃

30、制劑療效欠佳者，或房顫出現(xiàn)誘發(fā)或加重心絞痛者。 有動(dòng)脈栓塞史者。 房顫伴肥厚型心肌病者。復(fù)律禁忌證： 房顫持續(xù)1年以上。 心臟明顯擴(kuò)大或有明顯心衰者。 房顫伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全,且左房巨大者。 病因未祛除者。 房顫心室率緩慢者（非藥物影響）。 合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。 復(fù)律后難以維持竇性心律者。20、房顫的非藥物防治方法. 導(dǎo)管射頻消融術(shù)：研究表明局灶性房顫，異位灶大多位于肺靜脈口，應(yīng)用射頻電能點(diǎn)狀消融該異位灶局灶性消融術(shù)，或肺靜脈口電隔離術(shù)，可治愈該類(lèi)房顫，成為近年來(lái)非藥物治療房顫的一項(xiàng)重要手段。 外科手術(shù)：外科迷宮手術(shù)，對(duì)心房進(jìn)行多處切割，阻斷房?jī)?nèi)折返，使房顫不能維持。當(dāng)

31、患者房顫發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重癥狀，同時(shí)合并其他心臟疾病,如瓣膜病、缺血性心臟病或先天性心臟病,需要心臟手術(shù)時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行迷宮手術(shù)治療房顫。 起搏抑制房顫：研究表明在心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療中，心房起搏能減少房顫的復(fù)發(fā)和卒中的發(fā)生率，其中以雙心房起博（起搏導(dǎo)管分別放置在高位右房和冠狀竇遠(yuǎn)端）及雙位點(diǎn)右房起搏（起搏導(dǎo)管分別放置于高位右房和右房房間隔）效果更好。心房起搏可能通過(guò)使心房電活動(dòng)恢復(fù)同步化、抑制房性早搏、減輕心房電活動(dòng)的離散度及增加心房收縮力等機(jī)制減少房顫的復(fù)發(fā)。近來(lái)有采用動(dòng)態(tài)心房超速抑制起搏（DAO）預(yù)防房顫發(fā)生。21、陣發(fā)性室上速的概念及其分類(lèi)：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)陣發(fā)性室上速）是最常見(jiàn)的心

32、律失常之一。持續(xù)3次室上性早搏稱(chēng)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 ，主要指由希氏束分叉以上的心臟組織（包括竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希氏束）參加的心動(dòng)過(guò)速，部分類(lèi)型還包括心室肌參加的心動(dòng)過(guò)速。該類(lèi)心律失常多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的病人。目前一般認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有以下類(lèi)型： 房室結(jié)內(nèi)折返型。 房室折返型。 竇房折返型。 房?jī)?nèi)折返型。 心房自律性增高型。為折返激動(dòng)所致， 為自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)引起。其中兩型占整個(gè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的90%。 22、陣發(fā)性室上速的治療： 剌激迷走神經(jīng)法：剌激咽喉部引起嘔吐、冷水浸面、Valsalva手法；在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下行頸動(dòng)脈竇按壓或壓迫眼球；在部分病人中能終止心動(dòng)過(guò)速。

33、 普羅帕酮：常規(guī)首劑70mg稀釋后緩慢靜注，1020min后如不復(fù)律可重復(fù)1次。 維拉帕米：首劑5mg稀釋后緩慢靜注，1020min未復(fù)律者再重復(fù)1次，靜注總量常為1520mg。理論上已知顯性預(yù)激征并心動(dòng)過(guò)速都不作首選，因本品抑制房室結(jié)同時(shí)對(duì)旁路幾乎無(wú)作用，如心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潟r(shí)心室率可更快。 毛花甙丙（西地蘭）：0.4mg稀釋后緩慢靜注。因起效慢，已漸被普羅帕酮、維拉帕米等藥取代。心動(dòng)過(guò)速合并心衰者可作為首選。 腺苷：12s內(nèi)快速靜注三磷酸腺苷（ATP）20mg。因是強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，多引起短暫竇性停搏，故需密切觀察。有支氣管哮喘、病竇綜合征以及年齡大于60歲者盡量避免使用本類(lèi)藥物。 胺碘酮

