心房顫動(dòng)（房顫）的臨床特點(diǎn)是心悸、脈律絕對(duì)不整；心電

1、老年心房顫動(dòng)防治中國指南（2011 年）心房顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)是心悸、脈律絕對(duì)不整：心電圖示p波消失，代z以f波，rr 間距絕對(duì)不等。根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)房顫分類：（1 ）初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫， 包扭房顫發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者;（2 ）陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間v 7 d的房顫，常v 4 8 h ,多為自限性，但反復(fù)發(fā)作;（3 ）持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間7 d的房顫，常不能白行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低, 常需電復(fù)律；（4 ）長期持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻 消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)；（5 ）永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性

2、心律或沒有復(fù)律適應(yīng) 證的房顫。同一患者可有多種房顫類型，如多次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。年齡是導(dǎo)致 房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡6 5歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫。老年人心房顫的臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀一、老年人房顫的發(fā)病特點(diǎn)房顫是老年人最常見的心律失常z-o歐美國家年齡6 5歲及以上人群患病率約為7. 2% 1 , 8 0歲及以上者達(dá)到5.0 %15.0%,而在4 05 0歲人群只有0.5%。男性率高于女性26。中國房顫的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，房顫的患病率 為0.6% ,其中年齡5 05 9歲人樣為0.5%, 8 0歲及以上人樣為7.5%, 男性略高于女性（分別為0.9%與0.7%,p

3、=0.013）,據(jù)此估計(jì)全國約有房顫患 者8 0 0萬人。老年人房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者。房顫的病因和危險(xiǎn)因素有增齡、高血壓、冠心 病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、縮窄性心包炎、肺原性心贓病、肥胖、糖尿病等。 此外，飲酒、電擊、外科手術(shù)、急性心肌梗死、肺栓塞及電解質(zhì)紊亂等亦可引發(fā)一過性房顫。 中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查結(jié)果表明，房顫患者中老年人占5 8.1%、高血壓4 0. 3 % ,冠心病3 4.8%,心衰33.1% ,風(fēng)濕性瓣膜病23.9% 7 。房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫的百分比分別為12.9%、65.2%和2 1.9 % 8。老年人房顫雖不即刻導(dǎo)致*命危險(xiǎn)，但

4、可造成患者不適及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明 顯器質(zhì)性心臟病吋可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重。腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。老年人房顫并 發(fā)腦卒屮的3 0 d的病死率達(dá)2 4% ,且幸存者多遺留身體殘疾9。有學(xué)者研究結(jié) 果顯示，非瓣膜病房顫患者栓塞事件的年發(fā)生率約5 % ,是非房顫患者的2倍，占所有腦 栓塞事件的1 5 %2 0% 1 01 1 。老年人房顫并發(fā)栓塞的比例更高，其導(dǎo)致 的缺血性腦卒中是非房顫患者的5倍2。5059歲房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為1.5% ,8089歲為23.5% 12。我國對(duì)平均年齡7 0歲的房顫患 者調(diào)查結(jié)果顯示，缺血

5、性腦卒中患病率為5.3% 13，住院房顫患者屮腦卒屮患病 率2 4.8 % , 8 0歲及以上達(dá)3 2.9%14。冠狀動(dòng)脈外科研究（cass）結(jié)果表明，房顫是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，合并 房顫的冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較無房顫的冠心病患者增加1倍l 1 5 。左室功能不全（stu dies of left ventricular dysfunction , solvd）研究結(jié)果提示，合并房顫的心衰患者病死率 高于竇性心律的心衰患者（rr =1.3 4）,合并房顫的心衰思者4年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 <2%16。另有研究結(jié)果顯示，合并心衰的房顫患者病死率高于不合并心衰的房顫患者（hr=3.4）17

6、。二、老年人房顫的治療與獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（）節(jié)律與心室率控制可分為藥物和非藥物治療。非藥物治療包括電復(fù)律、心房和（或）房室結(jié)消融、起搏器 和外科手術(shù)治療。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心室率控制和節(jié)律控制相比全因死亡、心血管致死和致殘率、腦卒 中、心衰進(jìn)展及生活質(zhì)量間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義182 2 。最近的solvd研究結(jié) 果顯示，寬松與嚴(yán)格的心室率控制（休息時(shí)心室率v 1 1 0次/ min與v 8 0次/ min） 和比，兩組患者癥狀、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量相似2 3 o普羅帕酗、多非利特、索他洛爾或胺碘酮都可顯著減少房顫再發(fā)，但常因藥物副作川而 終止治療（每92 7例終止1例）2 3。除胺碘酮和普羅帕酮外，

7、其他抗心律失 常藥物均增加致心律失常作用。胺碘酮優(yōu)于i類抗心律失常藥物及索他洛爾，可安全用于 器質(zhì)性心臟病包括心衰的患者24 0胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)較慢，2 4 h轉(zhuǎn)復(fù)率8 09 0 % 2 5 - 2 7 。新型抗心律失常藥決奈達(dá)龍維持竇律的作用低于胺碘酮28-29 ,其促心律失常作用很低，在無器質(zhì)性心臟病的穩(wěn)定患者中很安全30。但決奈達(dá) 龍明顯使中重度心衰患者的心衰惡化而增加了死亡31 。決奈達(dá)龍對(duì)房顫患者心血管 事件影響研究（athena）入選了 4 6 2 8例陣發(fā)或持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并仇冇心血管 危險(xiǎn)因素患者，服用決奈達(dá)龍4 0 omg 2次/d或安慰劑，結(jié)果顯示決奈達(dá)龍沒有明顯 減少死亡，

8、但心血管病死率降低（2.7%與3.9%；hr0.71 ； 9 5 % ci 0.510.9 8）,卒中減少并獨(dú)立于抗凝治療；在心衰和冠心病亞組中結(jié)果一致3 2 。因此esc 2 0 1 0年指南建議為減少因心血管事件住院，決奈達(dá)龍可用于非持續(xù)性房顫并 冇心血管危險(xiǎn)因素患者（ii a b）,不推薦用于美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（new york heart association , nyha）心功能分級(jí)iiiv級(jí)或近期不穩(wěn)定ii級(jí)心衰患者（ii b）。 普羅帕酗轉(zhuǎn)復(fù)近期再發(fā)房顫患者心律冇效，靜脈應(yīng)川轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在用藥后3 0 min至2 h , 轉(zhuǎn)復(fù)率4 1%9 1% ； 口服轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為26 h ,但對(duì)持

