結(jié)核病患兒的護(hù)理

1、曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教 案 2013 至 2014 學(xué)年 二 學(xué)期系 部 護(hù) 理 系 教研室（實(shí)驗(yàn)室） 兒 傳 教 研 室 課程名稱 兒 科 護(hù) 理 授課班級(jí) 2012級(jí)護(hù)理5班 授課教師 劉莉 職 稱 助教 使用教材 人民衛(wèi)生出版社 教案編寫日期 2014年2月 曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教務(wù)處制教 案首頁(yè)授課時(shí)間 2014 年 6 月 日 星期 節(jié)學(xué)時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)授課章節(jié)第十六章 結(jié)核病患兒的護(hù)理授課方式理論課 討論課 實(shí)踐課 習(xí)題課 其它教學(xué)目的（目標(biāo)）1.陳述結(jié)核病的病因、發(fā)病機(jī)制2.簡(jiǎn)述結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法、結(jié)果判斷、臨床意義3.說出結(jié)核病的治療原則4.陳述原發(fā)型肺結(jié)核的概念5.簡(jiǎn)述結(jié)核性腦膜炎

2、的臨床表現(xiàn)及腦脊液改變6.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υl(fā)型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎病兒進(jìn)行護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：結(jié)核病的護(hù)理難點(diǎn)： 結(jié)核菌素試驗(yàn)教學(xué)方法用多媒體課件進(jìn)行教學(xué)用病例導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容采用精講、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論等教學(xué)方法教材參考文獻(xiàn)1.沈曉明 王衛(wèi)平 兒科學(xué)（第七版） 北京 人民衛(wèi)生出版社2.梅國(guó)建 兒科護(hù)理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社3.黃力毅 于海紅 兒科護(hù)理學(xué) 北京人民衛(wèi)生出版社4.臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部5.范玲 兒科護(hù)理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配板書第1節(jié) 結(jié)核病一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。結(jié)核菌可侵犯

3、全身各組織器官，但最常侵犯肺，小兒以原發(fā)型肺結(jié)核最多見。小兒免疫功能差，結(jié)核桿菌易血行播散，形成粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病致死的主要原因。（一）病因結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，經(jīng)抗酸染色呈紅色（抗酸桿菌），經(jīng)革蘭氏染色呈紫色（革蘭氏陽(yáng)性菌），對(duì)人有致病性的結(jié)核桿菌多為人型，主要通過呼吸道傳播，也可通過消化道、破損的皮膚黏膜、胎盤傳播。 （二）發(fā)病機(jī)制 結(jié)核菌感染率高，但發(fā)病率低。結(jié)核菌侵入人體，是否發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力，更取決于人體的免疫力，尤其是細(xì)胞免疫。小兒初次感染結(jié)核桿菌后，在肺部形成滲出性炎性病灶，同時(shí)結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬經(jīng)淋巴管帶到肺門淋巴結(jié)，形成原發(fā)綜

4、合癥。機(jī)體免疫力低下，結(jié)核菌入血，經(jīng)血循環(huán)播散，形成粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。 初次感染結(jié)核菌48周后，即可產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)獲得一定的免疫力。結(jié)核變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過程的兩個(gè)方面，兩者同時(shí)存在。（三）小兒結(jié)核病的特點(diǎn)1.小兒結(jié)核病發(fā)病急、進(jìn)展快，全身中毒癥狀重，易發(fā)生合并癥，不治療短期內(nèi)迅速惡化。但如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，病情恢復(fù)較快。2.小兒對(duì)結(jié)核桿菌及代謝產(chǎn)物有較高的敏感性，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性，臨床上還可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。3.原發(fā)型結(jié)核病易發(fā)生全身血行播散，故小兒粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎多見。4.小兒結(jié)核病易侵犯淋巴系統(tǒng)，引起淋巴結(jié)及肝脾腫大。5.小