34、：按5mg/kg靜脈注射，無(wú)效時(shí)隔1015min重復(fù)一次。因其半衰期長(zhǎng)，該藥不作為首選藥物。 程序電剌激：經(jīng)食管心房或心房?jī)?nèi)超速抑制或程序刺激心房或心室終止發(fā)作。 同步直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)改變者，如低血壓狀態(tài)、心源性休克、急性肺水腫等應(yīng)立即電復(fù)律。 射頻消融術(shù)：對(duì)頑固性AVNRT、AVRT發(fā)作而藥物無(wú)效者，可作射頻消融根治術(shù)。23、抗心律失常藥物分幾類(lèi)？試每類(lèi)舉一、二種說(shuō)明：抗心律失常藥物通常是指用于防治各種早搏和異位心動(dòng)過(guò)速等異位心律的藥物，按其對(duì)心肌的主要電生理作用可分四大類(lèi)。類(lèi)（膜穩(wěn)定劑）：改善細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)的通透性，降低心肌自律性。根據(jù)對(duì)動(dòng)作電位時(shí)間的影響及對(duì)慢通道的作用，分為：a

35、 奎尼丁、普魯卡因酰胺。b 利多卡因、慢心律。c 心律平類(lèi)（受體阻滯劉）：如心得安、氨酰心安，倍他樂(lè)克等，主要能阻斷或?qū)菇桓猩窠?jīng)作用。類(lèi)（動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑）：如乙胺碘呋酮、溴芐胺，其作用為延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間。類(lèi)（鈣拮抗劑）：以異搏定為代表，主要作用為抑制心肌慢通道反應(yīng)。24、先天性心臟病介入治療的適應(yīng)癥：房間隔缺損介入治療的適應(yīng)證： 繼發(fā)孔型房間隔缺損。 直徑 34mm。 1.5:1的左向右分流（或更大）或者右心室容量負(fù)荷過(guò)重，表現(xiàn)為任何程度的右心室擴(kuò)大。 缺損的邊緣至房室瓣和右上肺靜脈的距離5mm。 患者有臨床癥狀如雖然分流量小但有栓塞或者房性心律失常者。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療：左向右分流的（

36、包括外科手術(shù)結(jié)扎術(shù)后再通）的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；體重4kg。室間隔缺損的介入治療:膜部室間隔缺損病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： 年齡4歲。 體重15kg。 缺損位置：膜周部室缺，室缺上緣距主動(dòng)脈瓣（右冠瓣）2mm。 缺損10mm。 伴有膜部瘤，輕度三尖瓣反流的可選擇。 中度以上主動(dòng)脈反流伴主動(dòng)脈瓣脫垂不在選擇范圍。 無(wú)中度以上肺動(dòng)脈高壓。 無(wú)其他需外科手術(shù)治療的疾病。 25、什么是感染性心內(nèi)膜炎？其常見(jiàn)的病原體有哪幾種？感染性心內(nèi)膜炎是指病原微生物（如細(xì)菌、真菌、立克次體、衣原體等）直侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜或大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起伴贅生物形成的感染性炎癥。根據(jù)發(fā)病情況、病程、致病微生物和臨床表現(xiàn)分為急性和亞急性心內(nèi)膜炎，其中

37、以后者多見(jiàn)。抗菌素應(yīng)用以來(lái)，感染性心內(nèi)膜炎致病微生物的種類(lèi)已發(fā)生明顯變化，過(guò)去，90%95%的亞急性感染性心內(nèi)膜炎是由草綠色鏈球菌和d組鏈球菌引起的，而現(xiàn)在大約1/3病例由這細(xì)菌感染引起。由金葡萄、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌（腸球菌）、需氧和厭氧的革蘭氏陰性菌以及霉菌引起的感染相對(duì)增加。這些病原體中任何一種都可引起急性或亞急性心內(nèi)膜炎。26、亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）的臨床診斷：可根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷：、全身性感染的表現(xiàn) 發(fā)熱：有80%88%病例有發(fā)熱，熱型多變，以不規(guī)則熱為多見(jiàn)。 其他與感染有關(guān)的癥狀：如乏力，食欲減退，消瘦，進(jìn)行性貧血，多汗和肌肉酸痛等。 杵狀指（趾）：多在發(fā)病12月

