綠色環(huán)保引領企業(yè)申請表（模板）

1、 綠色環(huán)保引領企業(yè)申請表（備注：封面采用綠色封皮，標題字體為宋體、一號、加粗）*公司201X 年X 月（備注：企業(yè)名稱、日期，字體為宋體、三號，同時在公司名稱上加蓋公章，材料加蓋騎縫章）填 寫 說 明一、 申請企業(yè)應當準確、如實填報。二、 所屬行業(yè)依據(jù) GB/T4765-2011國民經(jīng)濟行業(yè)分類填寫；單位性質依據(jù)營業(yè)執(zhí)照中的類型填寫。三、 相關項目頁面不夠時，可加附頁。四、 自評價報告應按照規(guī)定格式填寫，并使用 A4 紙打印裝訂（紙質版一式三份、電子版一份，存至U盤并用信封包裝，在信封外側標明企業(yè)全稱。）企業(yè)基本信息（備注：下列表格字體統(tǒng)一采用宋體、5號字格式，企業(yè)名稱加蓋公章）企業(yè)名稱所屬行

2、業(yè)通訊地址企業(yè)性質內資（國有集體民營）中外合資港澳臺外商獨資統(tǒng)一社會信用代碼郵編法定代表人法人代表聯(lián)系電話申報工作聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真手機電子郵箱主要指標自評情況污染物排放水平（控制在50字以內）物料產(chǎn)品運輸結構（控制在60字以內）綠色制造體系建設（控制在50字以內）廠容廠貌（控制在50字以內）信用情況（控制在50字以內）材料真實性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報綠色環(huán)保引領企業(yè)所提交的相關數(shù)據(jù)和信息真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔由此產(chǎn)生的相應責任。法人或單位負責人簽字：（公章）日期：省轄市推薦意見經(jīng)核查，該企業(yè)申報綠色環(huán)保引領企業(yè)所提交的相關數(shù)據(jù)和

3、信息真實、有效。單位負責人簽字：（公章）日期：綠色環(huán)保引領企業(yè)自評表類別指標類別分值評分污染物排放水平達到國內同類企業(yè)污染物治理領先水平基本項30無組織排放治理滿足要求基本項10重污染企業(yè)位于城市建成區(qū)之外基本項20獲得國家級“能效領跑者”稱號加分項10獲得省級“能效領跑者”稱號加分項5物料產(chǎn)品運輸結構廠內非道路移動車輛和運輸車輛新能源改造數(shù)量大于 80%基本項10企業(yè)貨物鐵路運輸比例大于50%加分項10綠色制造體系建設完成技術經(jīng)濟及環(huán)境可行的清潔生產(chǎn)改造基本項5獲得國家級綠色示范工廠稱號加分項10獲得省級綠色示范工廠稱號加分項5廠容廠貌廠容廠貌整潔、美觀，廠區(qū)空地綠化率 100%基本項5信用

4、情況無不良信貸信息記錄加分項5環(huán)保信用良好以上單位加分項5綠色環(huán)保引領企業(yè)申請報告（備注：一級標題采用仿宋、小一號、加粗字體，下同）（編制提綱）一、 基本情況（備注：二級標題采用仿宋、小二號、加粗字體，下同）1、企業(yè)規(guī)模（備注：三級標題采用仿宋、小三號、加粗字體，下同）概述企業(yè)的地理位置、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)品結構、產(chǎn)量產(chǎn)值、員工人員以及在綠色發(fā)展方面開展的重點工作及取得的成績等。（備注：正文采用仿宋、四號字體，下同）2、生產(chǎn)情況包括企業(yè)生產(chǎn)的主要原材料消耗、能源消耗、排污情況等。二、 企業(yè)綠色發(fā)展情況根據(jù)指標要求，詳細說明企業(yè)每項指標的完成情況，近三年獲得的稱號榮譽，附相關證明材料。1、污染物排放水

5、平1.1達到國內同類企業(yè)污染物治理領先水平（基本項，30 分）。（備注：四級標題采用仿宋、四號字體，加粗，下同）企業(yè)有組織排放達到國內同類企業(yè)污染物治理領先水平， 其中，電力、鋼鐵、水泥、炭素、電解鋁、焦化、玻璃等行業(yè)大氣污染物排放應達到超低排放限值。 （附件一、污染物排放檢測報告,標注頁碼 Pxx，下同。附件二、在線監(jiān)測數(shù)據(jù)）。申報結論：符合申報要求，達到國內同類企業(yè)污染物治理領先水平，30 分。1.2無組織排放治理滿足要求（基本項，10 分）。生產(chǎn)、運輸工藝環(huán)節(jié)和物料堆存均達到無組織排放治理相關要求。原料堆場符合性說明：附件三、密閉、硬化、噴淋等措施等物料輸送環(huán)節(jié)符合性說明：附件四、物料輸

