急診醫(yī)學(xué)緒論實(shí)用教案

1、 急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(Emergency Medicine) (Emergency Medicine) 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與許多邊緣學(xué)科相結(jié)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與許多邊緣學(xué)科相結(jié)合的一門新興合的一門新興(xnxng)(xnxng)的獨(dú)立的綜合的獨(dú)立的綜合性學(xué)科。性學(xué)科。 與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)。危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)。第1頁(yè)/共41頁(yè)第一頁(yè)，共42頁(yè)。第2頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，共42頁(yè)。 急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)發(fā)展簡(jiǎn)史發(fā)展簡(jiǎn)史19851985年國(guó)務(wù)院學(xué)位年國(guó)務(wù)院學(xué)位(xuwi)

2、(xuwi)評(píng)定委員會(huì)批準(zhǔn)了設(shè)立評(píng)定委員會(huì)批準(zhǔn)了設(shè)立“急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)”研究生點(diǎn)。研究生點(diǎn)。19861986年年1212月月1 1日中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立日中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立“急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”。第3頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，共42頁(yè)。第4頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，共42頁(yè)。第5頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，共42頁(yè)。第6頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，共42頁(yè)。 三、急診工作的特點(diǎn)三、急診工作的特點(diǎn)(tdin) 變化急驟、時(shí)間性強(qiáng)變化急驟、時(shí)間性強(qiáng)隨機(jī)性大，可控性小隨機(jī)性大，可控性小病譜廣泛、多科交叉病譜廣泛、多科交叉搶救工作難度高、涉及面廣搶救工作難度高、涉及面廣急危重病人的診治風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)

3、責(zé)任重急危重病人的診治風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)責(zé)任重 第7頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，共42頁(yè)。第8頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，共42頁(yè)。 五、急診醫(yī)療服務(wù)體系五、急診醫(yī)療服務(wù)體系 急診醫(yī)療體系（急診醫(yī)療體系（emergency medical service system，EMSS）由院前急救）由院前急救(jji)、醫(yī)院急診科急救、醫(yī)院急診科急救(jji)、重癥、重癥監(jiān)護(hù)病房急救監(jiān)護(hù)病房急救(jji)三部分組成。三部分組成。第9頁(yè)/共41頁(yè)第九頁(yè)，共42頁(yè)。 （一）院前急救 院前急救的任務(wù)： （1） 平時(shí)對(duì)呼救病人的院前急救；（2） 災(zāi)害(zihi)或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)對(duì)遇難者的院前急救；（3） 執(zhí)行救護(hù)值班的特殊任務(wù)；（4） 通

4、訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)；（5） 普及急救知識(shí)。第10頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，共42頁(yè)。第11頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，共42頁(yè)。第12頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，共42頁(yè)。第13頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，共42頁(yè)。 機(jī)構(gòu)設(shè)置與人員配備（1） 急診(jzhn)科室設(shè)置 分診臺(tái)； 搶救室； 急診(jzhn)各?？圃\室； 急診(jzhn)手術(shù)室； 急診(jzhn)病區(qū)(留觀室、急診(jzhn)病房)； ICU。 其他； 第14頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，共42頁(yè)。 急診病區(qū)是作為因病情觀察需要超過(guò)24小時(shí)，或須診療數(shù)日的急診病區(qū)。 急診病房對(duì)于(duy)急診科是非常必要的，它是急診室、搶救室搶救的繼續(xù)。 ICU是專門收治急危重

5、病人進(jìn)行高級(jí)搶救，集中治療和監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所。科室(ksh)設(shè)置第15頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，共42頁(yè)。第16頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，共42頁(yè)。 急診搶救室設(shè)備應(yīng)包括心電圖機(jī)、除顫示波器、心臟起博器、心臟按壓機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、吸引裝置、供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡(jiǎn)易(jiny)呼吸器、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)和各種無(wú)菌備用的基本手術(shù)器械等。第17頁(yè)/共41頁(yè)第十七頁(yè)，共42頁(yè)。 醫(yī)療、醫(yī)德(y d)、醫(yī)風(fēng)規(guī)范化； 科學(xué)管理制度化； 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。 操作程序化； 搶救設(shè)備完好化； 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)方法多樣化；第18頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，共42頁(yè)。 急危重病人，如急性心肌梗死，心跳、呼吸驟停