38、以后出現(xiàn)，且無(wú)紫紺。 栓塞與血管病變的表現(xiàn) 淤點(diǎn)：于胸、頸、四肢、眼結(jié)膜及口腔黏膜，淤點(diǎn)常成群出現(xiàn)，亦可散在發(fā)生，壓之不褪色，持續(xù)數(shù)天后消退，并常反復(fù)出現(xiàn)。眼底可有中心為白色的卵圓形出血灶，稱(chēng)為Roth斑。 Osler結(jié)：位于指（趾）墊，為豌豆大小紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)。 Jane way：損害于手掌及足底的14mm無(wú)痛性出血紅斑。 栓塞：是SBE的重要特征，約30%患者以栓塞為首發(fā)癥狀，多發(fā)生于病程后期。帶病原體栓子也可引起局部血管炎及感染性動(dòng)脈瘤，一旦破裂出血可以致命。 心臟的變化 取決于原有心臟病的種類(lèi)、病原體種類(lèi)以及瓣膜或內(nèi)膜損毀程度。常有雜音性質(zhì)變化或出現(xiàn)新雜音。雜音性質(zhì)改變是本病特征性

39、表現(xiàn)之一，一旦出現(xiàn)即具有重要診斷價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 血培養(yǎng)陽(yáng)性具有決定性的診斷價(jià)值，并為治療提供依據(jù)。 常規(guī)及血清學(xué)檢查常有進(jìn)行性貧血、白細(xì)胞增多，核左移，偶為正?；蚱汀?超聲心動(dòng)圖檢查（UCG）能發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷有極大幫助。27、SBE的治療原則：明確病原體，掌握它對(duì)各種抗微生物藥物的敏感性，采用最有效的抗生素是治愈感染性心內(nèi)膜炎的最根本因素。 有效的抗微生物治療必須遵循以下原則： 殺菌活性：治愈感染性心內(nèi)膜炎基本條件就是，必須利用抗生素至少?gòu)馁樕镏型耆宄≡w。 贅生物中抗生素濃度： 由于細(xì)菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血小板等掩蓋，需用大劑量的抗生素穿

40、透血小板、纖維蛋白等贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜感染，減少?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)?？股氐膭┝勘仨毐ＷC獲得足夠高的血藥物濃度，使抗生素能夠通過(guò)被動(dòng)彌散，順利進(jìn)入病原體所在的贅生物深處。 延長(zhǎng)抗生素治療：藥物治療的時(shí)間因此必須延長(zhǎng)，以能夠完全從贅生物中清除病原體。與抗微生物治療進(jìn)展同步，必臟外科水平的提高，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。約1/3患者的最佳治療需要外科介入。手術(shù)絕對(duì)指征包括：瓣膜功能不全引起中重度心衰，不穩(wěn)定的人工瓣膜；未能控制的感染，抗生素治療效差，真菌性心內(nèi)膜炎治療后復(fù)發(fā)。相對(duì)指征有：瓣膜周?chē)腥緮U(kuò)展；金葡菌性心內(nèi)膜炎；抗生素治療后復(fù)發(fā)；

41、培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎伴持續(xù)未明原因發(fā)熱或大型贅生物。28、病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病毒性心肌炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖、X線以及其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，靠排他法診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。 在呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后13周或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)（如舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大者等）和/或充血性心力衰竭或阿-斯綜合征者。 上述感染后13周或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者：房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯；兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者；頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性早搏；短陣、陣發(fā)性室上速或室

