急性創(chuàng)傷疾病護(hù)理查房實(shí)用教案

1、 概概 念念多發(fā)多發(fā)(du f)傷傷其中其中(qzhng)任何一處損任何一處損傷都可危及生命傷都可危及生命兩處或兩處以上解剖部位兩處或兩處以上解剖部位(bwi)或臟器的創(chuàng)傷或臟器的創(chuàng)傷同一致傷因子同一致傷因子第1頁(yè)/共21頁(yè)第一頁(yè)，共22頁(yè)。病因病因(bngyn)機(jī)械性的鈍力和利器兩大類：機(jī)械性的鈍力和利器兩大類：1.1.鈍力包括各種原因的撞擊如高處鈍力包括各種原因的撞擊如高處(o ch)(o ch)墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。壓傷。2.2.利器平時(shí)多見(jiàn)于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)于槍彈傷和爆炸傷。利器平時(shí)多見(jiàn)于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)于槍彈傷和爆炸傷。3.

2、3.應(yīng)當(dāng)指出平時(shí)多發(fā)傷的病因主要是交通事故。應(yīng)當(dāng)指出平時(shí)多發(fā)傷的病因主要是交通事故。第2頁(yè)/共21頁(yè)第二頁(yè)，共22頁(yè)。多發(fā)傷與多處傷、復(fù)合多發(fā)傷與多處傷、復(fù)合(fh)傷、聯(lián)合傷傷、聯(lián)合傷的區(qū)別的區(qū)別 多處傷是指同一部位或臟器多處傷是指同一部位或臟器(zn q)有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。 復(fù)合傷是由兩種或兩種以上的自傷因素同時(shí)或相繼用于人體所造成的損傷，且有復(fù)合傷是由兩種或兩種以上的自傷因素同時(shí)或相繼用于人體所造成的損傷，且有一處危及生命的傷害。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射燒傷，機(jī)械傷合并化

3、學(xué)生物傷。一處危及生命的傷害。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)生物傷。 聯(lián)合傷是指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷，常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)聯(lián)合傷是指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷，常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷，也就是造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。合傷，也就是造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。第3頁(yè)/共21頁(yè)第三頁(yè)，共22頁(yè)。分類分類(fn li)凡具備以下傷情兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷凡具備以下傷情兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷1.1.頭顱傷：顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）頭顱傷：顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)

4、血腫、腦干挫裂傷等）2.2.頸部傷：頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。頸部傷：頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.3.胸部傷：可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑?、肺挫胸部傷：可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑亍⒎未炝褌?、大血管損傷、氣管裂傷、大血管損傷、氣管(qgun)(qgun)損傷、膈肌破裂等。損傷、膈肌破裂等。 第4頁(yè)/共21頁(yè)第四頁(yè)，共22頁(yè)。案案 例例病情：病情： 患者林某，男，患者林某，男，2525歲，高處墜落歲，高處墜落(zhulu)(zhulu)后人事不省后人事不省2.52.5小時(shí)，伴小時(shí)，伴胸腹部疼痛。于胸腹部疼痛。于2016-7-02

5、14:152016-7-02 14:15急診急診平車入搶救室。平車入搶救室。第5頁(yè)/共21頁(yè)第五頁(yè)，共22頁(yè)。案案 例例 體格檢查：體格檢查： T36.8 T36.8，P164P164次次/ /分，分，R38R38次次/ /分，分，BP130/80mmHg,SPO286%BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷。神志深昏迷, ,雙側(cè)瞳孔直徑雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm,2.5mm,對(duì)光反射消失，頭頂部腫脹明顯，雙肺聞及濕啰音，雙側(cè)對(duì)光反射消失，頭頂部腫脹明顯，雙肺聞及濕啰音，雙側(cè)胸部叩診濁音，腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音減弱，四肢等全身多處可見(jiàn)軟組織挫胸部叩診濁音，腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音減

6、弱，四肢等全身多處可見(jiàn)軟組織挫擦傷，大小便失禁，查體不合作，四肢肌張力低下擦傷，大小便失禁，查體不合作，四肢肌張力低下(dxi)(dxi)。雙側(cè)巴氏征未引。雙側(cè)巴氏征未引出。出。第6頁(yè)/共21頁(yè)第六頁(yè)，共22頁(yè)。 2016-7-02 14:15 2016-7-02 14:15 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈路，抽動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，保吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈路，抽動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，保持呼吸道路持呼吸道路(dol)(dol)通暢。通暢。 2016-7-02 14:20 2016-7-02 14:20 腹腔穿刺抽出不凝血。腹腔穿刺抽出不凝血。 2016-7-02 14:24 2016-7-02 14:

7、24 患者患者SPO2 58%SPO2 58%，請(qǐng)麻醉科行經(jīng)口氣管插管，插管深度，請(qǐng)麻醉科行經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,24cm,予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，患者予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，患者SPO2 95%,P152SPO2 95%,P152次次/ /分。分。診治診治(zhnzh)經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)第7頁(yè)/共21頁(yè)第七頁(yè)，共22頁(yè)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(jinch) 2016-7-02 14:58 2016-7-02 14:58 使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸行顱腦、頸椎、胸、腹部使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸行顱腦、頸椎、胸、腹部CTCT檢查檢查 結(jié)果：結(jié)果： 1.1.額骨額骨( )( )骨折骨折 2.2.左額顳部硬膜下