5、兒結(jié)核病如能早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，多能痊愈，愈合方式以鈣化為主。 （四）診斷1.病史（1）接觸史:要詳細(xì)詢問有無(wú)結(jié)核病接觸史，尤其是開放性肺結(jié)核病人的接觸史（2）卡介苗接種史:詳細(xì)了解卡介苗接種的時(shí)間、次數(shù)。（3）發(fā)病前急性傳染病病史:麻疹、百日咳等急性傳染病常使免疫功能暫時(shí)下降，體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌活動(dòng)、惡化。2.臨床表現(xiàn)（1）注意結(jié)核過敏表現(xiàn) 如皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑 （2）發(fā)熱 一般為不規(guī)則低熱，重癥結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、急性粟粒性肺結(jié)核可出現(xiàn)高熱（3）結(jié)核中毒癥狀 如食欲不振、消瘦、疲乏、盜汗（4）全身淋巴結(jié)情況 小兒感染結(jié)核后，頸部淋巴結(jié)腫大、融合，肝脾常腫大 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 是用結(jié)核桿

6、菌的菌體蛋白質(zhì)來測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無(wú)過敏反應(yīng)，從而了解受試者是否曾被結(jié)核分枝桿菌感染的一種皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)，屬于遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。小兒受結(jié)核菌感染后48周，結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。（1）結(jié)核菌素試驗(yàn)的試劑、濃度:結(jié)核菌素試驗(yàn)的試劑有兩種：OT試驗(yàn)(舊結(jié)核菌素試驗(yàn))、PPD試驗(yàn)(結(jié)核菌純蛋白衍生物試驗(yàn)) ，濃度一般為1：2000（2）試驗(yàn)的方法:用1:2000稀釋的舊結(jié)核菌素或結(jié)核菌純蛋白衍生物0.1毫升于左前臂掌側(cè)中下1/3交接處作皮內(nèi)注射，使之形成610mm的皮丘，4872小時(shí)觀察結(jié)果，以72小時(shí)為準(zhǔn)。若患兒變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，如曾患皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等，宜從1：10000稀釋液開始，以

7、防局部嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（3）結(jié)果判斷:測(cè)定紅腫硬結(jié)的直徑，以毫米數(shù)表示，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。紅腫硬結(jié)直徑5mm， 為（-）紅腫硬結(jié)直徑510mm, 為（+）紅腫硬結(jié)直徑為1020mm，為（+）紅腫硬結(jié)直徑20mm, 為（+）強(qiáng)陽(yáng)性局部壞死或水皰， 為（+）強(qiáng)陽(yáng)性（4）臨床意義陽(yáng)性反應(yīng)：1）表示接種過卡介苗或感染過結(jié)核2）3歲以下小兒，尤其1歲以下未接種過卡介苗者，多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大。3）未接種過卡介苗的年長(zhǎng)兒，無(wú)臨床癥狀，呈陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾受過結(jié)核桿菌感染。年長(zhǎng)兒結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，表示體內(nèi)可能有活動(dòng)性結(jié)核病灶。4）近期由陰性轉(zhuǎn)為

8、陽(yáng)性，表示有新的結(jié)核感染。陰性反應(yīng)：1）表示未受結(jié)核桿菌感染，未接種卡介苗，或接種卡介苗后免疫力已消失。2）雖已受感染，或已接種卡介苗，但在48周內(nèi)，尚未產(chǎn)生免疫力及變態(tài)反應(yīng)。3）技術(shù)誤差，如試劑失效，劑量不足，注射至皮下等。4）機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)如使用免疫抑制劑 、患免疫缺陷病、重癥結(jié)核病、度營(yíng)養(yǎng)不良、正患某些急性傳染性疾?。檎?、百日咳等）。4線檢查對(duì)結(jié)核病的診斷意義較大，可明確病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查可觀察治療效果。5實(shí)驗(yàn)室檢查（）結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、胸水、膿液中找到結(jié)核桿菌即可確診結(jié)核病。（）血沉檢查血沉增塊為活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無(wú)特異性。

9、（）免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷如用探針、聚合酶鏈反因來快速檢測(cè)結(jié)核桿菌。用免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)來檢測(cè)結(jié)核桿菌特異性抗體。（）其它檢查纖維支氣管鏡檢查，有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)核的診斷；周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、郎罕細(xì)胞。（五）預(yù)防1.管理傳染源對(duì)開放性肺結(jié)核病人及早隔離、治療，較少傳染源2.切斷傳播途徑不隨地吐痰，結(jié)核病人的痰液用漂白粉消毒。3.增強(qiáng)易感人群免疫力廣泛接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效措施4.預(yù)防性服藥服用異煙肼10mg(kg.d)，每日最大劑量不超過300mg，療程69個(gè)月，進(jìn)行預(yù)防性治療。以下情況可試用:

10、1）接觸開放性肺結(jié)核的嬰幼兒。2）結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的小兒。3）3歲以內(nèi)未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽(yáng)性者。4）結(jié)核菌素試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性的小兒。5）結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽(yáng)性并有早期結(jié)核中毒癥狀者。6）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者，因其它疾病需用激素或免疫抑制劑治療者。7）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者，新近患麻疹或百日咳等急性傳染病時(shí)。（六）治療原則休息、營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)核病有輔助治療作用，抗結(jié)核藥物對(duì)控制結(jié)核病起著決定性作用。用藥原則為早期、適量、規(guī)律、聯(lián)用、全程。1.幾種常用的抗結(jié)核藥全殺菌藥：如異煙肼（INH）和利福平（RFP）對(duì)細(xì)胞內(nèi)外處于生長(zhǎng)繁殖期的細(xì)菌和干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的細(xì)菌菌有殺菌作用，而且在酸性或堿性環(huán)

11、境中均能發(fā)揮作用。半殺菌劑：如鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA），SM能殺滅堿性環(huán)境中生長(zhǎng)、繁殖活躍的細(xì)胞外結(jié)核菌，PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。抑菌劑常用的有乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）。2.化療方案異煙肼是首選和必選藥1）標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于自覺癥狀不明顯的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，療程912個(gè)月。2）兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物，迅速殺滅敏感菌，生長(zhǎng)繁殖活躍和代謝低下的細(xì)菌。長(zhǎng)程化療時(shí)，此階段一般需要34個(gè)月，短程療法

12、時(shí)，一般為2個(gè)月。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，長(zhǎng)程化療時(shí)，此階段長(zhǎng)達(dá)1218個(gè)月，短程療法時(shí)一般為4個(gè)月。3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，可選用以下幾種6個(gè)月短程化療方案2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)，下同）；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR。若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。二、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒結(jié)核病的主要類型。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，兩者除線表現(xiàn)不同外，在臨床上難以區(qū)別，故兩者常并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。一般預(yù)后良好，但也可繼續(xù)發(fā)展甚至惡化，出現(xiàn)干酪性肺炎、血行播散、或

13、結(jié)核性腦膜炎。（一）病理肺部原發(fā)灶多位于胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見?；静∽?yōu)闈B出、增殖、壞死。滲出性病變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為主要成分；增殖性病灶以結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙硬∽?，常出現(xiàn)在滲出性病變中。在原發(fā)灶的形成過程中，結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱隔淋巴結(jié)，可形成淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)綜合征。肺內(nèi)原發(fā)病灶吸收后，遺留下腫大的肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)，稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（或肺門淋巴結(jié)結(jié)核）。（二）轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收。2.進(jìn)展原發(fā)灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)炎形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核

14、或干酪性肺炎；支氣管淋巴結(jié)腫大，造成阻塞性肺氣腫或肺不張結(jié)核灶波及胸膜，形成結(jié)核性胸膜炎。3.惡化在機(jī)體免疫力低下時(shí)，發(fā)生血行播散，形成急性粟粒型肺結(jié)核或全身粟粒型結(jié)核。（三）臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一，輕者可無(wú)癥狀，僅在線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。一般起病緩慢，可有低熱、食欲不振、盜汗、疲乏無(wú)力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者，急性起病，高熱，體溫可高達(dá)3040，但一般情況良好，與發(fā)熱不相稱，發(fā)熱持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并有結(jié)核中毒癥狀；結(jié)核過敏表現(xiàn)，如皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等；壓迫癥狀如百日咳樣痙攣咳嗽、聲音嘶啞、喘鳴、肺不張。體檢可見周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大，肺部體征不明顯，偶可聽到干濕性羅音。

15、嬰兒可伴肝臟腫大。（四）輔助檢查1.線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法之一?？勺稣?、側(cè)位胸片檢查，原發(fā)綜合癥典型線表現(xiàn)為“啞鈴狀”雙極影，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為浸潤(rùn)型和腫瘤型2.結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性（五）治療原則1.無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個(gè)月。2.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核采用直接督導(dǎo)下短程化療：強(qiáng)化治療階段宜用種殺菌藥，INH、RFP、PZA或SM；2個(gè)月后用INH、RFP、PZA或EMB鞏固維持治療4個(gè)月。（六）護(hù)理評(píng)估1.健康史詢問有無(wú)與開放性肺結(jié)核病人密切接觸史，近期有無(wú)麻疹、百日咳病史，卡介苗接種情況2.癥狀體征觀察詢問