42、速、室撲或室顫等；兩個(gè)以上R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低R波的1/10；頻發(fā)房早或室早。具有項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷。具有和兩項(xiàng)或無(wú)明顯病毒感染史者，要補(bǔ)充下列指標(biāo)才能診斷：左室收縮功能減弱或病程早期有心肌酶增高。 如有條件，應(yīng)進(jìn)行以下病原學(xué)檢查：糞便或咽拭分離出柯薩奇或其他病毒及（或）恢復(fù)期血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍（雙份血清應(yīng)相隔2周以上）或首次滴度640者為陽(yáng)性，320者為可疑；心包穿刺液分離出柯薩奇或其他病毒等；從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒，或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。 對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪。有條件時(shí)可作心肌活檢以幫助診斷。 在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外甲

43、狀腺功能亢進(jìn)癥、受體功能亢進(jìn)癥及影響心肌的其他疾病，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、風(fēng)濕性疾病和代謝性疾病等。29、病毒性心肌炎使用激素治療的適應(yīng)癥是什么？為什么在急性病毒感染的最初10天內(nèi)應(yīng)避免使用激素？臨床上有許多報(bào)道提出，激素可改善病毒性心肌炎病人的癥狀和使擴(kuò)大的心臟恢復(fù)正常，但使用激素必須注意其適應(yīng)癥： 嚴(yán)重心律失常者，如高度房室傳導(dǎo)阻滯，心包炎長(zhǎng)期不愈，心力衰竭和心源性休克，以病程遷延經(jīng)一般治療無(wú)效者，應(yīng)用激素后能使心肌水腫消退，并能減少抗原、抗體的結(jié)合，有利于心肌病變的恢復(fù)。 對(duì)病情危重或反復(fù)發(fā)作者，自身免疫過(guò)程活動(dòng)者，可足量、短程早期使用。但是有的學(xué)者認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素與嗜

44、心性病毒有協(xié)同致病作用，可能是抑制干擾素的合成，加速病毒的心肌內(nèi)繁殖，使急性病變擴(kuò)散和加重，因此主張病毒性心肌炎的急性期，尤其是急性病毒感染的10天以內(nèi)禁用激素，對(duì)一般病情輕無(wú)嚴(yán)重臨床癥狀者也不用激素。30、心肌病的分類(lèi)：1995年WHO/ISFC心肌病分類(lèi)原發(fā)性心臟病擴(kuò)張型心肌?。―CM）肥厚型心肌病（HCM）限制型心肌?。≧CM）致心律失常性右心室心肌病未定型性心肌病特異性（繼發(fā)性）心肌病缺血性心肌病（DCM）瓣膜性心肌?。―CM）高血壓性心肌?。―CM或RCM）感染性心肌?。―CM）代謝性心肌?。―CM、RCM或未定型性）包括內(nèi)分泌性、淀粉樣變性、血色病等全身系統(tǒng)性疾病性心肌?。―CM或

45、RCM）如結(jié)締組織性疾病等肌營(yíng)養(yǎng)不良性心肌病（DCM）神經(jīng)肌肉疾病性心肌?。―CM或HCM）過(guò)敏與中毒反應(yīng)性心肌病（DCM）包括酒精性、放射性、藥物性等圍產(chǎn)期心肌?。―CM）31、特發(fā)性的擴(kuò)張性心肌病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下： 表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。 心臟擴(kuò)大，X線檢查心胸比0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑2.7cm/m2，心臟可呈球形。 心室收縮功能減低，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值。 必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌?。ㄈ缛毖孕募〔?，圍產(chǎn)期心肌病，甲狀腺功能亢進(jìn)等

46、所致的心肌病等）和地方性心肌病（克山病），方可診斷特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。32、 肥厚型心肌病的治療：治療原則：緩解癥狀，改善心衰和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，預(yù)防猝死。 受體阻滯劑 有降低心肌收縮力，減慢心率，降低左心室與流出道之間的壓差，減低心肌耗氧量，防止心律失常、心絞痛及暈厥發(fā)生，增加運(yùn)動(dòng)耐量等作用。 鈣離子拮抗劑 通過(guò)選擇性抑制心肌細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流，減弱左心室高動(dòng)力型收縮，從而緩解左室流出道動(dòng)力性梗阻；還有減輕左室壁心肌僵硬性作用，使心肌順應(yīng)性得到改善。 心律失常的治療 肥厚型心肌病患者常見(jiàn)心律失常為心房顫動(dòng)，也多見(jiàn)各種早搏。胺碘酮能明顯減少肥厚型心肌病患者室上性和室性心律失常的發(fā)生。 心臟介入性治療