6、送、輸送皮帶封閉、收塵等生產(chǎn)環(huán)節(jié)符合性說明：附件五、上、下料口廢氣處理情況等廠區(qū)和車輛符合性說明：附件六、廠區(qū)道路硬化、綠化情況；清掃情況；車輛沖洗情況。申報結論：符合申報要求，10 分。1.3重污染企業(yè)位于城市建成區(qū)之外（基本項，20 分）。 依據(jù)企業(yè)所在區(qū)域是否符合生態(tài)環(huán)境功能要求進行評價，其中，鋼鐵、水泥、焦化、碳素、有色、化工等重污染企業(yè)應在城市建成區(qū)之外。附件七、環(huán)評及生態(tài)環(huán)境局批復審核意見等。申報結論：符合申報要求，20 分。1.4獲得“能效領跑者”稱號（加分項，10 分或 5 分）。 附件八、國家級或省級“能效領跑者”稱號證明材料。 申報結論：符合申報要求，10 分。1.5獲得環(huán)

7、境管理體系GB/T24001或ISO14001認證。（附加項）附件九、環(huán)境管理體系證書、程序文件、手冊。 申報結論：符合申報要求。2、物料產(chǎn)品運輸結構 2.1廠內非道路移動車輛和運輸車輛新能源改造數(shù)量大于80%（基本項，10 分）。依據(jù)企業(yè)自有的非道路移動車輛和運輸車輛新能源改造情況進行評價。 附件十、非道路移動車輛數(shù)量，運輸距離；匯總運輸車輛類型，新能源車使用比例。申報結論：符合申報要求，10 分。22物料產(chǎn)品運輸結構（加分項，10 分）。依據(jù)企業(yè)中長途公路、鐵路運輸結構進行評價。 附件十一、運輸結構證明材料。申報結論：符合申報要求，10 分。3、綠色制造體系建設 3.1完成技術經(jīng)濟及環(huán)境可

8、行的清潔生產(chǎn)改造（基本項，5 分）。按照清潔生產(chǎn)審核辦法要求，實施技術經(jīng)濟及環(huán)境可行的清潔生產(chǎn)改造。附件十二、清潔生產(chǎn)審核報告，相關管理部門審批文件。 申報結論：符合申報要求，5 分。3.2獲得綠色示范工廠稱號（加分項，10 分或 5 分）。提供獲得國家級或省級綠色示范工廠稱號證明材料，官方網(wǎng)站公示文件。申報結論：符合申報要求，10分。3.3國家高新技術企業(yè)稱號（附加項）。提供獲得國家高新技術企業(yè)證明材料，官方網(wǎng)站公示文件。附件十三、高新技術企業(yè)證書。 申報結論：符合申報要求。3.4開展碳核查工作（附加項）。聘請有資質的第三方為企業(yè)開展碳核查，并完成碳核查報告。附件十四、第三方核查報告。 申報

9、結論：符合申報要求。3.5開展能源審計工作（附加項）。聘請有資質的第三方為企業(yè)開展能源審計工作，并完成能源審計報告。附件十五、能源審計報告。 申報結論：符合申報要求。3.6開展能源管理體系工作（附加項）。獲得能源管理體系GB/T23331或ISO50001認證，且運行良好。附件十六、能源管理體系證書。 申報結論：符合申報要求。3.7開展職業(yè)健康管理體系工作（附加項）。建立職業(yè)健康安全管理體系，并通過職業(yè)健康安全管理體系第三方認證，且運行良好。附件十七、職業(yè)健康管理體系證書。 申報結論：符合申報要求。3.8開展安全三同時或安全現(xiàn)狀評價工作（附加項）。安全三同時報告或安全現(xiàn)狀評價報告，編寫安全應急

10、預案報告并開展演練。附件十八、安全三同時報告或安全現(xiàn)狀評價報告。 申報結論：符合申報要求。3.9開展安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設（附加項）。完成或正在開展安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設。附件十九、安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設文件。 申報結論：符合申報要求。4、廠容廠貌 （基本項，5 分）。廠容廠貌整潔、美觀，廠區(qū)內裸露地面的綠化率達到 100%。 附件二十、廠區(qū)廠貌的具體照片，全景鳥瞰圖。申報結論：符合申報要求，5分。5、信用情況 5.1無不良信貸信息記錄（加分項，5 分）。在金融信用信息基礎數(shù)據(jù)庫無不良信貸信息記錄的企業(yè)。 附件二十一、官方網(wǎng)站截圖證明。申報結論：符合申報要求，5分。5.2環(huán)保信用良好以上單位（加分項，5 分）。被評為企業(yè)環(huán)保信用良好以上單位。 附件二十二、環(huán)保信用等級證明材料。申報結論：符合申報要求，5分。三、下一步工作