16、小兒結(jié)核中毒癥狀及結(jié)核過敏表現(xiàn)，體檢注意周圍淋巴結(jié)腫大及肝腫大，結(jié)核過敏癥狀3.社會(huì)心理資料 由于小兒發(fā)熱、食欲不振、盜汗，常引起不適、煩躁，家長(zhǎng)擔(dān)心患兒病情加重，常有焦慮。4.輔助檢查對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果及胸部X線片能正確分析（七）護(hù)理診斷/問題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于身體需要量與消耗過多、食欲不振有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力與結(jié)核中毒癥狀有關(guān)3.有傳播感染的可能與結(jié)核菌排出有關(guān)4.知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏結(jié)核病消毒、隔離、服藥等方面的知識(shí)（八）護(hù)理目標(biāo)1.保證營(yíng)養(yǎng)、熱量供給充足2.活動(dòng)耐力逐漸增加3.不發(fā)生病原播散、家長(zhǎng)獲得相關(guān)知識(shí)（九）護(hù)理措施1.生活護(hù)理（1）保持室內(nèi)空氣新鮮、陽(yáng)光充足，定時(shí)開窗透氣，病室空氣每日

17、用紫外線消毒一次。（2）給予患兒高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，改善烹調(diào)方法，做到色、香、味均佳，增進(jìn)患兒食欲。（3）給予患兒充足的睡眠，適當(dāng)室外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，接受陽(yáng)光照射，增進(jìn)免疫力。（4）避免受涼及積極預(yù)防各種急性傳染病。肺結(jié)核病人夜間出汗多，應(yīng)及時(shí)更換衣服。2.病情觀察（1）觀察結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、食欲不振、消瘦。（2）觀察結(jié)核加重的臨床表現(xiàn)如高熱、呼吸困難、呼吸急促、紫紺、面色蒼白、嘔吐、驚厥等表現(xiàn)。3.治療配合（1）觀察藥物療效。（2）觀察藥物毒副作用如抗結(jié)核藥大多有胃腸道反應(yīng)，注意食欲的變化，長(zhǎng)期抗結(jié)核藥可致肝腎損傷，應(yīng)定時(shí)復(fù)查肝腎功能；鏈霉素可致耳聾，應(yīng)注意小兒聽力的

18、變化，以防造成永久性的耳聾。（3）結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)實(shí)行呼吸道隔離，避免與其它急性傳染病患兒接觸，以防交叉感染。病人的呼吸道分泌物、痰杯、餐具應(yīng)消毒。4.心理護(hù)理 向家長(zhǎng)及患兒解釋結(jié)核病的病因及轉(zhuǎn)歸，讓家長(zhǎng)及患兒明確，結(jié)核病是可防、可治的，關(guān)鍵是早期診斷，合理治療，正規(guī)用藥，以消除家長(zhǎng)、患兒的焦慮、緊張情緒，積極配合治療。5.健康指導(dǎo)（1）向家長(zhǎng)和患兒介紹肺結(jié)核的病因和傳播途徑，教給家長(zhǎng)呼吸道隔離的方法，以及對(duì)痰具、痰液、食具、居室進(jìn)行消毒的方法。（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察藥物的毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。（3）告訴家長(zhǎng)合理用藥是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，治療期間應(yīng)堅(jiān)持全程正規(guī)用藥，積極防治各種急性傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良

19、、佝僂病，以免加重病情。（4）指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行合理飲食，多給患兒肉、魚、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜、水果，改善營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。（5）告訴家長(zhǎng)居室應(yīng)定期開窗透氣，保持陽(yáng)光充足，空氣新鮮。保證患兒睡眠，多在室外活動(dòng)，促進(jìn)結(jié)核愈合。（十）護(hù)理評(píng)價(jià) 1.體重是否增加。2.患兒精神是否好轉(zhuǎn)，活動(dòng)能力是否增加。3.患兒是否并發(fā)其他感染。4.家長(zhǎng)能否說出護(hù)理結(jié)核病的要點(diǎn)，能否對(duì)患兒的痰具、衣被、居室等采取正確的消毒措施。5.患兒及家長(zhǎng)焦慮情緒是否減輕，并能積極配合治療和護(hù)理三、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型，是小兒結(jié)核病致死的主要原因。常在結(jié)核

