急診醫(yī)學(xué)休克實用教案

1、【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官(qgun)(qgun)和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官細胞代謝紊亂和器官(qgun)(qgun)功能受損的功能受損的綜合征綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展(fzhn)為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休休 克克第1頁/共50頁第一頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】病因分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點

2、診 斷 鑒別診斷 休休 克克 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第2頁/共50頁第二頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】分分 類類休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 第3頁/共50頁第三頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】病理病理(bngl)(bngl)生理機制生理機制 病理生理病理生理(shngl)改變改變 微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血 微血栓和DIC釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽細胞膜功能障礙 炎癥介質(zhì)釋放 內(nèi)皮細胞損傷 再灌注損傷MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降 腸粘膜屏障受損微循環(huán)

3、改變微循環(huán)改變 體液代謝改變體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 重要器官重要器官繼發(fā)損害繼發(fā)損害第4頁/共50頁第四頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克病理病理(bngl)(bngl)生理機制生理機制 始動環(huán)節(jié)始動環(huán)節(jié)第5頁/共50頁第五頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】病理生理機制病理生理機制 分期分期第6頁/共50頁第六頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】原原 始病始病 因因有效(yuxio)循環(huán)血容量微循環(huán)微循環(huán)缺缺 血血微循環(huán)淤微循環(huán)淤 滯滯微循環(huán)微循環(huán)衰衰 竭竭

4、細胞細胞(xbo)損壞器官損壞器官衰竭衰竭 代償性代償性低血壓低血壓失代償性低失代償性低血壓血壓頑固性頑固性低血壓低血壓MOF休克休克期期休克期休克期病理生理機制病理生理機制 分分 期期第7頁/共50頁第七頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血細胞聚集成團塊，似淤泥(yn)狀，在血管內(nèi)擺動病理病理(bngl)(bngl)生理機制生理機制第8頁/共50頁第八頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】臨床特點臨床特點(tdin) (tdin) 分期分期根據(jù)(gnj)臨床表現(xiàn)休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動過速 脈壓

5、減小、尿量減少 神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第9頁/共50頁第九頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】臨床臨床(ln chun)(ln chun)特點特點 分分 級級 第10頁/共50頁第十頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】實驗室檢查實驗室檢查第11頁/共50頁第十一頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】輔助輔助(fzh)檢查檢查X X線檢查線檢查(jinch) (jinch) 心電圖心電圖 血流動力學(xué)血流動力學(xué) 微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查 CVPCO P

6、CWP 第12頁/共50頁第十二頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】監(jiān)測監(jiān)測(jin c) 一般監(jiān)測一般監(jiān)測(jin c)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量第13頁/共50頁第十三頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測監(jiān)測(jin c) 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測(jin c)胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg) 第14頁/共50頁第十四頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診診 斷斷1、有休克(xik)的誘因2、意識(y sh)障礙

7、4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg第15頁/共50頁第十五頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】不典型不典型原發(fā)病原發(fā)病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要(zhyo)表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診診 斷斷 特殊特殊(tsh)(tsh)情況診斷情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高第16頁/共50頁第十六頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診診 斷斷

8、特殊特殊(tsh)(tsh)情況診斷情況診斷脈細心音(xnyn)低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早早 期期表表 現(xiàn)現(xiàn)第17頁/共50頁第十七頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】第18頁/共50頁第十八頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】 鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷第19頁/共50頁第十九頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復(fù)正常代謝 治 療 治療(zhlio)原則第20頁/共50頁第二十頁，共51頁。

9、【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1 1 鎮(zhèn)靜(zhnjng) 吸氧 禁食 減少搬動 仰臥頭低位 下肢抬高(ti o)20-30 有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度2 23 34 4治療治療 一般措施（一般措施（1 1）第21頁/共50頁第二十一頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】5 5留置留置(li zh)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量監(jiān)測尿量補充補充(bchng)血容量血容量改善低氧血癥改善低氧血癥糾正酸中毒糾正酸中毒6 67 78 8治療治療 一般措施（一般措施（2 2）第22頁/共50頁第二十二頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第