9、續(xù)性房顫及心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn) 復(fù)率不高3 3。在一項(xiàng)小等規(guī)模的研究中，院外患者口服普羅帕酮（4 5 06 0 0 mg）可安全有效地轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律34。普羅帕酮無效后再用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng) 及房顫率高于單用普羅帕酮（71%與4 9 % ）,但伊布利特治療纟r有1 0 %患者發(fā)生 非持續(xù)性室速3 5 。伊布利特對(duì)近期發(fā)生房顫的患者9 0 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)成功率約5 0 %。開始轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間為用藥后3 0 min ,對(duì)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)比房顫更有效3 63 7。電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率更有效，主要風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥是血栓栓塞事件（1 %2% ）38 o電復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物能增加轉(zhuǎn)復(fù)成功率39。導(dǎo)管消融是治療房顫的垂要手段

10、，對(duì)于陣發(fā)性房顫成功率為7 0 %8 0%,慢性房 顫為5 0%6 0% ,再次手術(shù)可提高一定的成功率。單次消融成功率約5 7% ,在有 經(jīng)驗(yàn)的電生理中心單次消融成功率可達(dá)9 0%左右，并發(fā)癥為6 % 40。藥物控制 心室率無效和（或）消融失敗的患者行房宗結(jié)消融起搏治療能改善牛存4 1 。心臟起搏器置入治療應(yīng)該根據(jù)房顫類型、心臟基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重性、左室射血分?jǐn)?shù)（1 eft ventricular ejection fraction , lvef）冇無心衰或室性心律失常及其嚴(yán)重程度等選擇合 適的起搏器如心室按需型起搏器（vvi）、雙腔起搏器（ddd）、雙腔除顫起搏器（icd） 、雙心室3腔icd

11、 （crt-d）,目前有關(guān)心房起搏對(duì)房顫影響的研究結(jié)論并不一-致4 2 4 4 。與導(dǎo)管消融相比，外科手術(shù)消融獲得的肺靜脈電隔離更確切，并可切除左心耳。迷宮術(shù) 不僅用于肺靜脈隔離，也川于二尖瓣環(huán)、右和左心耳及冠狀靜脈竇隔離；術(shù)后1 5年內(nèi)約7 5%9 5%患者不再發(fā)生房顫45。目前正在探索通過微創(chuàng)開胸手術(shù)的方法進(jìn) 行心外膜射頻消融治療房顫。（二）抗栓治療的療效與出血風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞是老年人房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是預(yù)防重點(diǎn)。房顫患者的抗栓治療包括抗 凝和抗血小板治療，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊權(quán)衡。1 抗凝治療：華法林可減少房顫患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約5 0 %，同時(shí)

12、 增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但顱內(nèi)出血無增加，卒屮絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降超過顱外出血的風(fēng)險(xiǎn)4 64 7 : 。華法林與阿司匹林預(yù)防年齡8 08 9歲患者卒中的對(duì)比研究（waspo）和伯明翰 老年人房顫治療（bafta）研究結(jié)果證實(shí)了華法林在老年房顫患者預(yù)防腦卒屮的有效性和 安全性4 84 9 0 口服華法林將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）控制在2.03.0 ,與對(duì)照組相比可使總的卒中風(fēng)險(xiǎn)減少6 4% ,其中缺血性卒中減少6 7% ,總死亡風(fēng)險(xiǎn)減 少2 0%5051 （包扌孑級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防）。華法林的治療窗較窄，治療強(qiáng)度控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血或無效抗凝。國內(nèi)外房顫診治指南 推薦目標(biāo)inr為2.03.0,在此范圍內(nèi)華法林可發(fā)

13、揮預(yù)防腦卒中最大療效，也能避免 出血并發(fā)癥。inr在1.62.5可發(fā)揮8 0%的最大療效，v 1.5兒乎無效，>3. 0時(shí)出血事件增加，> 5.0時(shí)出血事件急劇增加。對(duì)老年房顫患者的冃標(biāo)inr的推薦 各指南不盡相同，如2 0 1 0歐洲指南不推薦老年患者inr <2.0 ,因?yàn)槿巳貉芯拷Y(jié)果 提示inr1 .52.0卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。2 0 11年美國心臟病學(xué)基金會(huì)、美國心臟 病協(xié)會(huì)和美國心律學(xué)會(huì)（the american college of cardiology foundation , the america n heart association , accf / ah

14、a / hrs）房顫指南建議年齡n 7 5歲老年人應(yīng)用華 法林預(yù)防卒屮和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)inr為1 .62.5 （ ii b c）。達(dá)比加群（dabigatran）:新型口服【i因了抑制劑。rely研究結(jié)果證實(shí)，110m g , 2次/d ,療效不亞于華法林，且顱內(nèi)出血及大出血發(fā)生率減低；1 5 0 mg , 2 次/d療效優(yōu)于華法林，兩者嚴(yán)重出血發(fā)生率相似52。因此，2 0 1 0年esc建 議當(dāng)適宜口服抗凝藥時(shí)，達(dá)比加樣可作為華法林替代；2 0 11年accf / aha / hrs 房顫指南推薦，對(duì)于無人工心臟瓣膜、無血流動(dòng)力學(xué)改變的瓣膜性心臟病、無嚴(yán)重肝腎損害 的陣發(fā)性、永久

15、性房顫及伴有卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者達(dá)比加群口j替代華法林（ib）。阿哌沙班（apixaban）:新型口服xa因子抑制劑。全球5 5 9 9例非瓣膜性房顫患 者阿哌沙班與阿司匹林預(yù)防腦卒屮比較研究（averroes）結(jié)果證實(shí)，在不能耐受或不適 宜華法林的患者服用阿哌沙班5 mg , 2次/d ,減少卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu) 于阿司匹林8 13 2 4 mg/d ,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5 5% （風(fēng)險(xiǎn)比為0.4 5,9 5 % c1 0.320.6 2 , p< 0.0 1 ）兩者主要出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)相似535 4。而aristotle研究全球入選1 8 2 0 1例非瓣膜性房顫患者，