20、原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦，多見于3歲以下的嬰幼兒。（一）發(fā)病機(jī)制 結(jié)腦常為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來。小兒免疫力低下、血腦屏障發(fā)育不完善、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦可由靠近腦膜表面的結(jié)核瘤或微小結(jié)核結(jié)節(jié)直接蔓延而來，極少可經(jīng)脊柱、中耳、乳突結(jié)核病灶侵犯腦膜所致。（二）臨床表現(xiàn)典型結(jié)腦起病緩慢，臨床上大致可分為3期1.早期（前驅(qū)期） 約1-2周，早期癥狀為性情的改變，如任性、好哭、呆滯、對(duì)周圍事物不感興趣，易疲倦或煩躁不安、低熱、盜汗、消瘦、厭食，不明原因嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴輕微頭痛。2.中期（腦膜刺激期）約1-2周，由于顱內(nèi)壓增高，

21、病兒出現(xiàn)進(jìn)行性劇烈頭痛，噴射性嘔吐，體溫增高，感覺過敏，兩眼凝視，意識(shí)模糊，頻繁驚厥?；純耗X膜刺激征明顯，嬰幼兒表現(xiàn)為前囟隆起，骨縫裂開。此外，可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。3.晚期（昏迷期）約1-3周。上述癥狀加重，高熱持續(xù)不退，意識(shí)由淺昏迷進(jìn)入深昏迷，強(qiáng)直性或痙攣性驚厥頻繁發(fā)作?；純侯l繁嘔吐，不能進(jìn)食，常出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，極度消瘦，舟狀腹。最終因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而死亡。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液 腦脊液壓力增高，外觀透明或微混濁，呈毛玻璃狀，白細(xì)胞增高，一般在50-500×10 /L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物減少，兩者

22、同時(shí)降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12-24小時(shí)后，可形成一層網(wǎng)狀薄膜，薄膜涂片可找到結(jié)核桿菌，腦脊液中找到結(jié)核菌即可確診。2.X線檢查 肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶有助于結(jié)腦的診斷。3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 早期可呈陽(yáng)性，晚期可呈假陰性4.抗結(jié)核抗體測(cè)定 血液中查到結(jié)核抗體有助于結(jié)核診斷5.眼底檢查 脈絡(luò)膜上可見粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)（四）治療原則 主要抓住兩個(gè)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)壓1.抗結(jié)核治療 （1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH 、RFP及SM，療程34個(gè)月 （2）鞏固治療階段：繼續(xù)用INH 、RFP 或EMB。RFP或EMB912個(gè)月?？菇Y(jié)核藥總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)

23、月。2.降低顱內(nèi)壓（1）脫水劑：20%甘露醇每次0.51g/kg，于30分鐘內(nèi)快速靜滴，46小時(shí)1次，腦疝時(shí)可加大劑量至每次2g/kg，23日后漸減量，710日停量。（2）利尿劑：乙酰唑胺，有抑制腦室脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶的作用，可減少腦脊液的生成。此外，可用氫氯噻嗪、呋噻米。（3）側(cè)腦室引流：急性腦積水脫水劑治療無(wú)效時(shí)，可用側(cè)腦室引流3.腎上腺皮質(zhì)激素：早期使用可減輕結(jié)核中毒癥狀，減少粘連，加減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，在使用足量抗結(jié)核藥物的前提下，可使用激素。（五）護(hù)理診斷/問題1.體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：消耗過多、攝入不足有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、排泄物刺激有關(guān)。4.有傳播感染的可能：與結(jié)核菌排出有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓。6.焦慮：與病情重、病程長(zhǎng)、預(yù)后差。（六）護(hù)理措施1.生活護(hù)理（1）保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，陽(yáng)光充足。（2）保持床鋪清潔、干燥、平整，嘔吐后及時(shí)清洗殘留物，及時(shí)更換衣被，大小便后及時(shí)清洗，保持臀部清潔干燥。（3）昏迷、癱瘓患兒每2小時(shí)翻身拍背1次，動(dòng)作輕柔，避免皮膚破損。對(duì)昏迷，眼不能閉合者，可涂眼膏，并用紗布覆蓋保護(hù)角膜，每日清潔口腔23次