6、，急性活動(dòng)性大出血等病人，可能由于獲得提前數(shù)分鐘的有效搶救時(shí)間而拯救了生命，真正體現(xiàn)了“時(shí)間就是(jish)生命”，樹立“急診第一時(shí)間”概念。第19頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，共42頁(yè)。1、重癥監(jiān)護(hù)病房的收治對(duì)象：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷（2）呼吸衰竭及需要嚴(yán)密呼吸支持者（3）急性心力衰竭（包括(boku)心肌梗死）（4）急性腎衰竭（5）肝功能衰竭第20頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，共42頁(yè)。1 1重癥監(jiān)護(hù)病房的收治重癥監(jiān)護(hù)病房的收治(shu zh)(shu zh)對(duì)象：對(duì)象： （6 6） 心肺復(fù)蘇后（包括腦功能衰竭）心肺復(fù)蘇后（包括腦功能衰竭）（7 7） 休克休克（8 8） 膿毒癥及重度中毒病人膿毒癥及重度中毒病人

7、（9 9） 昏迷昏迷（1010）嚴(yán)重心律失常）嚴(yán)重心律失常第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。 (1) 急診(jzhn)ICU的設(shè)置 (2) ICU人員配備 (3) ICU的設(shè)備要求2、 重癥監(jiān)護(hù)(jinh)病房的設(shè)置與人員配備第22頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)臨床思維：臨床思維： 急診病人的特點(diǎn)：急診病人的特點(diǎn)：1.1.處于疾病處于疾病(jbng)(jbng)的早期階段的早期階段2.2.危重病人明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)危重病人明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)3.3.病人常以某癥狀或體征就診，不是某種病為主導(dǎo)病人常以某癥狀或體征就診，不是某種病為主導(dǎo)4.4.病情

8、輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳驟停病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳驟停5.5.病人和家屬對(duì)緩解癥狀和病情的期望值高病人和家屬對(duì)緩解癥狀和病情的期望值高第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)臨床思維臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重(wi zhng)期生命威脅處方傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)?？茖？萍痹\科急診科先瞄準(zhǔn)先瞄準(zhǔn)后開火后開火Aimingbeforefiring先開火先開火后瞄準(zhǔn)后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)臨床急診醫(yī)學(xué)臨床(ln chun)(ln chun)思維思維 問(wèn)題問(wèn)題1 1 病人

9、死亡病人死亡(swng)(swng)的可能性有多大的可能性有多大? ?a a高度可能性高度可能性- -即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b b中度可能性中度可能性- -即一般急癥，大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。即一般急癥，大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。C C底度可能性底度可能性- -即非急癥，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。即非急癥，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。急診急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)學(xué)臨床思維醫(yī)學(xué)臨床思維 問(wèn)題問(wèn)題2 2：是否立即需要：是否立即需要(xyo)(xyo)采采取穩(wěn)定病情或緩解癥

10、狀的干預(yù)措施？取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？a a這些措施是否對(duì)病人最有利這些措施是否對(duì)病人最有利( (利大利大于弊于弊) )b b這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)維持到何時(shí)c c如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)臨床思維臨床思維 問(wèn)題問(wèn)題3 3：最可能的病因是什么？：最可能的病因是什么？ “盡量用一個(gè)病解釋盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病(jbng)(jbng)譜特點(diǎn)區(qū)分為譜特點(diǎn)區(qū)分為3 3類類 a.a.創(chuàng)傷急癥創(chuàng)傷急癥 b.b.

11、內(nèi)科性急癥：呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、急性中毒、過(guò)敏內(nèi)科性急癥：呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、急性中毒、過(guò)敏性疾病性疾病(jbng)(jbng)和傳染性疾病和傳染性疾病(jbng)(jbng)所致的急癥。所致的急癥。 c.c.特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻喉科。特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻喉科。第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)臨床思維臨床思維問(wèn)題問(wèn)題4 4：除了這個(gè)病因，還有沒(méi)有別的可：除了這個(gè)病因，還有沒(méi)有別的可能？能？A.A.這是唯一這是唯一(wi y)(wi y)的病因嗎？的病因嗎？B.B.其他病因的可能性有多

12、大，如何排除？其他病因的可能性有多大，如何排除？C.C.請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？第28頁(yè)/共41頁(yè)第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)臨床思維臨床思維問(wèn)題問(wèn)題5 5：那些輔助檢查時(shí)必需：那些輔助檢查時(shí)必需(bx)(bx)的？的？a.a.這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別診斷是必這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別診斷是必要的嗎？要的嗎？b.b.如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？c.c.如果檢查結(jié)果是陰性，增么辦？如果檢查結(jié)果是陰性，增么辦？第29頁(yè)/共41頁(yè)第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)臨床急診醫(yī)學(xué)臨床(ln chun)(ln chun)思