16、服用阿哌沙班(5 mg , 2次/d)其預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞的療效顯著優(yōu)于華法林，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2 1% ； 人出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低3 1% ；全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低1 1 %；顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低5 8 % o 年齡、腎功能與地區(qū)等亞組分析結(jié)果與整體結(jié)果一致55。利伐沙班(rivaroxaban):新型口服xa因子抑制劑。新近揭曉的利伐沙班房顫卒屮 預(yù)防研究(rocket-af)結(jié)果證實(shí)，在1 4 2 6 4例非瓣膜性房顫受試者屮(chads 2評(píng)分2 ),利伐沙班2 omg 1次/d預(yù)防房顫患者卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身 性栓塞的療效不劣于劑量調(diào)整的華法林 5 6 - 5 7 ； 口服藥人群中，利伐沙班

17、2 0mg 1次/d療效優(yōu)于劑量調(diào)整的華法林。主要出血兩紐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但利伐 沙班使顱內(nèi)出血、致命性出血事件顯著降低5 7。rocketaf腎功能不全房顫患者亞組分析結(jié)果顯示，劑量調(diào)整的華法林組比較，中度腎功能不全房顫患者服用利伐沙班 15 mgl次/d與腎功能正?；颊叻美ド嘲? 0 mg 1/d的療效相當(dāng)；利伐沙 班1 5 mg 1次/d與劑量調(diào)整的華法林比較，人出血事件發(fā)生率相當(dāng)，且利伐沙班顯著 降低腎功能不全患者致命性出血事件的發(fā)生率58 o2 .抗血小板治療：抗血小板治療可使房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低2 2 %( 9 5 % ci6 %3 5%) o低劑量阿司匹林(7 51

18、0 0 mg)能有效抑制血小板ii安全性 優(yōu)于大劑量應(yīng)用5 6 。阿司匹林可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)1 9%(95%ci 18%36%),缺血性卒中21% ( 9 5 % ci 6%53%),非致殘性卒中2 9 % ( 9 5 % ci 6 % 53%)51?？鼓c抗血小板治療對(duì)比：9項(xiàng)華法林與阿司匹林療效的對(duì)比研究結(jié)杲顯示，華法林明 顯優(yōu)于阿司匹林，相對(duì)危險(xiǎn)降低(3 9 % ) 5 3 , bafta研究結(jié)果證實(shí)華法林(目標(biāo)inr 2.03.0 )優(yōu)于阿司匹林(7 5 mg / d),動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)下降5 2%,而 出血率相似49。3 .聯(lián)合抗血小板治療：氯毗格雷合用厄貝沙坦預(yù)防房顫血管事件研究華法林部支

19、(a ctivew)研究結(jié)果證實(shí)阿司匹林與氯毗格雷聯(lián)用的療效不如華法林，華法林組卒中風(fēng)險(xiǎn)低 4 0%, jfuill血率相似57。但該研究的阿司匹林部分(active-a)研究結(jié)果證 實(shí)在不適宜華法林的患者中阿司匹林與氯毗格雷聯(lián)用較單用阿司匹林血管事件和卒中風(fēng)險(xiǎn) 降低2 8 %,但大出血增加58。3 .房顫的預(yù)防：炎癥可能是房顫發(fā)病的重要機(jī)制，在流行病和觀察性研究中發(fā)現(xiàn)新發(fā) 或復(fù)發(fā)性房顫患者crp和炎癥因子水平增高5 3 o 2 0 1 0 esc指南推薦他汀應(yīng)作 為房顫上游治療的一級(jí)預(yù)防用藥，建議用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或聯(lián)合瓣膜介入后（ii ab）及心臟病患者，特別心衰患者新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防

20、（ii b b）o血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制 劑（acei）和血管緊張素1【受體拮抗劑（arb）抑制血管緊張素【（ag ii ）的致心律 失常作用，包括致心房纖維化、肥厚、離子通道（鈣通道重構(gòu)）及激活氧化應(yīng)激等。心衰患 者服用acei及arb與安慰劑比較可減少3 0 %4 8 %的新發(fā)房顫59，在高 血壓患者中可減少2 5%的新發(fā)房顫60。在房顫的二級(jí)預(yù)防中，acei / arb可 減少房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)4 5%5 0 %59-61 o esc 2 0 1 0年指南推薦acei和arb用于心衰和射血分?jǐn)?shù)降低（ii a a）、高血壓特別是左室肥厚患者新發(fā)房顫的一 級(jí)預(yù)防（ii a b）；用于下述復(fù)發(fā)房顫患者

21、的二級(jí)預(yù)防：接受抗心律失常藥物治療（ii b b）、或無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常已轉(zhuǎn)復(fù)的陣發(fā)或持續(xù)房顫（ii b b）。不建議將acei、arb和他汀類藥用于無心臟病房顫的一級(jí)預(yù)防（iii c） 5 3 o老年人房顫繼發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)分層一、房顫患者繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2 0 0 8 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（american college of chest physicians , accp） 86 2推薦的房顫導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)分層：高危患者腦卒中和（或）短暫性腦出血史，二尖瓣狹窄和（或）人丄心臟瓣膜，體循環(huán)血栓栓塞史，或有2項(xiàng)危險(xiǎn)因素；中危 患者有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；低?；颊邿o危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素：年齡鼻7 5歲

22、、高血壓、糖尿病、中重度收縮功能不全或4衰。2 0 0 6年歐美心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（acc/aha/esc）推薦采用chads 2評(píng)分對(duì)房 顫患者進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)分層6 3 ：心衰、高血壓、年齡a 7 5歲、糖尿病各1分, 腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)病史為2分。評(píng)分0分為低危，1分為中危，二2分為高危。 未予抗凝治療的房顫患者，chads 2評(píng)分為06分者年卒中發(fā)病率分別為1 .9 % , 2.8%, 4.0%, 5.9%, 8.5%, 12.5%, 18.2%。因chads 2未包括所有已知的卒中危險(xiǎn)因素，2 0 10年esc更新的房顫指南53推薦采用新的cha2 ds2vasc評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行危