47、（經(jīng)皮經(jīng)腔肥厚間隔心肌化學(xué)消融術(shù)） 作冠狀動(dòng)脈造影，明確支配肥厚心肌的動(dòng)脈支，行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，使肥厚心肌壞死或逐漸萎縮，從而減輕左室流出道梗阻。 手術(shù)治療 對(duì)經(jīng)正規(guī)藥物治療后癥狀仍然嚴(yán)重，心功能III級(jí)，梗阻較嚴(yán)重且室內(nèi)壓力階差大于50mmHg（6.67kPa），室間隔上部或中部嚴(yán)重肥厚者，可考慮作左室流出道成形術(shù)或作室間隔部分肥厚心肌切除術(shù)。 起搏器治療 通過(guò)改變心室激動(dòng)和收縮順序，減輕梗阻而達(dá)到治療目的。ICD置入預(yù)防HOCM病人的猝死。 一般治療 避免勞累、劇烈體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，以防猝死。對(duì)接受任何手術(shù)操作者均應(yīng)使用抗生素以預(yù)防心內(nèi)膜炎。33、心包積液引起心臟壓塞的主要征象：心臟壓

48、塞（急性心包填塞）主要征象有： 頸靜脈怒張，靜脈壓異常升高。 血壓下降，脈壓減小，嚴(yán)重者可致休克。 奇脈。 心音減弱，遙遠(yuǎn)。 呼吸困難，端坐呼吸，身軀前傾，伴有紫紺。34、縮窄性心包炎的診斷： 臟擴(kuò)大不明顯，收縮減弱，而頸靜脈怒張、肝大伴有腹水、下肢水腫明顯，測(cè)定靜脈壓有進(jìn)行性升高，可超過(guò)200mmH2O。 得心包扣擊音和Kussmaul征陽(yáng)性。 胸片上有心包鈣化，CT和MRI證明有心包增厚粘連及縮窄。 聲有心包增厚、左室后壁舒張期變平、室間隔異常前移。35、鑒于縮窄性心包炎與限制型心肌病臨床表現(xiàn)類(lèi)似因兩者鑒別較困難，其鑒別診斷要點(diǎn)是什么？ 縮窄性心包炎患者有結(jié)核性或化膿性心包炎病史，而后者既

49、往不明顯。 縮窄性心包炎患者，心前區(qū)無(wú)雜音，而后者可有二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。 縮窄性心包炎者X線表現(xiàn)心影增大不明顯甚至外形較小，肺血管紋理減少，可用心包鈣化陰影，而后者有明顯的左心房增大及伴有肺靜脈高壓及淤血，可有心內(nèi)膜鈣化影。 縮窄性心包炎臨床一直以右心衰竭為主要表現(xiàn)，而后者臨床上以左心衰竭的表現(xiàn)為主，并可進(jìn)一步發(fā)展為雙心室衰竭。 縮窄性心包炎的心電圖主要改變?yōu)镼RS波群低電壓和T波平坦或倒置，而后者心電圖常有右心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等。36、心力衰竭有哪些不同的臨床類(lèi)型？心力衰竭依不同的分型根據(jù)可分為不同的臨床類(lèi)型： 按起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭。 根據(jù)心力衰竭

50、發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭則以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 收縮性或舒張性心力衰竭。因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭。臨床特點(diǎn)為心臟擴(kuò)大，收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低。舒張性心力衰竭是由于舒張期心室主動(dòng)松弛的能力受損和心室的僵硬度增加以致心室在舒張期的充盈受損；左室舒張末期壓升高而發(fā)生心力衰竭。臨床特點(diǎn)是心肌顯著肥厚、心腔大小正常、EF正常和左室舒張期充盈減少。收縮期心力衰竭是臨床最常見(jiàn)的形式，舒張期心力衰竭常與收縮功能障礙同時(shí)出項(xiàng)，亦可單獨(dú)存在。37、試述心臟功能的兩種分級(jí)方案？1994年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(A