13、維思維問(wèn)題問(wèn)題6 6：病人到急診科后，病情：病人到急診科后，病情(bngqng)(bngqng)發(fā)生了什么變化？發(fā)生了什么變化？a.a.病情病情(bngqng)(bngqng)穩(wěn)定還是不穩(wěn)穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？定？b.b.病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？c.c.是否需要增加其他干預(yù)措施？是否需要增加其他干預(yù)措施？第30頁(yè)/共41頁(yè)第三十頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)臨床思維臨床思維問(wèn)題問(wèn)題7 7：往哪里分流作進(jìn)一步診治：往哪里分流作進(jìn)一步診治(zhnzh)(zhnzh)？a.a.病人是否緊急手術(shù)或介入治療？病

14、人是否緊急手術(shù)或介入治療？b.b.住院治療是否對(duì)病人更有力？住院治療是否對(duì)病人更有力？c.c.病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)？病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)？第31頁(yè)/共41頁(yè)第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。急診醫(yī)學(xué)臨床急診醫(yī)學(xué)臨床(ln chun)(ln chun)思維思維問(wèn)題問(wèn)題8 8：病人和家屬：病人和家屬(jish)(jish)理解和同理解和同意我們意我們 的做法嗎？的做法嗎？我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬(jish)(jish)？他（們）同意我的做法嗎？他（們）同意我的做法嗎？他（們）在知情同意書上簽字了嗎？他（們）在知情同意書上簽字了嗎？第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)

15、，共42頁(yè)。識(shí)別病情危重病情判斷識(shí)別病情危重病情判斷(pndun)是急診科醫(yī)師必須具備的能力是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能達(dá)到只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能達(dá)到第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。即死的非即死的即死的非即死的下頜下頜(xih)(xih)樣呼吸，樣呼吸，BP 0BP 00 0，瞳，瞳孔不等大孔不等大致死的非致死的致死的非致死的大面積大面積AMIAMI胸膜炎胸膜炎器質(zhì)性的功能性的器質(zhì)性的功能性的第34頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，共42頁(yè)?；杳裕翰∏槲Ｖ鼗杳裕翰∏槲Ｖ匾庾R(shí)變化（輕微意識(shí)障礙意識(shí)變化（輕微意識(shí)障礙(zhng i)(zhng i)，躁動(dòng)不安，譫妄，精神癥狀）：病情危躁動(dòng)不安

16、，譫妄，精神癥狀）：病情危重重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物中毒垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物中毒出血傾向意識(shí)障礙出血傾向意識(shí)障礙(zhng i)(zhng i)：顱內(nèi)：顱內(nèi)出血，出血，TTPTTP，流腦，流腦 第35頁(yè)/共41頁(yè)第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。 腦血管病腦血管病老年人居多老年人居多應(yīng)排除應(yīng)排除DMDM昏迷，安眠藥過(guò)量，昏迷，安眠藥過(guò)量，COCO中毒，感染中毒，感染 非腦血管病非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年

17、人肺部感染易發(fā)生意識(shí)老年人肺部感染易發(fā)生意識(shí)(y sh)(y sh)障礙，但呈波動(dòng)性障礙，但呈波動(dòng)性年輕人，昏迷發(fā)熱，多為感染年輕人，昏迷發(fā)熱，多為感染安眠藥過(guò)量，可有四肢不自主運(yùn)動(dòng)，打哈欠安眠藥過(guò)量，可有四肢不自主運(yùn)動(dòng)，打哈欠第36頁(yè)/共41頁(yè)第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示最危急是氣道阻塞，鼾聲表示(biosh)阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉鳴音表示喉鳴音表示(biosh)阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大

18、首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動(dòng)首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動(dòng)最常見(jiàn)于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭最常見(jiàn)于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第37頁(yè)/共41頁(yè)第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。肺部感染呼吸困難病情肺部感染呼吸困難病情(bngqng)(bngqng)極危重，提示病變廣泛或極危重，提示病變廣泛或ARDSARDS？肺炎老年人肺炎老年人肺炎肺炎DMDM，易發(fā)生低氧血癥，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)饧贝?。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)獾?8頁(yè)/共41頁(yè)第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。尿毒癥呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等尿毒癥肺部改變等貧血呼吸困難，血紅蛋白常很低，貧血呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死常為左心衰竭，可致死休克早期休克早期腹痛呼吸困難應(yīng)考慮腹痛呼吸困難應(yīng)考慮(kol)壞壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染第39頁(yè)/共41頁(yè)第三十九頁(yè)，共4