23、險(xiǎn)分層并根據(jù)積分來選擇 抗栓治療策略。新評(píng)分系統(tǒng)將chads 2評(píng)分中5項(xiàng)因素歸為主耍危險(xiǎn)因素，并將年齡27 5歲由1分改為2分；同時(shí)增加了血管疾?。╲ :心肌梗死病史、外周動(dòng)脈疾病或主 動(dòng)脈斑塊）、年齡（a ： 6 57 4歲）、性別（sc :女性）等3個(gè)危險(xiǎn)因素作為臨 床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)1分，最高積9分；cha2 ds2vasc評(píng)分為0分 者年卒小發(fā)病率為0 %，2分為1 . 3 % , 4分為4.0%, 6分為9.8 % 5 3 。結(jié)合老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，入選抗凝治療的患者應(yīng)嚴(yán)格，且chads 2具有簡單易行、操 作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。本建議推薦在老年房顫患者中應(yīng)用chads 2評(píng)分方法

24、。二、房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是應(yīng)用華法林抗凝治療出血的獨(dú) 立危險(xiǎn)因素。出血并發(fā)癥最常出現(xiàn)在治療而3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：年齡6 5歲、腦卒中史、消化道出血史、腎功能不全（血肌肝1 3 2.6 h mol/l）和嚴(yán)重 貧血（紅細(xì)胞壓積 3 0%）。無危險(xiǎn)因素的患者（低危）1 2個(gè)月內(nèi)大出血的發(fā)生率 為1% ,而危險(xiǎn)因素2 3的高?；颊叱鲅l(fā)生率為3 0% o2 0 10年esc的房顫治療指南推薦應(yīng)用hasbled評(píng)分（見表1 ）對(duì)房顫患者 進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高血壓（收縮壓1 6 0 mm hg） 1分，肝功界常（肝陸3倍、膽 紅素2倍以上

25、）、腎功能界常（肌阡2 2 0 0 mmol/l）各1分，腦卒中史1分，出 血史（先詢岀血、出血體質(zhì)、貧血等）1分，不穩(wěn)定inr （過髙或不穩(wěn)定，不達(dá)標(biāo)占6 0 % ）1分，65歲以上1分，藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，或服用非緇類抗炎藥）或酗酒各 1分；總計(jì)9分， 3分為出血高危患者。老年人房顫的治療房顫的治療目標(biāo)是緩解癥狀、保護(hù)心功能和預(yù)防栓塞，治療主要包括心室率與節(jié)律控制 （藥物及非藥物）及抗栓治療。其中心室率控制和抗栓治療貫穿房顫治療的全程64。一、心室率和節(jié)律控制的藥物治療（一）慢心室率房顫（心室率v6 0次/min）房顫合并慢心室率患者并冇癥狀時(shí)， 非緊急情況可口服茶堿緩釋片治療。緊急情

26、況下可給阿托品0.51.0 mg靜脈注射； 或界內(nèi)腎上腺素（急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者禁用）1 mg溶于5 %葡萄糖溶液5 0 0 ml 緩慢靜脈滴注，同時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器。（二）快心室率房顫（心室率1 0 0次/min）除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫建議盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)外，其他類型房顫的心室率與節(jié)律控 制藥物治療如下。1 .心室率控制：癥狀輕微的老年房顫患者首選心室率控制18,21,65。 常用的心室率控制藥物冇b -受體阻滯劑、非二氫毗旋類鈣離了拮抗（nondihyyridinc calcium channel blocker , ndhpccb）洋地黃類藥物及胺碘酮等（見表2、3 ） o 3 -

27、 受休阻滯劑是無禁忌證患者的白選藥物；ndhpccb是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的百 選；洋地黃類適用于心衰或低血壓的患者；胺碘酮可用于嚴(yán)重左心功能不全恵者的心室率控制，長期維持僅用于其他藥物禁忌或治療無效吋。靜脈給藥用于急性期心索率控制，口服藥 則用于長期地維持治療。用藥劑量建議個(gè)體化，避免發(fā)生心動(dòng)過緩64 o血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者急性期心室率控制的建議：（1）目標(biāo)心室率1 1 0次 /min ,達(dá)標(biāo)后癥狀控制不滿意者,建議進(jìn)行更加嚴(yán)格的控制2 3,將心室率目標(biāo) 下調(diào)至8 o10 0次/min ； （ 2 ）無預(yù)激綜合征的房顫患者，無應(yīng)用b 受體阻滯劑 或ndiip - ccb禁忌證（見

28、表5 ）,可給靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率6 4:房顫伴心衰或左室功能下降的患者，可靜脈注射毛花苜c或胺碘酗控制心室率6 6 ；失代償性心衰患者慎用卩受體阻滯劑；有心衰的房顫患者不主張應(yīng)用ndhpc cb ； （ 3）預(yù)激綜合征并房顫患者心室率控制首選胺碘酮或普羅帕爾；禁用洋地黃類藥物、 ndhp -ccb和p -受體阻滯劑。急性期靜脈給藥后多蠱口服藥物長期維持。長期心室率控制的建議：（1 ） b受體阻滯 劑是無川藥禁忌的老年房顫患者的首選；（2）合并心衰的患者町服用地高辛及b 受體阻 滯劑；（3 ）心室率控制不滿意的患者可用地高辛與b 受體阻滯劑和（或）ndhpccb 聯(lián)合治療，用藥