10、三章【休克】多巴胺多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心動(xn dn)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：5%GS 200-300ml,2-4g/min治療治療 血管血管(xugun)(xugun)活性藥物活性藥物第23頁/共50頁第二十三頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲去甲(q ji)腎上腎上腺素腺素重度、極重度感染性休克(xik)： 4-8g/min腎腎 上上腺腺 素素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療治療 血管活性

11、藥物血管活性藥物第24頁/共50頁第二十四頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】其他藥物其他藥物治療治療 其他其他(qt)(qt)藥物藥物第25頁/共50頁第二十五頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療治療(zhlio) (zhlio) 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥及及MODS MODS 第26頁/共50頁第二十六頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】治療治療 防治并發(fā)癥和防治并發(fā)癥和MODSMODS 第27頁/共50頁第二十七頁，共5

12、1頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】安定、苯巴比妥治療治療 防治并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及MODSMODS 腦水腫治療腦水腫治療第28頁/共50頁第二十八頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】第29頁/共50頁第二十九頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)性休克性休克 Hypovolemic shock 心源性休克(xik) Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 過敏性休克過敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克休克

13、ShockShock第二節(jié)第二節(jié) 各類休克特點及急救各類休克特點及急救第30頁/共50頁第三十頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】血漿(xujing)丟失失 血脫 水嚴重(ynzhng)創(chuàng)傷其 他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克第31頁/共50頁第三十一頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克失血失血(shxu)(shxu)量估計量估計第32頁/共50頁第三十二頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling

14、)性休克治療性休克治療緊緊 急急 治治 療療 心跳、呼吸(hx)驟停立即行心肺復(fù)蘇 病情危急邊救治邊檢查、邊診斷 先救治后診斷進行抗休克治療第33頁/共50頁第三十三頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克治療性休克治療可使用休克服(kf)(褲)據(jù)估計，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動性大出血第34頁/共50頁第三十四頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】第35頁/共50頁第三十五頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】補液原則補液原則(yunz)補液量補液量補液種類補液種類

15、(zhngli)實施實施晶/膠比3:1或Hb60g/L時,補充RBC低血容量性休克低血容量性休克 補充血容量補充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第36頁/共50頁第三十六頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈(jngmi)壓 紅細胞比容等 有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補液監(jiān)測補液監(jiān)測 灌注良好指標(zhbio) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg2O低血容量休克低血容量休克第37頁/共50頁第三十七頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克糾正:生命體征平穩(wěn)(pngwn) 肢體變暖

16、補液量不足:5-10min輸液(shy)200ml后血壓不變心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補液評價低血容量休克補液評價第38頁/共50頁第三十八頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1心肌(xnj)收縮力降 低3心室(xnsh)充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因第39頁/共50頁第三十九頁，共51頁。【急診醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克(xik) 治療 第40頁/共50頁第四十頁，共51頁。【急診(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】24h內(nèi)不用或

17、少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克(xik) 治療 急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第41頁/共50頁第四十一頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】第42頁/共50頁第四十二頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克感染性休克(xik) (xik) 分型分型第43頁/共50頁第四十三頁，共51頁?！炯痹\(jzhn)醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1.1.補液補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期

18、目標早期目標(mbio)治療治療2.2.血管活性藥物血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇第44頁/共50頁第四十四頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】3. 輸注紅細胞輸注紅細胞 液體復(fù)蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期(zoq)目標治療4. 4. 補充血小板補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇第45頁/共50頁第四十五頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】第46頁/共50頁第四十六頁，共51頁?！炯痹\醫(yī)學(xué)(yxu)課件】第三章【休克】升壓升壓(shn y)藥藥:DA 20-40mg靜注靜注/肌注肌注正腎正腎1mg稀釋靜注稀釋靜注過敏性休克過敏性休克(xik)治療治療123423藥藥 物物 性性 者者必 須 立 即 停藥 確確 診診 后后必 須 注 射 腎上腺素 加加 速速 補補 液液如 肺 水 腫，減 慢 速 度 急救處理（急救處理（1）第47頁/共50頁第四十七頁，