8、血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血 3.3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1 19 9肋，左側(cè)肋，左側(cè)5 59 9肋），右肺挫裂傷，右側(cè)血?dú)饫撸?，右肺挫裂傷，右?cè)血?dú)庑?，左?cè)血?dú)庑匦兀髠?cè)血?dú)庑?4.4.脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷 5.5.雙腎挫傷，后腹膜血腫雙腎挫傷，后腹膜血腫第8頁(yè)/共21頁(yè)第八頁(yè)，共22頁(yè)?；颊呋颊?hunzh)去向去向 2016-7-02 15:38 2016-7-02 15:38 患者收入重癥醫(yī)學(xué)科，送入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助患者收入重癥醫(yī)學(xué)科，送入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)

9、，經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助(fzh)(fzh)呼呼吸。吸。第9頁(yè)/共21頁(yè)第九頁(yè)，共22頁(yè)。入院入院(r yun)診斷診斷 1.1.多發(fā)傷多發(fā)傷 2.2.特重型顱腦損傷（額骨骨折，左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出特重型顱腦損傷（額骨骨折，左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血）血） 3.3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1 19 9肋，左側(cè)肋，左側(cè)5 59 9肋），右肺挫裂傷，右側(cè)肋），右肺挫裂傷，右側(cè)血?dú)庑兀髠?cè)血?dú)庑匮獨(dú)庑?，左?cè)血?dú)庑?4.4.脾臟血腫，肝小葉破裂脾臟血腫，肝小葉破裂(pli)(pli)，胃小腸挫傷，胃小腸挫傷 5.5.雙腎挫傷，后腹膜血腫雙腎挫傷，后腹膜

10、血腫第10頁(yè)/共21頁(yè)第十頁(yè)，共22頁(yè)。該患者的護(hù)理該患者的護(hù)理(hl)問(wèn)題問(wèn)題 1.清理呼吸道無(wú)效 2.氣體交換受損 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 4.有感染的危險(xiǎn) 5.疼痛 6.焦慮、恐懼 7.語(yǔ)言溝通障礙(zhng i) 8.潛在并發(fā)癥：失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭第11頁(yè)/共21頁(yè)第十一頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 1.清理呼吸道無(wú)效 與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān) 密切觀察患者呼吸頻率、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 按需吸痰 病情允許時(shí)抬高床頭30-45 適宜的氣道濕化 遵醫(yī)囑給予化痰(hu tn)藥物應(yīng)用第12頁(yè)/共21頁(yè)第十二頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施

11、 2.氣體交換受損 與肺挫傷有關(guān) 給氧，氣管插管，必要時(shí)機(jī)械輔助通氣。 及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢 密切觀察患者自主呼吸情況及咳嗽(k su)咳痰情況、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。第13頁(yè)/共21頁(yè)第十三頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 3.營(yíng)養(yǎng)(yngyng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān) 靜脈路補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(yngyng)、水份及必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素。 記24h出入量。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)(yngyng)狀況。 監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。 盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)。 選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，適量纖維素飲食。第14頁(yè)/共21頁(yè)第十四頁(yè)

12、，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 4.有感染的危險(xiǎn) 與留置各種管路、外傷有關(guān) 密切(mqi)監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，無(wú)菌操作。 遵醫(yī)囑使用抗生素。第15頁(yè)/共21頁(yè)第十五頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 5. 疼痛 與出血刺激腦血腫及全身多處損 傷有關(guān) 協(xié)助患者取舒適有效的體位(t wi)，保持情緒穩(wěn)定 安撫患者，做好心理護(hù)理。 盡量減少搬動(dòng)，緩解疼痛。必要時(shí)給予止痛劑。 提供安靜的病房環(huán)境。

13、 爭(zhēng)取家庭及社會(huì)支持。第16頁(yè)/共21頁(yè)第十六頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 6.焦慮( jiol)、恐懼 與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān) 知識(shí)有關(guān) 向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。 多與患者交流，做好心理護(hù)理，建立信心以減輕恐懼情緒。 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。第17頁(yè)/共21頁(yè)第十七頁(yè)，共22頁(yè)。討討 論論 1.1.該患者還需補(bǔ)充哪些護(hù)理該患者還需補(bǔ)充哪些護(hù)理(hl)(hl)問(wèn)題？問(wèn)題？ 2.2.護(hù)理護(hù)理(hl)(hl)措施是否完整恰當(dāng)？請(qǐng)補(bǔ)充。措施是否完整恰當(dāng)？請(qǐng)補(bǔ)充。第18頁(yè)/共21頁(yè)第十八頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施 補(bǔ)充：自理能力缺陷 與受傷后功能受限有關(guān) 做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足患者需求。 協(xié)助患者定時(shí)翻身(fn shn)，被動(dòng)活動(dòng)肢體。第19頁(yè)/共21頁(yè)第十九頁(yè)，共22頁(yè)。第20頁(yè)/共21頁(yè)第二十頁(yè)，共22頁(yè)。謝謝您的觀看(gunkn)！第21頁(yè)/共21頁(yè)第二十一頁(yè)，共22頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)概 念。兩處或兩處以上(y