29、劑量根據(jù)心室率逐漸調(diào)整，聯(lián)合藥物治療期間建議監(jiān)測心室率、血壓及心功 能變化；（4）地高辛不單獨(dú)用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制6 7； （ 5）預(yù)激伴房顫或有房顫病史者可應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮進(jìn)行心室率控制；（6 ）胺碘酮僅用于其 他商物無效或有禁忌證者。新發(fā)房課（時(shí)間 4sh ）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定緊急電復(fù)律明顯器質(zhì)性心臟病靜脈滴注 胺碘舸轉(zhuǎn)靜脈注射復(fù)心律平或伊布列待轉(zhuǎn)復(fù)圖14 8 h內(nèi)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律的方法選擇表2 老年房顫患者常用的室率控制藥物使用方法a0,25-0-5 mi “件 i rruml>u.rtirt 0.05 mt* 0.2m,- “f mp q 次 4 皿>1決

30、/d 3.12525 j-c?k 4 n/ag 25-1001.2570coin堆爾ft»5- 10哪儷人5%20 ml中優(yōu)愷靜融訂力310 min后可艸畫復(fù)上述嶺約1次2叩© 150芻叫 “ vi11：丙點(diǎn)水吃的衲注射施hhlftlo撤果不 15 mm if；可“巧牌注療惜油存40-ico 和.3 4 »： d汗*賢類人乙ire花0 ：、a0.125 0.26 mm lull 1 ik0>2-a4僧“ 弼物的卷注射浹覺"看噩後im*注外10nrnn2"4 h 音可亞it1 次犢鵝幣叫如祥斤備休注go min d級(jí)八皿俺靜m戒注捧 乃6

31、h圻恰05 mx ruh "林"住f抹18九200.3 ik d. iltt 3 <4 20c叩.2次氛虛竣：d 100200問“！次旅怡聘詡療注:a老年患者常伴有肝腎功能不全，請(qǐng)根據(jù)肝腎功能在用藥劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整;b合并心力哀竭的房顫患者服用b 受體阻滯劑時(shí)建議按照心衰治療原則，即小劑量開始，2周劑量遞增法給藥；n/a ：國內(nèi)目前無藥表3長期治療中老年房顫患者常川的室率控制約物込磧if河樹過u的心由燈凌理注事坂、jt禁總ii慮a貝 sittfinfthh!忙氣宦昭喊怎件恥水神（低 ahi（«.fji90 mni hg t 積徽步殆桶伶件用眉寄伶甘莎hkwh

32、停再心 仏低血圧合井左兮射電分教侔 餌舉打用所方注丫何心力q竭 餉b睨斟vmm p-c<；r<tnri«nnim 宿少允h件心r,厶禺件休弋八1（ 0t皈校媒壓90 mm mmiris 心iii 瞬&宅憐心/4jdx4： 5n心ir為睿啊垃口【需，豈件忙押心勺8琳欄用改洋堆冀同用時(shí) 供幼良棗心f樂心功施 化:心功臉不金a建心慮中布1*性心q過 心寧動(dòng)|惶尿件/事張心嘰 訥點(diǎn)確伴佛宀鈣注射卅 合用書竹via 屈亨傳導(dǎo)如冷內(nèi) 九忡戎加遽忤彳界件心詢過 內(nèi)笈性厲性心出過趙伴內(nèi) 尬傳晰phii.w件心q過途. w忤停搏心審朋科曲$盂宿血兩臧廈桂倉苑d «1耳作用

33、.shmdmlt誼行 定m用丁卜逛藥杓無 ?；虮鉳 n v： ks list勺可導(dǎo)牧尖總扭轉(zhuǎn)©竊途的 陌肖令川"卩伙駅功他朮逬6絞x他忱心律災(zāi)金刊耳心啟 u的不4反總夕主vfftft 4勸址al邇件伶用吹*唆hi仃）心訊副作用勾療童hi關(guān)尸 負(fù)時(shí)可樓藥用療（2性心過建時(shí)可用“ 帳電he；a反應(yīng)*5to旅停巧矗jc他m心沖火 倉藥注jthmzttnh（4） ¥滯血窒伎"plrth阿布v t址it低屈注：a無起搏器保護(hù)的緩慢性心律失常如ii和iii度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征禁丿小 已知對(duì)相應(yīng)藥物過敏者禁用；b老年患者易并存肝腎功能減退，藥物起始劑量和維持劑量

34、較正常低；用藥期間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其保持血鉀及血鎂水平止常;表4常用的房顫復(fù)律藥物袒卓憐心1 t 24 mr fi*可耳致尖爐卅驗(yàn)審的m靜 0的何物心叢計(jì)rthw方a汗 0 mifi.l.q nip&hhtuw 功階 rbhwmm fk 1) 6 h «0« 5 inx值兀mbh殲§uim h 1$ bas壓無明莽w 10trjtlbus 寶伶職性心執(zhí)20 min合征沁力&*«導(dǎo)閃雨來山傳比的紡心麻性休住，產(chǎn) 敢低壓導(dǎo) wjtf0布輯特xbfltnn蠻駐-co “：vtr 440 m*|多也窗it«寵聆心割轉(zhuǎn)的1w： mt s

35、 < wixw « 4i色年女晦撲mk« o 01 mg/kf (im*代心我.左空件沖童低心川讓注fj 10 min 17 b 心wh«<402"粧k及h«<90圧女倉侔止g & r停i/心卒慢*低d的尬巧無枚必由何詼pintr心淖欠村h皿慢n<ht10皿山甌工總藥1次背捋“卜月w2性爼狀詒休綜 &i£；r diffh 功健耳硯止血 眼川可世尺(?1 劌期的藥將<1)h «is|iliif hmwff至 i6 冃眞仏ii.d mr ml it肆中心2竊所0(2)詒斤期弭搗切匕

36、護(hù)星住冷矜建度過快沁3腺見時(shí)劉山對(duì)絞艮” h 內(nèi)最島達(dá)8x亠林g岀現(xiàn)心總ilflwjm喪住 射邂廈政停用<“和菱拎囊性応述果fi販i2)wurifnj-*ia nift g 30 mm-120誠皿)抽出"08性嗣整 忤件診點(diǎn)反田用時(shí)町靜注阿托貼*曲斤(1 )持図心電js護(hù)圣少4 h .if功醴即罰a xifi "i僵 氏嚴(yán)格垃麗q"何期】： #霖心電圖/!至“譏 r«i»l1k«yflun*t，開放靜“酒用jff備"龍背訝 待皆:器他絡(luò)時(shí)心mg聘轉(zhuǎn)抽時(shí)何灼霑川石30 mm.(3)f5宙扯：轉(zhuǎn)址u律，住0 曲90 * i