51、HA)對(duì)NYHA的心功能分級(jí)方案進(jìn)行修改時(shí)，采用并行的兩種分級(jí)方案。第一種即主要根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕微限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)

52、；B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾??；C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)；D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。38、什么是左心功能不全？右心功能不全？全心功能不全？ 左心功能不全：左心衰時(shí)，臨床表現(xiàn)有：a.呼吸困難（勞力性），b.咳嗽、咯血，c.疲倦、乏力、煩躁，d.體征：除原有心臟病體征外，還有心率增快，舒張期奔馬律，肺底濕羅音，交替脈等，叫做左心功能不全。 右心功能不全：臨床表現(xiàn)有：a.食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿、肝區(qū)痛、黃疸。b.體征：體循環(huán)靜脈壓增高：有頸靜脈充盈、怒張，肝頸返流征陽(yáng)性。肝大、壓痛。下垂性凹陷性水腫。胸水、腹水。周?chē)妥辖C。除原有心臟病體征外，可因右心室顯著增大而出現(xiàn)三尖瓣

53、關(guān)閉不全的返流性雜音，叫做右心功能不全。 全心功能不全：臨床表現(xiàn)同時(shí)有左右心功能不全存在，但肺淤血表現(xiàn)可減輕或不明顯。39、何謂急性心功能不全？心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯減低，或心室負(fù)荷加重而引起心排出量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，主要為急性肺水腫和心源性休克。40、估測(cè)心臟收縮和舒張功能的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)是什么？收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），正常EF值50。舒張功能：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2。舒張功能不

54、全時(shí)，E峰下降，A峰增高。E/A比值降低。41、心力衰竭的治療目的是什么？心力衰竭的任何治療措施應(yīng)能達(dá)到以下目的： 糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀。 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。 阻止甚至逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性的心室功能紊亂，拮抗心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重。 降低死亡率。42、試述目前慢性收縮性心力衰竭治療的指南要點(diǎn)？ 去除或限制基本病因，如高血壓性心臟病應(yīng)控制血壓；以藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；對(duì)所有瓣膜疾病的心力衰竭患者，均需對(duì)手術(shù)作出評(píng)價(jià)。消除誘因，如控制感染，特別是呼吸道感染。避免體力過(guò)勞和精神應(yīng)激等。 必需鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但要根據(jù)心功能狀態(tài)決定活動(dòng)量。 全部收縮性

55、心力衰竭患者，包括NHYA級(jí)無(wú)癥狀左心功能不全（LVEF<3540）患者，均需應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受；并且ACE抑制劑需無(wú)限期終身使用。治療宜從小量開(kāi)始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀改善來(lái)調(diào)整劑量。 所有有癥狀的心力衰竭患者，即使無(wú)水腫也均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必需與ACE抑制劑合用，一般亦需無(wú)限期使用，并宜應(yīng)用能緩解癥狀的最小劑量。制劑則依病情緩急及腎功能而定。 地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的。其常規(guī)劑量是0.25mg/d，70歲以上或腎功能減退者宜減量。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，而大劑量對(duì)治療心衰并不需要。 所有NHYA、級(jí)病情穩(wěn)定者必需應(yīng)用阻滯劑除非有禁忌癥。應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始使用，不能用于“搶救”急性心衰患者。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在用藥23個(gè)月后出現(xiàn)。應(yīng)用阻滯劑還必須從極小量開(kāi)始，每24周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。 NHYA級(jí)心衰患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。8）Ang受體阻滯劑（ARB）可用于不能耐受ACE抑制劑的患者；心衰患者對(duì)阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可ARB和ACE抑制劑合用。 鈣拮抗劑對(duì)收縮性心力衰竭并未證