37、iit so次 min.nftu愉來if2 fn| fls/k co叫戈p池g車心 疲時(shí)做何??；雄過 50% .4i jtkvffii».nf*r 1(1； 處桿儺增的0床愴氏>u ><«總力學(xué)q皇的雄 通tu卜悴.ixfam內(nèi)升i滋索侑"卅徒終止走詁 力午 相a定怕窗建m電復(fù)撐川時(shí)m-w jx|(5)”先類或類披心律失音酣的咅住用$5 卜豐較期之js方可嵐川w帝列待危應(yīng)他卩審”椅 4 i. i；方可川只便抗心律宅林再物注：a無起搏器保護(hù)的緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、ii度或iii度房室阻滯等 禁用；己知對(duì)相應(yīng)藥物過敏者禁用；b竇性心動(dòng)過

38、緩或ii度以上房室傳導(dǎo)阻滯病史的患者 需備用臨時(shí)起搏器方可用藥；老年患者易發(fā)牛肝腎功能損害，藥物起始劑量和維持劑量較正 常低；用藥期間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其保持血鉀及血鎂水平正常表5 老年人房顫患者常用的維持竇性心律藥物需審帕霸xe*他搭爾xw1沖爰丼陽陽衲a暢性心航寫林 11;謹(jǐn)仃電展“的jcwj !£»%»-if耦也片獲訪陽弋發(fā)悔鼬屮鐵畀切庇 九邊戒證勸訛發(fā) 席乜茨4演就狀蕪心婆vr 次m>n $ u儀歡31 復(fù)房申濟(jì)環(huán)田 uw總介u i心訊 性休克-以拎納的 心釦qt m wi > m>； 鈴琴 電 3 由*< 4 inniol i八內(nèi)

39、生肌時(shí)渭險(xiǎn)事 <40 ml/minw.x 5見 rcmhir16c-300 m9. 3 *! 口敘www t so mg/a uw.5 c次巧可堀 至120叫次 * k ico皿只次.m h 2 次（內(nèi)牛鼻刑令陸卡 > co ml rwin ）或 m h 1次（內(nèi)生機(jī)附濤 聆 1 4060 mlouiolh 內(nèi)心處過浚.k守中漏；緇心«n心津狡宋您儒;i；和胃 羅的殖更有&.用 治療無牧成*戈忌i呻狀畀mint法選陽 （戒九邊鼻只巾化, 稈功陀異戲屯襄4尖廉皿$4乜甲性心功 過逢,心動(dòng)bolqt mwhkii力十二其他藥樹 的.了；以上減（l）qrshirtfk

40、2庇停用m3尬目*直們帙敢 升為，建漢m少逮舄$列st井ki 測；<3澤載胺鏡倒代陽適廈兩 希不宜含用"）堆口章注休倉 朽濃度療切監(jiān)卅 ahffitd）匕軸旳療r住卉 >護(hù)和檢救 條件的3舟過訂何*檢竹心電 總護(hù)2亠4h<ah臺(tái)心電囲4 > 尺龜與繼建eqt閘期的藥初 存用停用茁他qt何期的 苗拘23個(gè)豐我期na；開的眼 用本磚,（8）長期聊jrimxtt 劇桿功定及qt wmj.vt問期 >800 m» mttmw 齡0 <»以 卩門心與竹乩用應(yīng)訊曲： 苗mr功趨不全矗淞 和疏利廉刊仲m 之不方 ujihf（6）a«

41、 広畠餐m«5i用浮他箱 ，功至不仝心力我筠如更他約物不理想或禁注：a轉(zhuǎn)為永久性房顫后,建議停用胺碘酗、普羅帕酮和索他洛爾,用可繼續(xù)服用胺碘酮用于室率控制2 .快速房顫的藥物復(fù)律：4 8 h內(nèi)新發(fā)房顫前增加的轉(zhuǎn)復(fù)流程，見圖1。對(duì)心室率過快致心衰加重68-70、心絞痛加重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者盂盡快電復(fù)律。持續(xù)性房顫患者在心室率控制示仍有癥狀或患者期望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者可考慮復(fù)律治療6 87 2 。復(fù)律時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分的心室率控制。鑒于房顫很容易復(fù)發(fā)，因此在復(fù)律治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和長期服用抗心律失常藥物對(duì)患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律。常用的房顫復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅

42、帕酮和伊布列特, 其適應(yīng)證與禁忌證見表4。藥物轉(zhuǎn)復(fù)建議：（1）轉(zhuǎn)復(fù)前血電解質(zhì)和qtc間期必須在正常范圍，轉(zhuǎn)復(fù)前后需心電監(jiān) 護(hù)觀察丿ij藥過程屮可能出現(xiàn)的心律失簾如室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、竇性停搏或房室結(jié) 肌滯等；（2）無器質(zhì)性心臟病的房顫可靜脈注射普羅帕酮或伊布列特轉(zhuǎn)復(fù) 3 6,7 3 :（3）器質(zhì)性心臟病的房顫患者建議用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)252 7 ； （4）器質(zhì)性心臟病的房顫患者在無低血壓或充血性心衰時(shí)還可用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)363 7 ； （5 ）預(yù)激并發(fā)房顫j1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者首選胺碘酮，述町酌情選用普羅帕啊或伊布利特靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)74。3 .維持竇律的長期治療：長期維持竇律的主要冃的是為緩解

43、房顫相關(guān)癥狀，減慢病程 進(jìn)展。常用的維持竇律藥物有b 受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾，其適應(yīng)證與 禁忌證詳見表5。不同基礎(chǔ)心臟病及心功能狀態(tài)的老年房顫患者用藥建議見表6 0維持竇律的長期治療建議：（1）發(fā)作減少即為治療有效；（2 ） 種藥物無效可換用其 他藥物；（3）抗心律失常藥物的促心律失常作用多見；（4）藥物安全性比有效性更重要;（5）癥狀不明顯或控制心室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物；（6 ）建議 永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物；表6 不同基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)的老年房顫患者率律控制用藥選擇zz"hu a血用伴廉淞尿介征 軍tic曲負(fù)"；a 左檢懇

44、 叢定 ac5 旁殆的傳 11：楂期聖快閃0 nyma 1加矢代；iklbffi+寺*+*+乞令寺-于一_一rtmm：+*+寺&dhimxb*-今+-*-注：acs為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，nyha為美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)，ndhpcc ”為非二氫毗噪類鈣離子拮抗劑；+ +為首選，+為次選，一為禁用或慎用；地爾硫| 可單獨(dú)或聯(lián)合地髙辛用于射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的患者，但由于有加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，慎用 于心衰患者；b受體阻滯劑與非二氫毗喘類鈣離子拮抗劑慎合用（7）除預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫外，b 受體阻滯劑對(duì)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)僅 中度有效；（8 ）普羅帕酮可預(yù)防無明顯器質(zhì)性心臟病的房顫

45、患者復(fù)發(fā)，避免用于冠心病或 心衰患者；（9 ）胺碘酮在維持竇性心律方而較普羅帕酮和索他洛爾更有效，一般用于其他 藥物治療無效或禁忌吋24,7 1,7575« （ 1 0 ）索他洛爾預(yù)防房顫作用較胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是qt間期延長和心動(dòng)過緩。二、非藥物心室率和節(jié)律控制治療（一）房顫電復(fù)律53：采用直流同步電復(fù)律，能量在1 5 02 0 0 j ,可重 復(fù)進(jìn)行。電復(fù)律前后的抗凝治療詳見下節(jié)。電復(fù)律適應(yīng)證：（1 ）房顫病史1年內(nèi)，心臟無顯著擴(kuò)大；（2 ）甲狀腺功能亢進(jìn)、肺炎、 肺梗死等病因或誘因已控制或去除，但房顫仍持續(xù)；（3）有反復(fù)栓塞病史，但距最近1 次栓塞事件已超過3個(gè)

46、刀；（4 ）房顫引起或加垂心衰和（或）心絞痛，藥物難以控制或由 于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者。電復(fù)律禁忌證：（1）洋地黃過量；（2 ）電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥；（3 ）伴有病 態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者；（4）3個(gè)刀內(nèi)冇栓塞史者；（5）甲狀腺功能亢 進(jìn)引起的心律失常，原發(fā)病詢未控制或伴有急性感染；（6）心房血栓。（二）房顫的心臟起搏治療80適應(yīng)證：（1 ）陣發(fā)性房顫，當(dāng)房顫終止后出現(xiàn)嚴(yán)重竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩或竇房傳 導(dǎo)阻滯，即所謂的快慢綜合征，癥狀性的竇性停搏rr間期大于3 s ； （2）持續(xù)性房顫 伴慢心室率（長r-r間期），并且患者冇慢心室率所引起的乏力、胸悶、氣短或黑蒙等

47、 癥狀；（3）頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復(fù)律后，盂要應(yīng)用胺碘酮或索它 洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律，但在治療過程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明 顯癥狀；（4）持續(xù)性房顫伴心功能不全患者需要應(yīng)用對(duì)房室結(jié)有抑制作用的藥物（如b 受體阻滯劑、地高辛）治療，而在服藥過程中由于慢心室率使心衰加重者。禁忌證：（1 ）心房血栓；（2 ）出血性疾病活動(dòng)期；（3 ）慢性消耗性疾病晚期預(yù)期壽 命不超過1年。起搏器類型的選擇：慢性持續(xù)性房顫選擇單腔起搏器。陣發(fā)性房顫應(yīng)選擇雙腔起搏器, 如果條件允許，可考慮選擇貝-有抗房顫功能的起搏器。房顫合并心衰，心臟擴(kuò)大，左室射血 分?jǐn)?shù)v 3 5 % , q

48、rs > 1 2 0 ms的患者町考慮選擇房室結(jié)消融加三腔起搏器（crt）置 入。如房顫合并心衰且有猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮三腔起搏器加icd ,即crtd o（三）房顫射頻消融81-82適應(yīng)證：（1 ）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫， 并反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯，2種以上的抗心律失常藥物治療無效；（2）持續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn) 律史，在房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫史；（3 ）年齡小于7 5歲；（4 ）排除瓣膜性心臟 病、擴(kuò)張性心肌病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的房顫，如甲狀腺 功能亢進(jìn)、酒精或藥物中毒等；（5 ）陣發(fā)性房顫合并高血壓、高血壓心臟病和冠心病心

49、絞 痛患者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是射頻消融的指征；（6 ）預(yù)激綜合征合并房顫患 者可進(jìn)行旁道消融；（7 ）快慢綜合征合并房顫患者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房 顫消融治療；（8 ）特發(fā)性房顫患者即房顫陣發(fā)和（或）持續(xù)發(fā)作，約物治療無效或不能接 受或不愿意進(jìn)行藥物治療的可選擇房顫消融治療。禁忌證：（1 ）絕對(duì)禁忌證：左心房血栓；（2 ）相對(duì)禁忌證：出血性疾病活動(dòng)期，穿 刺部位或全身性感染，臟器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。（四）房顫外科手術(shù)8 2:目前房顫外科手術(shù)治療最為常用的是改良迷宮手術(shù)和 微創(chuàng)消融手術(shù)兩種。直視下消融手術(shù)效果更好，缺點(diǎn)是需要開胸，如果在其他開心手術(shù)治療 的同時(shí)進(jìn)行

50、射頻消融治療是較好的選擇。三、老年房顫患者的抗栓治療（一）房顫患者抗栓治療方法的選擇 5 3,8 3 見表7。老年房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層和出血風(fēng)險(xiǎn)分層權(quán)衡利弊選擇抗栓治療方案，口服華法林時(shí)本建議推薦目標(biāo)年齡v 75歲1nr 2.030 ,年齡鼻7 5歲162.5 （inr正常值0.91.3）。表7 老年房顫患者抗栓治療方法危險(xiǎn)分層chads2推薦治療高危m2分口服華法林中危1分口服抗凝藥華法林或阿司匹林100 mg/d（has-bled 評(píng)分鼻3 分,75mg d)低危0分阿司匹林100 mg /d（h as-bled 評(píng)分$3 分,75 或不用藥mg d)（二）華法林的起始用藥方法和注意

51、事項(xiàng)1.華法林每日1片（2.5或3.0 mg/片），起效時(shí)間24d, 57d血 濃度達(dá)峰；2 .用藥前測定基礎(chǔ)inr值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)inr調(diào)整華法林劑 量，若連續(xù)2次inr達(dá)2.03.0 （年齡鼻75歲，1.62.5）,可每周測 定2次，穩(wěn)定12周后可每月測1次：3.華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，必須堅(jiān)持長期隨訪，密切觀察患者 出血副作用，定期監(jiān)測inr并調(diào)整用藥劑量；4 .有條件者，年齡2 7 5歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察。（三）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律期間的抗凝治療：包括轉(zhuǎn)復(fù)律前的抗凝治療和復(fù)律后的抗凝治療。1 .治療：（1）房顫持續(xù)m 4 8 h ,血流動(dòng)力學(xué)

52、不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、 肺水腫）或因患者要求需緊急復(fù)律者，復(fù)律詢應(yīng)給了靜脈普通肝素或低分子肝素，用藥期間 行復(fù)律治療；（2 ）房顫持續(xù)時(shí)間v 4 8 h ,可靜脈普通肝素負(fù)荷量8 0 u/kg后以1 8 u/kg維持（或低分了肝索按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時(shí)行復(fù)律治療；（3）房顫持續(xù) 時(shí)間2 4 8 h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥 物3周，然后行復(fù)律治療；（4）房顫持續(xù)2 4 8 h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電 復(fù)律的患者，有條件時(shí)也可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝及復(fù)律同上述（2 ）, 超聲提示心房或心耳有血栓者，抗凝及復(fù)律同上

53、述（3） o復(fù)律后的抗凝治療：復(fù)律后開始口服華法林，并持續(xù)4周，復(fù)律前應(yīng)用胛素類約物者 在inr達(dá)2.0時(shí)停用肝素類藥物。以下患者應(yīng)長期口服抗凝約物：腦卒中高危（chads 2評(píng)分n 2分）；復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失。華法林用法及 目標(biāo)inr同上。老年房顫特殊患者群的治療原則一、老年人房顫合并慢性心衰的治療房顫與心衰二者常有共同的疾病基礎(chǔ)8 4 ，互為因果，使患者的心功能惡化，增 加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)并影響長期預(yù)后。年齡6 5歲的老年人人約有2 / 3的心衰患者合并 房顫，因此房顫合并心衰應(yīng)給了積極治療。首先要明確并祛除引起房顫的潛在及繼發(fā)因素, 其次是優(yōu)化心衰的基礎(chǔ)治療5

54、3 。治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，如房 顫由心衰所致或心室率控制仍有癥狀可考慮節(jié)律控制。（一）控制心室率b 受體阻滯劑可降低心衰患者的病死率，減少新發(fā)房顫86,控制安靜及活動(dòng) 狀態(tài)下的心室率，是老年心衰或射血分?jǐn)?shù)減低患者控制心室率的一線用藥，但須用于血流動(dòng) 力學(xué)穩(wěn)定的患者，貝體用藥方法參照心衰診斷治療指南推薦的劑量、指征，遵循劑量遞增原 則。如效果不佳可加用洋地黃類藥物，對(duì)控制安靜狀態(tài)的心室率有效，幾可用于癥狀性心衰 患者。老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，并注意監(jiān)測洋地黃中毒表現(xiàn)及藥物濃度。胺碘 酮可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的心室率控制。ndhp ccb如地爾硫卓也可減慢心衰伴

55、 快速房顫患者的心室率，但由于有負(fù)性肌力作用從而加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)慎用。地爾硫 卓可單獨(dú)或聯(lián)合地高辛用于射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者53,87。（二）節(jié)律控制對(duì)于房顫心室率快伴冇心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀的患者，藥物治療無反 應(yīng)者可考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)。心功能nyha iii / iv級(jí)或近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過失代償心衰的患 者，只限于用胺碘酮，不建議用i類抗心律失常藥。對(duì)于難治性癥狀性房顫合并心衰的患 者可考慮導(dǎo)管消融治療53。老年人房顫合并慢性心衰多為血栓栓塞的高危人群，應(yīng)使用華法林維持治療（用法及目 標(biāo)inr見木建議第三部分）。即使在房顫復(fù)律后仍要抗凝，以防止房顫特別是無癥狀房顫 引起的血栓

56、栓塞并發(fā)癥。二、老年人房顫合并冠心病抗栓藥物長期聯(lián)合應(yīng)用的原則（-9房顫合并冠心病的抗栓治療有3種方案。單用阿司匹林：腦卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)（chads 2評(píng)分< 2分）者或不宜用華法林治療 患者，可單用阿司匹林1 0 0 mg/d ,出血高危者（had bled評(píng)分鼻3分）推薦 劑量 7 5 mg/d ©單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者，單用華法林應(yīng)能提供滿意的抗血栓治療:聯(lián)合用藥（ 1 ）急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，不論是否行pci都應(yīng)短期（13月） 應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥（華法林、阿司匹林、氯毗格雷），須密切觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可 恢復(fù)單用華法林；（2）應(yīng)用三聯(lián)藥物期間：目標(biāo)inr同上，阿司匹林需并用胃黏膜保護(hù)劑 （質(zhì)了泵抑制劑、h 2受體拮抗劑或其他抗酸藥），出血高危者（hadbled評(píng)分鼻3 分）可用7 5 mg/d ；若rnr > 2.0，盡量不加用血小板糖蛋白lib/ iii a受體拮抗 劑。（-）房顫行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（pci）治療后的抗栓治療531 術(shù)前措施：應(yīng)用華法林的腦卒中高危患者